右心房腫塊切除術(shù)后再發(fā)右心下腔靜脈內(nèi)平滑肌瘤一例的圍術(shù)期護(hù)理

翟海昕，鄧海波

(中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院 心外科，北京 100730)

右心房腫塊切除術(shù)后再發(fā)右心下腔靜脈內(nèi)平滑肌瘤一例的圍術(shù)期護(hù)理

翟海昕，鄧海波

(中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院 心外科，北京 100730)

靜脈內(nèi)平滑肌瘤病是一種臨床罕見的沿靜脈生長(zhǎng)的平滑肌瘤疾病。疾病多源于子宮平滑肌瘤，是一種雌激素依賴性腫瘤。疾病有著類似惡性腫瘤的獨(dú)特生長(zhǎng)方式，即肉眼可見沿血管腔擴(kuò)展，延伸累及右心房，具有潛在致命性，是一類病理組織學(xué)良性但生物行為學(xué)惡性的腫瘤。下腔靜脈瘤栓是腫瘤延伸轉(zhuǎn)移至下腔靜脈血管腔內(nèi)，三分之一的患者在診斷時(shí)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。這種瘤栓相當(dāng)獨(dú)特，大多沿著腔靜脈延伸而不累及靜脈壁[1]，最常見于腎細(xì)胞癌患者，發(fā)生率為4%～10%，部分病例瘤栓進(jìn)入右心房。其他可能存在下腔靜脈瘤栓的疾病有腎上腺腫瘤(腎上腺皮質(zhì)癌，嗜鉻細(xì)胞瘤)、肝腫瘤(肝細(xì)胞癌，肝母細(xì)胞瘤)、腹膜后肉瘤(橫紋肌肉瘤，平滑肌肉瘤，骨盆骨肉瘤)、淋巴瘤、婦產(chǎn)科腫瘤(卵巢癌)、腹膜后惡性轉(zhuǎn)移(肺癌)、成神經(jīng)細(xì)胞瘤等[2]。我院于2013年3月收治一例右心房腫塊切除術(shù)后再發(fā)右心下腔靜脈內(nèi)平滑肌瘤的患者，經(jīng)過(guò)手術(shù)治療及精心的圍術(shù)期護(hù)理，患者順利出院，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，女，43歲。2013年3月，患者因自覺勞力后心前區(qū)悶痛就診，無(wú)咳痰、發(fā)熱等。心臟彩超提示下腔靜脈近心段內(nèi)徑2 cm，可見杵狀中低回聲團(tuán)塊侵入右心房，大小約5.5 cm×2.6 cm，經(jīng)長(zhǎng)約2.5 cm的細(xì)長(zhǎng)蒂附著于下腔靜脈后壁，活動(dòng)不明顯；下腔靜脈右心房交界處可見4.5 cm×2.8 cm×3.3 cm管腔內(nèi)占位病變，增強(qiáng)后可強(qiáng)化。婦科B超示子宮多發(fā)肌瘤。該患者曾于1999年、2003年行子宮肌瘤剝除術(shù)。2009年9月4日因“反復(fù)胸悶、氣促、心悸2個(gè)月，加重5 d”入院，查心臟彩超提示右心房巨大占位病變，于當(dāng)日急診行右心房腫瘤摘除、卵圓孔修補(bǔ)、三尖瓣成形術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后病理示右心房間葉瘤。2010年8月23日復(fù)查心臟彩超，提示下腔靜脈內(nèi)占位19 mm×14 mm，患者無(wú)特殊不適，定期復(fù)查，占位逐漸變大。2011年行胸腔鏡左上肺癌根治術(shù)，病理為肺高分化腺癌。2013年行大網(wǎng)膜平滑肌瘤切除術(shù)。經(jīng)過(guò)充分的術(shù)前準(zhǔn)備，該患者于2013 年4月1日在全麻深低溫停循環(huán)下行右心房、下腔靜脈腫塊切除術(shù)。術(shù)后第1天脫機(jī)拔管，術(shù)后第14天拔除心包縱膈引流管，術(shù)后20 d康復(fù)出院，預(yù)后效果滿意。

2 圍術(shù)期護(hù)理

該患者為右心房腫塊切除術(shù)后4年，再發(fā)右心房、下腔靜脈內(nèi)腫塊3年，既往有2次子宮肌瘤剔除術(shù)、1次大網(wǎng)膜平滑肌瘤切除術(shù)及左上肺腺癌切除術(shù)?；谛g(shù)前患者病程長(zhǎng)、合并多種疾病以及多次手術(shù)經(jīng)歷，我們從以下幾方面做好圍術(shù)期護(hù)理。

2.1 循環(huán)系統(tǒng)護(hù)理 通常下腔靜脈取栓術(shù)，對(duì)于心臟結(jié)構(gòu)無(wú)需進(jìn)行太大的外科操作，對(duì)患者心功能影響較小，且血管活性藥物用量不大。但由于該患者曾行右心房腫瘤摘除、卵圓孔修補(bǔ)及三尖瓣成形術(shù)，屬于二次開胸手術(shù)，心包腔內(nèi)粘連等原因大大增加了手術(shù)難度；并且為了避免再次復(fù)發(fā)，手術(shù)醫(yī)師施行了停循環(huán)腔鏡輔助下蒂部切斷術(shù)。因此，護(hù)理上著重警惕嚴(yán)重心律失常和低心排綜合征的發(fā)生。護(hù)理措施包括：(1)及時(shí)給予心電監(jiān)測(cè)，行心電圖檢查；術(shù)后為了更好地監(jiān)測(cè)心功能，放置連續(xù)心排量檢測(cè)(pulse induced contour cardiac output，PICCO)[3]裝置。(2)根據(jù)醫(yī)囑迅速給予靜脈泵入胺碘酮注射液抗心律失常，同時(shí)避免快速補(bǔ)液加重心力衰竭；及時(shí)經(jīng)中心靜脈給予腎上腺素、去甲腎上腺素等正性肌力藥物以增強(qiáng)心肌收縮力。(3)由于該手術(shù)切除的是靜脈內(nèi)平滑肌瘤，術(shù)后血壓的控制對(duì)于控制術(shù)后出血非常重要。術(shù)后給予動(dòng)脈血壓和無(wú)創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)，維持血壓在100～130/60～70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)之間，避免血壓大幅度波動(dòng)，尤其是術(shù)后早期。(4)由于手術(shù)后慢性梗阻癥狀需通過(guò)側(cè)支循環(huán)回流改善，因此須嚴(yán)格保持液體出入量平衡，防止術(shù)后早期入量過(guò)多增加心臟前負(fù)荷。(5)密切觀察外周靜脈充盈度，通過(guò)四肢皮溫了解患者的末梢循環(huán)狀態(tài)。末梢毛細(xì)血管充盈時(shí)間長(zhǎng)、局部發(fā)紺、皮溫低于正常提示組織灌注不良。

2.2 呼吸系統(tǒng)護(hù)理 患者經(jīng)歷了深低溫停循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)，術(shù)后機(jī)械通氣過(guò)程中，應(yīng)根據(jù)動(dòng)脈血?dú)夥治黾皶r(shí)調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)。深低溫停循環(huán)手術(shù)打擊可造成全身炎性反應(yīng)綜合征，加之手術(shù)切口創(chuàng)傷，術(shù)后易使肺的順應(yīng)性下降、氣道壓升高[4]，此時(shí)要警惕胸腔積液的發(fā)生，并早期對(duì)癥處理。根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)檢查結(jié)果，盡量早期拔管，拔管后給予合理氧療。由于該患者術(shù)前有左上肺腺癌手術(shù)史，更需要預(yù)防肺部并發(fā)癥：(1)加強(qiáng)物理治療，每日應(yīng)用振動(dòng)排痰儀3次；(2)拔管后輔以叩背及空氣壓縮霧化泵吸入，做好呼吸道管理，預(yù)防肺不張，警惕肺栓塞的發(fā)生；(3)遵醫(yī)囑請(qǐng)放射科進(jìn)行床旁胸片檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)肺部異常情況和肺栓塞的生命體征變化[5]；(4)為減少ICU重癥交叉感染的發(fā)生，待患者拔除氣管插管且呼吸、循環(huán)功能穩(wěn)定后，盡快將患者轉(zhuǎn)回監(jiān)護(hù)病房繼續(xù)治療。

2.3 消化系統(tǒng)護(hù)理 (1)由于涉及到開胸開腹手術(shù)，術(shù)后鼓勵(lì)患者早期排氣、排便；定時(shí)聽診腸鳴音，監(jiān)測(cè)腸蠕動(dòng)恢復(fù)的進(jìn)程，以排除腸道功能異常，如腸梗阻、腸麻痹、腹腔積血積氣等[6]；認(rèn)真觀察腹腔引流液的顏色、性狀和量。(2)由于手術(shù)中需要翻轉(zhuǎn)肝臟，可能會(huì)損傷肝臟，增加出血風(fēng)險(xiǎn)。密切觀察患者意識(shí)、面色、生命體征及肢體末梢循環(huán)，并定時(shí)監(jiān)測(cè)血紅蛋白指標(biāo)，如血色素明顯下降，警惕發(fā)生腹腔出血。(3)術(shù)中停循環(huán)可導(dǎo)致消化道水腫淤血，且患者術(shù)前營(yíng)養(yǎng)水平欠佳，胃腸功能及消化吸收能力較差，均使患者術(shù)后呈現(xiàn)負(fù)氮平衡的狀態(tài)。因此，術(shù)后做好營(yíng)養(yǎng)支持非常重要。拔除氣管插管前給予全靜脈內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，以補(bǔ)充機(jī)體所需能量；拔管后早期仍不予恢復(fù)進(jìn)食，可經(jīng)胃管給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。該患者體質(zhì)量45 kg，遵醫(yī)囑給予瑞代(腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑，TPF-D)1000 ml經(jīng)胃管泵入，每4 h回抽一次胃液，避免胃潴留，保證腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液的吸收。以后根據(jù)病情進(jìn)食高蛋白、高熱量、易消化的半流質(zhì)飲食，再逐漸過(guò)渡為普通飲食。

2.4 中樞神經(jīng)系統(tǒng)護(hù)理 該手術(shù)是在深低溫停循環(huán)下進(jìn)行的，患者可出現(xiàn)不同程度的大腦缺血缺氧等中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如意識(shí)改變、肢體活動(dòng)障礙、蘇醒延遲、腦血栓/氣栓及腦出血等。圍術(shù)期密切觀察患者的意識(shí)狀況、雙側(cè)瞳孔大小、對(duì)光反射是否靈敏以及四肢活動(dòng)情況，術(shù)中和術(shù)后分別使用腦電雙頻指數(shù)監(jiān)測(cè)患者的腦血流及腦血氧飽和度情況。

2.5 評(píng)估異常體溫 體溫對(duì)心功能影響大，普通的低溫體外循環(huán)手術(shù)溫度保持在28～32℃，而深低溫停循環(huán)手術(shù)則會(huì)將患者體溫降至16～18℃。術(shù)后早期，患者體溫較低，給予保暖、充分復(fù)溫。但在復(fù)溫過(guò)程中，患者又出現(xiàn)了繼發(fā)高熱，隨即進(jìn)行合理降溫，患者體溫恢復(fù)正常。若72 h后持續(xù)發(fā)熱，則需警惕感染或吸收熱的可能。

2.6 心理護(hù)理及健康教育 該患者病程長(zhǎng)、既往史復(fù)雜，且術(shù)后需要在ICU監(jiān)護(hù)24 h以上，會(huì)加重患者的心理負(fù)擔(dān)。因此，術(shù)前應(yīng)做好解釋和溝通工作，除了說(shuō)明取栓手術(shù)的相關(guān)知識(shí)和術(shù)后配合要點(diǎn)及各種管路的作用外，還要介紹ICU環(huán)境以及術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防方法，以取得患者的信任和合作。術(shù)后及時(shí)安慰患者，穩(wěn)定患者情緒，將監(jiān)護(hù)儀、注射泵等亮度、音量調(diào)低，盡量減少干擾，營(yíng)造良好的休息環(huán)境；討論患者病情時(shí)使用保護(hù)性語(yǔ)言，給患者以安全感[7]。告知患者下腔靜脈平滑肌瘤是一種可治愈的良性病，雖然創(chuàng)傷大，但愈后較好，以減輕患者顧慮。

當(dāng)患者病情趨于穩(wěn)定后，加強(qiáng)健康宣教：(1)雖然患者做了腔鏡輔助下腫塊蒂部切斷術(shù)，但為了避免循環(huán)系統(tǒng)以外的其他器官?gòu)?fù)發(fā)，腫瘤切除術(shù)后應(yīng)擇期切除雙側(cè)附件并進(jìn)行雌激素治療。且告知患者因?yàn)樾g(shù)后仍有復(fù)發(fā)的可能，故要密切隨訪和復(fù)診。(2)該患者為育齡期女性，詳細(xì)做好諸如術(shù)后多久可以恢復(fù)性生活以及應(yīng)用雌激素治療的不良反應(yīng)、生育問題等的解釋工作。(3)患者出院后還需堅(jiān)持服用抗凝藥物，囑患者定期門診檢測(cè)抗凝血指標(biāo)[8]。

右心腫塊切除術(shù)；下腔靜脈內(nèi)平滑肌瘤；圍術(shù)期；護(hù)理

[1] 楊辰坦，胡盛壽，孫宗全.今日心臟血管外科學(xué)[M].武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社，2004：172-242.

[2]田海，蔣樹林，李大為.右心房及下腔靜脈內(nèi)平滑肌瘤一例[J].中國(guó)胸心血管外科臨床雜志，2007，21(1)：23-24.

[3]Lee S,Kim D K,Narm K S,et al.Pulmonary artery embolization of intravenous liomyomatosis extending into the right atrium[J].Korean J Thorac Cardiovasc Surg,2013,44(3):243-246.

[4]王德娟，李桂生.下腔靜脈瘤栓的診斷與治療進(jìn)展[J].中華小兒外科雜志，2006，11(2)：202.

[5]宋士秋，張健群.右心系統(tǒng)子宮靜脈平滑肌瘤病的診斷與外科治療[J].中華胸心血管外科雜志，2012，28(2)：76-78.

[6]郭加強(qiáng)，吳清玉.心臟外科護(hù)理學(xué)[M]北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：898.

[7]鮑理化，韓蔚，黃慶琳.手術(shù)患者的心理護(hù)理[J].鐵道醫(yī)學(xué)雜志，1994，22(3)：188.

[8]Kokawa K,Yamoto M,Yata C,et al.Postmenopausal intravenous leiomyomatosis with high levels of estradiol and estrogen receptor[J].Obstet Gynecol,2012,100(5):1124-1126.

(本文編輯：仇瑤琴)

2014-02-27

2014-07-01

翟海昕，本科，護(hù)師主要從事外科重癥護(hù)理工作

10.3969/j.issn.1008-9993.2014.20.017

R473.6

A

1008-9993(2014)20-0049-02