縣級醫(yī)院成本核算現狀調查與分析

■ 吳穎慧李衛(wèi)平

縣級醫(yī)院成本核算現狀調查與分析

■ 吳穎慧①李衛(wèi)平②

【摘 要】目的：調查縣級醫(yī)院成本核算基礎條件，了解其開展科室成本核算的現狀，為規(guī)范縣級醫(yī)院成本核算工作進行有益探索。方法：通過典型抽樣選取東中西部3省20所縣級醫(yī)院，采用問卷調查和定性訪談進行調查。結果：多數醫(yī)院已開展不完全成本核算，具備一定基礎，但成本意識不夠強，數據缺乏可比性，核算人力不足，業(yè)務能力有待提高，信息系統(tǒng)缺乏整合，后勤服務管理較弱。結論：建議完善成本核算組織體系，搭建區(qū)域成本核算平臺，建立二級庫存管理制度，培訓專兼職成本核算員。

Author’s address：Beijing University Of Chinese Medicine, No.11 North Third Ring Road East Road, Chaoyang District,Beijing,100029,PRC

2012年1月1日起，新《醫(yī)院財務制度》和《醫(yī)院會計制度》在全國正式執(zhí)行，醫(yī)院成本核算進入全新時代。作為推進公立醫(yī)院改革突破口的縣級醫(yī)院，開展成本核算是縣級醫(yī)院綜合改革成功的重要基礎。當前縣級醫(yī)院成本核算工作是否規(guī)范，能否實現科室全成本核算，成本數據是否可比，這些都是需要研究的。本文對東中西部地區(qū)縣級醫(yī)院成本核算現狀進行調查分析，為規(guī)范和統(tǒng)一縣級醫(yī)院成本核算工作提供參考和借鑒。

1　資料來源與方法

1.1資料來源

在綜合考慮地域、經濟發(fā)展和醫(yī)院管理水平的基礎上，采用典型抽樣法，從17個公立醫(yī)院改革國家聯系試點城市中，選取浙江省A市、安徽省B市及青海省C市的10個縣（縣級市），每個縣選取1所綜合醫(yī)院及1所中醫(yī)醫(yī)院，共20所，分別作為東部、中部、西部地區(qū)代表。其中浙江、青海為3縣6所醫(yī)院，安徽4縣8所醫(yī)院。所有調查醫(yī)院均為縣級醫(yī)院綜合改革首批試點縣醫(yī)院。

表1　縣級醫(yī)院開展成本核算情況

1.2方法

采用問卷調查與現場定性訪談相結合的方法。2012年11月至12月向20所醫(yī)院發(fā)放問卷，收回有效問卷20份，問卷收回率100%。問卷內容包括成本核算開展情況、成本核算方法設計、成本核算基礎條件等3大方面。通過對各醫(yī)院（主管）院長、財務科、信息科、人事科、藥劑科、器械科、總務科等相關科室負責人的定性訪談，核實、補充問卷資料，了解醫(yī)院對成本核算的看法及做法、存在的困難及建議，共訪談140余人。

2　結果

2.1成本核算開展情況

被調查的20所縣級醫(yī)院中，二級醫(yī)院18所，三級醫(yī)院2所。60%的醫(yī)院已開展科室成本核算，絕大多數為綜合醫(yī)院，其中安徽開展的比例較高于青海和浙江（見表1），未開展的均為中醫(yī)醫(yī)院。醫(yī)院院長及主管領導對成本核算的認識，25%較好，60%中等，15%較差。目前核算目的普遍是為了績效考核，為科室獎金分配提供依據。雖然已開展的比例超過半數，但從實際調研發(fā)現各醫(yī)院實施的均為不完全成本核算，核算基礎與核算水平各有差異，要適應今后的現代醫(yī)院管理需求還須進一步加強成本核算工作。

2.2成本核算方法設計

合理確定成本核算單元、成本歸集與成本分攤方法，是做好成本核算工作的基礎及核心。調查發(fā)現，已按新制度要求劃分了4類成本核算單元的有15所，占調查醫(yī)院總數的75%，其中門診和住院能分開核算的占60%，門診和住院未分開核算的占40%。各調查醫(yī)院對成本歸集的方法和程度有一定差異，如大部分醫(yī)院未計算無形資產攤銷和提取醫(yī)療風險基金，門診和住院未分開、跨科室服務如“雙肩挑”的科室人員經費難以準確歸集，以科室為單位發(fā)放的津貼等無法采集到個人。成本分攤方面，各醫(yī)院雖采用了三級分攤方式，但3個省均對分攤方法無明確規(guī)定，各醫(yī)院使用的方法不盡相同，多數只是簡單地按人員比例、面積比例分攤，未做到分項分次分攤。這將會影響區(qū)域內成本核算數據的真實性、準確性和可比性，對醫(yī)院內部管理，政府經濟決策的意義有限。

2.3成本核算基礎條件

2.3.1成本核算人員隊伍。被調查醫(yī)院財務科共361人，其中會計室93人，占總數的25.76%。從學歷來看，青海以大專學歷為主，比例為56.47%；安徽和浙江學歷以中專及以下學歷為主，分別為57.5%、54.31%（見表2）。從職稱來看，有90人取得職稱，占財務人員總數的24.93%；其中安徽和浙江取得學歷的比例約為42%，明顯高于青海的13%（見表3）。另外，在財務科設置成本核算員崗位的有12所醫(yī)院，但兼職比例達58%。可見縣級醫(yī)院財務人員少，學歷和職稱不高，主要以中專及以下學歷、助理會計師為業(yè)務骨干，專業(yè)技術水平有限的現象比較普遍。

表2　縣級醫(yī)院財務人員學歷構成表

表3　縣級醫(yī)院財務人員職稱構成表

表4　縣級醫(yī)院信息管理系統(tǒng)狀況

2.3.2信息管理系統(tǒng)。建立醫(yī)院成本核算體系必須以良好的財務管理系統(tǒng)和健全的醫(yī)院信息系統(tǒng)為基礎，各系統(tǒng)之間實現數據整合與信息共享，才能全面采集到各種成本要素[1]。調查發(fā)現，醫(yī)院的信息系統(tǒng)可謂五花八門，即使同一縣域的相同系統(tǒng)也會有不同廠商或不同的軟件版本，各系統(tǒng)間幾乎未建立數據接口（見表4）。信息管理系統(tǒng)的不完善，將帶來成本核算工作效率低、數據質量不高等問題。

2.3.3后勤服務管理。后勤部門負責庫房管理、提供科室面積和內部服務量數據，對醫(yī)院控制具體成本有重要意義。根據調查，所有醫(yī)院均未建立二級庫存管理制度，藥品和物資消耗采用“已領代銷”模式來確認支出?？倓諑旆抗芾淼霓k公用品等內部消耗，一般由總務科按月統(tǒng)計，個別醫(yī)院按季度統(tǒng)計。關于科室房屋面積，35%醫(yī)院已測量，50%醫(yī)院部分測量，15%尚未測量。而多科室共用房屋的情況未做具體處理。對于水、電、氣用量統(tǒng)計，只有1所醫(yī)院在各科室單獨安裝了電表，2所醫(yī)院在供應室、食堂等大用戶科室單獨安裝水表，其余17所均未安裝獨立測量表。沒有單獨安裝的原因主要是醫(yī)院搬遷、房屋老舊、安裝困難等。對于內部服務量，如供應室、洗衣房、氧氣組、總務班組（包含電工、電梯、汽車、鍋爐房、維修等）的服務，70%醫(yī)院手工統(tǒng)計到核算單元，30%醫(yī)院未統(tǒng)計。以上問題將會給分攤系數的合理確定帶來困難，最終影響成本核算結果的準確程度。

3　討論與分析

3.1成本意識不強，觀念有偏差

雖然醫(yī)院具有一定積極性，但開展成本核算的目的局限于為科室分配獎金提供依據，核算結果并沒有對醫(yī)院精細化管理產生積極作用。個別醫(yī)院認為，將行政后勤成本分攤至臨床科室后，造成臨床成本增加，會挫傷醫(yī)務人員積極性。原因可能是目前縣級醫(yī)院正處于擴張規(guī)模、提高醫(yī)療服務能力、發(fā)展醫(yī)院業(yè)務的上升階段，醫(yī)院管理基礎薄弱，成本核算沒有得到足夠重視，全員成本意識不強，積極性不夠。

3.2成本核算數據缺乏可比性

可比性必須以一致性為前提，以客觀性為基礎。只有同一行業(yè)內的會計主體的核算口徑一致，才能使區(qū)域間醫(yī)院成本信息的相關比較有用，才能滿足成本管理和政府決策的需要。

3.2.1核算單元設置不規(guī)范。目前各醫(yī)院的科室均按自身管理需要設置，差異很大。結合新制度要求，參考衛(wèi)生部《醫(yī)療機構診療科目名錄》，發(fā)現成本核算單元劃分過程中存在以下問題：（1）歸類錯誤：如將手術科、麻醉科、血透室等醫(yī)技科室劃入臨床類，輸血科、藥劑科等醫(yī)技科室劃入醫(yī)輔類；（2）劃分過粗：如將藥劑科與器械科合并為藥械科；（3）劃分過細：如將急診護理與急診醫(yī)學科平行設置；（4）名稱不規(guī)范：如一病區(qū)、二病區(qū)指代不明確，國醫(yī)堂應對應到中醫(yī)科的下設科室；（5）特殊單元：如將分院、所管轄社區(qū)衛(wèi)生服務機構等獨立核算的法人單位列入醫(yī)院成本核算單元。核算單元是成本歸集與分攤的基礎，劃分不規(guī)范會對成本核算造成直接影響。

3.2.2成本歸集和分攤標準不同。從一定意義上來說，成本核算的難點就是成本歸集和成本分攤兩大過程。定性訪談提到，縣級醫(yī)院未進行無形資產攤銷，原因是醫(yī)院內的無形資產非常少，所購置的軟件已超出使用年限，不再攤銷。而由于省里未規(guī)定提取醫(yī)療風險基金的比例，醫(yī)院沒有歸集該類成本。在歸集和分攤方法上，即使同一項成本，各醫(yī)院的方法也不盡相同。如水電費，安裝了獨立測量表的醫(yī)院按照科室耗用量直接計入科室；沒有安裝測量表的，有的按科室人數計算計入水費，按科室面積計算計入電費，有的則將水電費歸集至總務科，作為管理費用，統(tǒng)一采用人員比例直接進行一級分攤。因此，核算口徑不一致導致了數據的不可比。

3.3成本核算人力不足，業(yè)務能力有待提高

長期以來，我國的醫(yī)院管理基本上是以醫(yī)、教、研為中心，圍繞這三方面建立了相應的財務、人事、后勤、臨床管理體系?？h級醫(yī)院更是缺乏高素質的管理人才。根據調查結果，只有8所醫(yī)院在財務科設立了專職成本核算崗位，而臨床、醫(yī)技、醫(yī)輔及其他行政后勤科室均未設立兼職核算員。有些縣級醫(yī)院規(guī)模小，財務科只有2～3人，既負責會計核算、成本核算、賬務管理，又負責人員工資、醫(yī)保報銷等。新制度實施后工作量大幅增加，工作負擔較重。醫(yī)院管理人員的電算化能力薄弱，年紀較大的人甚至連常用的EXCEL表格計算都不熟悉。雖然經過一些培訓，但多是半路出家，培訓的廣度和深度難以滿足成本核算要求，知識結構的相對單一性和非專業(yè)性限制了成本核算工作效用的發(fā)揮[2]，加上缺乏思路、有畏難情緒，開展成本核算的主動性和責任感有待提高。

3.4信息系統(tǒng)缺乏整合，工作效率較低

信息技術在現代化管理的發(fā)展中占有重要地位，有效的信息管理能促使醫(yī)院更好的經營。當前醫(yī)院的信息系統(tǒng)都是軟件公司根據醫(yī)院需要自行開發(fā)，操作平臺、數據結構、程序編寫風格都各有不同，系統(tǒng)間基本上是獨立作業(yè)，沒有接口，數據只能從一個系統(tǒng)導出后再手工導入到另一個系統(tǒng)。同樣的數據要分別進入兩個系統(tǒng)，難以保證數據完全一致，還會產生大量的重復勞動和數據二次加工。即使可以將部分數據批量導入，也同樣耗費時間和人力進行數據核對[3]，因此工作效率較低，制約著成本核算工作的開展。定性訪談提示，醫(yī)院雖能產出成本核算報表，但卻不明白系統(tǒng)后臺的計算原理，無法保證數據準確性。各醫(yī)院希望有一個統(tǒng)一、科學的成本核算系統(tǒng)，系統(tǒng)間相互聯網，數據共享，提高數據質量和工作效率，使成本信息能真正對醫(yī)院控制成本、政府調整醫(yī)療服務價格和增加補償提供參考。

3.5后勤服務管理水平較弱

經濟學理論認為，經濟效益來自管理效率、資本流動效率、組織結構運行效率的有效發(fā)揮，簡言之，管理必須卓有成效?？h級醫(yī)院后勤服務管理最突出的問題是藥品物資消耗管理不到位，雖通過HIS系統(tǒng)的相關模塊進行管理，但卻未能實現“實耗實銷”。醫(yī)院采用一級庫房管理模式，沒有建立二級庫存管理制度。一級庫房管理藥品和物資的入庫、出庫，其出庫數據只能反映科室的領用情況，而不能對具體消耗進行全程跟蹤，不能將消耗與每個患者相對應，導致管理出現真空地帶。二級庫存，即各科室在一級庫房領用藥品或物資后所形成的庫存，無人管理。除了門診藥品消耗能“實耗實銷”外，病房藥品消耗和物資消耗全部采用“以領代銷”模式，以科室領用作為科室消耗來確認成本。這不僅不利于控制庫存，也無法體現成本核算的收支配比原則。另外，后勤服務科室未實現電算化，內部服務量統(tǒng)計由人工獲得，也可能會影響數據采集的準確性。

4　建議

醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的必要因素有兩個，一是優(yōu)質的醫(yī)療服務，二是良好的經濟運行。前者以質量安全為關鍵，后者以成本管理為基礎?？h級醫(yī)院承擔著為廣大縣域居民提供基本醫(yī)療服務的職責，在當前緊迫的醫(yī)改形勢中，要想順應縣級醫(yī)院綜合改革發(fā)展趨勢，現在做的還遠遠不夠，還需按規(guī)范要求完善管理基礎，把各項具體細節(jié)做到位。

4.1提高成本意識，完善成本核算組織體系

成立院長負責制的成本核算領導小組，分管院長及財務科、醫(yī)務科、信息科、總務科、藥劑科、器械科等多部門參與，科學劃分到最小成本核算單元，制定配套的成本核算實施細則、考評辦法等規(guī)章制度，以財務科為核算辦公室，鼓勵全員參與，強調成本的重要性，增強成本意識。

4.2搭建區(qū)域成本核算平臺，統(tǒng)一核算口徑

以衛(wèi)生部《醫(yī)療機構診療科目名錄》為依據，建立縣（市）級統(tǒng)一的成本核算單元設置及編碼，醫(yī)院將各信息系統(tǒng)中的科室編碼對應到統(tǒng)一版本。信息系統(tǒng)間建立穩(wěn)定接口，實現成本數據從源頭上自動采集和生成，提高效率和數據準確性。將每項成本的歸集和分攤方法標準化，以縣（市）為單位開發(fā)成本核算軟件，在縣（市）級層面建立區(qū)域端核算平臺，各醫(yī)院安裝醫(yī)院端核算軟件。對于西部地區(qū)規(guī)模小、管理水平弱的中醫(yī)醫(yī)院，可考慮依托縣人民醫(yī)院共享核算平臺。這不僅能整體分析區(qū)域內的醫(yī)院經濟運行情況，有利于政府對醫(yī)院補償機制與監(jiān)管機制改革的決策，同時也有利于降低軟件開發(fā)及維護成本。

4.3建立二級庫存管理制度，提高管理水平

通過HIS系統(tǒng)中的藥品管理模塊和物資管理模塊，詳細登記入庫和領用記錄，并借助這兩個模塊輔助建立二級庫存管理制度。一是采用“實耗實銷”原則，當HIS系統(tǒng)確認醫(yī)療收費的同時由該系統(tǒng)實時扣除耗用科室領用的記錄，這種方式適用于與收費項目有一一對應關系并且能單獨收費的藥品和物資；二是品種管理方式，即醫(yī)療收費次數與藥品物資的品種分別匯總后相互抵消，適用于品種單一、多規(guī)格、拆零使用（如紗布）或不能單獨收費的藥品和物資。同時要定期盤點核查，對二級庫存的入庫、領用、消耗同步跟蹤[4]。對于醫(yī)院內部消耗的，如辦公用品等，可由總務科專人登記反饋。另外，有條件的醫(yī)院應給各核算單元安裝獨立的水電表，提高成本的準確性。

4.4設立專兼職成本核算崗位，加強指導培訓

在醫(yī)院管理人員不足的情況下，優(yōu)化人力資源配置，先建立會計核算及總務、藥劑、器械、供應等部門的內層核算網絡，在此基礎上，再建立向臨床、醫(yī)技、醫(yī)輔及其他科室延伸的表層核算網絡，明確各核算單元專(兼)職核算員及職責[5]，加強業(yè)務水平和電算化能力的培訓。定性訪談還發(fā)現，醫(yī)院各類軟件的開發(fā)與維護均由軟件公司承擔，每次軟件升級、另加模塊或提取數據均需向軟件公司付費，有的軟件公司維護員太少，甚至無法提供后續(xù)支持。建議在建立成本核算系統(tǒng)的過程中，以縣或市為單位，組織醫(yī)院培養(yǎng)一批系統(tǒng)管理維護專業(yè)人員，使醫(yī)院由被動變主動[6]。

參考文獻

[1] 甘爭光,徐偉鋒.醫(yī)院成本核算系統(tǒng)中的若干問題[J].衛(wèi)生經濟研究,2012,29(10):43-45.

[2] 梁昶,楊少春.醫(yī)院成本管理現狀[J].合作經濟與科技,2008,24(12):41-42.

[3] 李姣,樊俊芝.新制度下醫(yī)院會計核算與成本核算一體化實踐與探討[J].中國衛(wèi)生經濟,2013,32(4):84-85.

[4]錢靜毅,顧謨.淺談醫(yī)療耗材二級庫存管理[J].醫(yī)療裝備,2007,21(10):40-41.

[5] 王萍桂,張曉莉.醫(yī)院科室成本核算初探[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理,2002,19(12):11-12,17.

[6] 宿馳,趙大海.上海市級醫(yī)院成本核算現狀與問題研究[J].中國衛(wèi)生資源,2011,14(5):312-315.

[收稿日期2013-09-13](責任編輯 郝秀蘭)

通信作者

李衛(wèi)平：衛(wèi)生部衛(wèi)生發(fā)展研究中心醫(yī)院管理與改革研究室研究員。

E-mail：lwp@nhei.cn

國務院醫(yī)改辦召開全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)方式和服務模式改革試點工作座談會

據國家衛(wèi)生和計劃生育委員會網，2013年12月4日，國務院醫(yī)改辦在京召開全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)方式和服務模式改革試點工作座談會。來自北京市西城區(qū)、黑龍江省哈爾濱市、上海市長寧區(qū)、安徽省蕪湖市、山東省青島市、河南省焦作市、湖北省武漢市、四川省成都市、貴州省貴陽市、陜西省寶雞市10個試點地區(qū)醫(yī)改辦負責同志，試點地區(qū)所在省份的醫(yī)改辦負責同志，以及國務院相關部委同志和國內外專家等70多人參加了會議。

會上，10個試點地區(qū)就目前工作開展的情況、存在的問題、下一步計劃及對試點工作的建議進行了交流。到會專家和相關部委的同志針對試點工作進行了點評，并提出有針對性的意見和建議。會議對各地的試點工作給予肯定，要求各試點地區(qū)貫徹落實十八屆三中全會關于進一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，完善合理分級診療模式，建立社區(qū)醫(yī)生和居民的契約服務關系的精神，統(tǒng)一思想、提高認識、加強領導，著力實現全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)和服務理念、管理和政策上的創(chuàng)新和突破。

會議指出，全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)方式和服務模式改革試點應與健全醫(yī)療保障制度、鞏固完善基層醫(yī)療衛(wèi)生機構運行新機制和推進公立醫(yī)院改革等緊密結合，在引導全科醫(yī)生到基層以多種方式執(zhí)業(yè)、確立團隊的分工合作機制、合理設定服務包、按人頭簽約收取服務費、改革醫(yī)保支付方式、健全收入分配機制、建立分級診療模式等關鍵環(huán)節(jié)方面，大膽探索，先行先試。會議強調，各試點地區(qū)要加強責任機制和工作推進機制，各部門要明確分工、密切配合、合力推進試點工作。國務院醫(yī)改辦將會同相關部門開展定期督導和評估，及時總結試點經驗，并加強宣傳，為試點推進創(chuàng)造良好氛圍。

①北京中醫(yī)藥大學，100029 北京市朝陽區(qū)北三環(huán)東路11號

②衛(wèi)生部衛(wèi)生發(fā)展研究中心，100191 北京市海淀區(qū)學院路38號

【關鍵詞】縣級醫(yī)院 成本核算 現狀

Investigation and analysis on current situation of County - level hospital cost accounting

WU Yinghui, LI Weiping // Chinese Hospitals. -2014,18(1):16-19

【Key words】county - level hospital, cost accounting, current situation

【Abstract】Objectives: To learn the foundation and the status quo of hospital cost accounting in county level hospital to give some explore on regulating county level hospital cost accounting. Methods: 20 county-level hospitals in 3 provinces belonging to east, middle and west China respectively were selected to have a questionnaire and in-depth interview. Results: Most hospitals have carried out incomplete cost accounting and had some basis. But there are still some problems including insufficient understanding of cost accounting, incomparable cost data, short of professional accounting staffs, lack of information systems’ integration and inadequate logistics management. Conclusions: Improving cost accounting organization system, establishing regional accounting platform, designing sub-base management system and training full time and part time cost accounting human resources can improve hospital cost accounting.