類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎寒熱錯(cuò)雜證病機(jī)分析

劉英 周翠英 莊秀萍

（山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東濟(jì)南 250011）

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎寒熱錯(cuò)雜證病機(jī)分析

劉英 周翠英 莊秀萍

（山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東濟(jì)南 250011）

“寒熱錯(cuò)雜”一詞原本是對(duì)《傷寒論》諸痞證的病機(jī)概括，主要是以方測(cè)證歸納而來。古代雖未將寒熱錯(cuò)雜證單獨(dú)作為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的一個(gè)證型，但對(duì)于寒熱錯(cuò)雜的現(xiàn)象早有認(rèn)識(shí)，并做了較詳細(xì)闡述，為后世治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎寒熱錯(cuò)雜證奠定了基礎(chǔ)。體質(zhì)因素是寒熱錯(cuò)雜證形成和轉(zhuǎn)化的基礎(chǔ)，風(fēng)、寒、濕、熱（暑）、燥、毒六種外因及內(nèi)外合邪是致病和寒熱錯(cuò)雜證形成的條件，臨床失治誤治是促發(fā)和加重本病寒熱錯(cuò)雜證的重要因素。謹(jǐn)守病機(jī)，寒熱并調(diào)是臨床治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎寒熱錯(cuò)雜證的關(guān)鍵所在。

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 寒熱錯(cuò)雜 中醫(yī)病機(jī)

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）是一種以慢性、對(duì)稱性、多關(guān)節(jié)非化膿性炎癥為主要臨床表現(xiàn)的全身性自身免疫病。晚期關(guān)節(jié)可出現(xiàn)不同程度的僵直和畸形。RA中醫(yī)歸屬為“痹證”“尪痹”范疇。風(fēng)、寒、濕、熱、痰、瘀、虛為本病基本病因，而其辨證的關(guān)鍵在于分清病性寒熱之所屬。臨證類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎往往有寒痹兼熱象或熱痹兼有寒象者，辨為寒熱錯(cuò)雜證，治療較純寒純熱證更為棘手?，F(xiàn)對(duì)寒熱錯(cuò)雜證的病因病機(jī)加以分析，以進(jìn)一步指導(dǎo)臨床治療。

1 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎“寒熱錯(cuò)雜”證的含義、表現(xiàn)及辨證標(biāo)準(zhǔn)

“寒熱錯(cuò)雜”一詞原本是對(duì)《傷寒論》諸痞證的病機(jī)概括，主要是以方測(cè)證歸納而來。張仲景在《傷寒論》中涉及寒熱互見、寒熱并治的內(nèi)容頗多，較為詳細(xì)地闡述了寒熱錯(cuò)雜理論。古人對(duì)于痹證的寒熱錯(cuò)雜現(xiàn)象亦有較多論述，《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證治》提出“諸肢節(jié)疼痛，身體尪羸，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐，桂枝芍藥知母湯主之”。如吳鞠通在《溫病條辨·中焦?jié)駵亍分嘘U述痹證認(rèn)為“因于寒者固多，痹之兼乎熱者亦復(fù)不少。誤用辛溫，其害立見”?？梢姡糯m未將寒熱錯(cuò)雜證單獨(dú)作為痹證的一個(gè)證型，但對(duì)于寒熱錯(cuò)雜的現(xiàn)象早有認(rèn)識(shí)，并做了較詳細(xì)闡述，為后世治療寒熱錯(cuò)雜證奠定了基礎(chǔ)。

寒熱錯(cuò)雜證，即寒證和熱證交錯(cuò)，同時(shí)出現(xiàn)的病癥。臨床上不論是寒證兼見熱象，或熱證兼見寒象，或寒熱并見皆可歸為寒熱錯(cuò)雜證。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎寒熱錯(cuò)雜證常見的大致有以下幾種表現(xiàn)：肢體關(guān)節(jié)作痛、腫脹，自覺局部灼熱，關(guān)節(jié)活動(dòng)不靈，可涉及一個(gè)或多個(gè)關(guān)節(jié)，又感畏風(fēng)惡寒，脈象緊數(shù)，舌苔黃白相間；關(guān)節(jié)紅腫熱痛，或伴見結(jié)節(jié)紅斑，但局部畏寒喜熱，且得寒痛不減，苔黃或白，脈弦或緊或數(shù)；關(guān)節(jié)冷痛，沉重，局部喜暖，但伴有身熱不揚(yáng)，口渴不喜飲；肢體關(guān)節(jié)疼痛較劇，逢寒更甚，局部畏寒喜暖、變形、伸屈不便，伴見午后潮熱，夜臥盜汗，舌質(zhì)紅、苔薄白；又如，寒邪所致之典型痛痹癥狀，但舌苔色黃；或臨床一派熱痹表現(xiàn)，但觀其舌苔色白而厚，皆屬寒熱錯(cuò)雜之象[1]。

RA寒熱錯(cuò)雜證辨證標(biāo)準(zhǔn)可參照《中國風(fēng)濕病學(xué)》[2]的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎“寒熱錯(cuò)雜證”標(biāo)準(zhǔn)：關(guān)節(jié)腫痛而熱，屈伸不利，晨僵，遇寒加重，得溫則舒，或有關(guān)節(jié)畸形，舌質(zhì)淡紅或偏紅，舌苔薄白或黃，脈弦數(shù)或緩。抑或1993年中華人民共和國衛(wèi)生部制定發(fā)布的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[3]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①肌肉關(guān)節(jié)疼痛，局部觸之發(fā)熱但自覺畏寒；②肌肉關(guān)節(jié)疼痛，觸之不熱但自覺發(fā)熱，全身熱象不顯；③舌苔白或黃或黃白相間；④脈弦數(shù)。具備①或②參照③或④辨證即可確立。

我院風(fēng)濕科2008年共觀察102例類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者，各種證型中濕熱阻絡(luò)證最常見，共61例（58.8%），其次為寒熱錯(cuò)雜證18例（17.6%），瘀血痹阻證10例（9.8%）。2009年共觀察類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎152例，各種證型中濕熱阻絡(luò)證仍最常見，共104例（68.4%），與RA活動(dòng)期的表現(xiàn)相符，其次為寒熱錯(cuò)雜證21例（13.8%），瘀血痹阻證15例（9.9%）?？梢姾疅徨e(cuò)雜證屬臨床常見的辨證分型之一。

2 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎寒熱錯(cuò)雜證的病因病機(jī)分析

2.1 體質(zhì)因素體質(zhì)是個(gè)體生命過程中，在先天遺傳和后天獲得的基礎(chǔ)上表現(xiàn)出的形態(tài)結(jié)構(gòu)、生理功能和心理狀態(tài)方面綜合的、相對(duì)穩(wěn)定的特質(zhì)[4]。體質(zhì)因素在疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸等各方面具有重要作用。①體質(zhì)決定疾病的發(fā)生，現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)認(rèn)為疾病的內(nèi)因在很大程度上歸于體質(zhì)，即體質(zhì)決定著疾病的發(fā)生與變化。②體質(zhì)決定對(duì)某些病因及病變的易感性，不同體質(zhì)對(duì)某種致病因素或某些疾病有著特殊易感性。③體質(zhì)決定疾病的癥候與發(fā)展過程。體質(zhì)“從化”不同，決定了中醫(yī)癥候的不同和發(fā)生并發(fā)癥的傾向性不同，具體治療方法和選方用藥也不同[5-7]。

同樣，在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎寒熱錯(cuò)雜證的形成中，患者的體質(zhì)因素也扮演著重要角色，不僅在很大程度上決定了其容易感受寒邪或熱邪，還決定了其在發(fā)病后病情易發(fā)生寒化還是熱化，是形成寒熱錯(cuò)雜證的內(nèi)在生理基礎(chǔ)?！端貑枴け哉摗吩疲骸捌浜?，陽氣少，陰氣多，與病相益，故寒也；其熱者，陽氣多，陰氣少，病氣勝，陽遭陰，故為痹熱”，即說明了素體陽氣不足，陰盛體質(zhì)，易感受寒邪、濕邪，風(fēng)寒濕邪入侵，從陰化寒，阻滯經(jīng)絡(luò)，凝滯關(guān)節(jié)，形成風(fēng)寒濕痹。而濕熱之體，易感受濕熱之邪，或風(fēng)寒濕邪入侵濕熱之體，陰不勝陽，邪可從陽化熱，阻于經(jīng)絡(luò)，痹阻氣血經(jīng)脈，滯留筋骨，發(fā)為熱痹。表明疾病因?yàn)轶w質(zhì)的差異而出現(xiàn)不同的寒熱屬性?！秱畯V要》曰：“凡人稟氣各有盛衰，宿病各有寒熱，因傷寒蒸起宿疾，更不在感異氣而變者，假令素有寒者，多變陽虛陰盛之疾，或變陰毒也；素有熱者，多變陽盛陰虛之疾或變陽毒也?！睙o論最初感邪如何，在其病程發(fā)展過程中，體質(zhì)往往決定了最終的寒熱狀態(tài)及其進(jìn)一步的演化趨勢(shì)?，F(xiàn)代研究通過各種統(tǒng)計(jì)分析方法及科學(xué)技術(shù)亦證實(shí)了這一理論。如李英帥[8]研究發(fā)現(xiàn)，以陽氣不足、虛寒表現(xiàn)為主要特征的陽虛體質(zhì)者，陰寒內(nèi)盛，衛(wèi)外不固，氣化無力，固攝不足，易患痹證、泄瀉、感冒、自汗、水腫、痰飲、咳喘、遺尿；以陰液虧少，虛熱表現(xiàn)為主要特征的陰虛體質(zhì)者，陰津匱乏，易生內(nèi)熱，易患便秘、咳嗽、血證、消渴、肺痿。

2.2 外邪因素邪氣入侵是致病的重要條件?！端貑枴け哉摗分杏涊d“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹，其風(fēng)氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹也”，歷代醫(yī)家多由此認(rèn)為風(fēng)、寒、濕三種邪氣是痹證發(fā)生的主要外在因素。至《諸病源候論》又有復(fù)合邪氣之風(fēng)濕痹論，之后逐漸出現(xiàn)熱邪為病之濕熱、暑濕論。漢代華佗在《中藏經(jīng)·論痹》說：“痹者，風(fēng)寒暑濕之氣中于人臟腑之為也”，首次提出暑邪也為致痹之因。延至現(xiàn)代，名老中醫(yī)路志正又提出燥邪為病[9]，也有醫(yī)家認(rèn)識(shí)到六淫過盛，化而成毒，邪毒侵蝕是RA的病因病機(jī)[10-11]。總之，RA的外因致病有風(fēng)、寒、濕、熱（暑）、燥、毒六種。

雖然某種類型的體質(zhì)對(duì)某種致病因子具有易感性，即中醫(yī)學(xué)所說的“同氣相求”，然而如果邪氣太盛，則各種體質(zhì)均可侵犯，如瘟疫之邪性烈易感，且感者必有熱證；嚴(yán)寒烈風(fēng)，避之不及，亦多有風(fēng)寒外束之證。這就使體質(zhì)易于感寒或寒化之人遭遇熱邪，或易熱之人冒觸風(fēng)寒時(shí)，必然產(chǎn)生寒熱錯(cuò)雜之證。

2.3 內(nèi)外合邪的影響內(nèi)外合邪是指內(nèi)生之邪與外感之邪合而為病的情況。內(nèi)生之邪主要包括內(nèi)寒、內(nèi)熱（火）、內(nèi)濕、內(nèi)燥、內(nèi)風(fēng)、痰飲、水濕、瘀血等。外邪不僅可單獨(dú)致病，相兼致病，也可與內(nèi)邪合而致病，內(nèi)邪與外邪兩者相互糾纏，相因?yàn)椴。共C(jī)復(fù)雜化，產(chǎn)生寒熱錯(cuò)雜之勢(shì)。《傷寒論》第38條：“太陽中風(fēng)，脈浮緊，發(fā)熱惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁者，大青龍湯主之”，即是指外感風(fēng)寒，約束肌表，衛(wèi)氣迎拒，寒重郁遏，轉(zhuǎn)而化熱煩躁，變?yōu)槔餆嶂?，?nèi)外混雜而成外寒里熱之勢(shì)，是為內(nèi)生熱邪與外感寒邪合而致病之理。此內(nèi)生之熱邪是由表寒不解，入里郁而化熱產(chǎn)生的。

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者，風(fēng)寒濕痹日久不愈，則“風(fēng)變?yōu)榛穑優(yōu)闊帷盵13]，即可內(nèi)生郁熱之邪，熱又可傷陰，由此形成外有風(fēng)寒濕、內(nèi)有郁熱或虛熱的寒熱錯(cuò)雜證，臨床表現(xiàn)為既有肢體關(guān)節(jié)疼痛，或游走不定，或痛有定處，或手足沉重、關(guān)節(jié)屈伸不利、得溫痛減的風(fēng)寒濕痹之象；又有風(fēng)寒濕邪郁而化熱或傷陰致關(guān)節(jié)腫大、舌苔薄黃等里熱之象。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎后期，久病成瘀，瘀阻經(jīng)絡(luò)，脈絡(luò)不通，瘀久化熱，復(fù)感風(fēng)寒之邪，則可形成內(nèi)有瘀血、郁熱或虛熱，外有風(fēng)寒濕的寒熱錯(cuò)雜之證；臨床表現(xiàn)為痛有定處，關(guān)節(jié)周圍皮下結(jié)節(jié)或出現(xiàn)瘀斑、低熱、關(guān)節(jié)紅腫的瘀熱表現(xiàn)，又有畏寒怕冷，遇寒加重的現(xiàn)象。平素嗜食辛辣，肥甘厚味者，可內(nèi)生濕熱之邪，濕熱與外感風(fēng)寒濕邪相合，可形成內(nèi)熱外寒之勢(shì)，臨床表現(xiàn)為胃脘灼痛、拒按、渴喜冷飲或胃脘嘈雜、消谷善饑、饑不欲食、痞脹不舒等胃熱熾盛證或胃陰不足，陰虛內(nèi)熱之證，以及肢體關(guān)節(jié)疼痛，或游走不定，或痛有定處，或手足沉重、關(guān)節(jié)屈伸不利、得溫痛減的風(fēng)寒濕痹之象。而平素嗜食寒涼，可致脾胃虛寒，脾胃氣機(jī)運(yùn)化不暢，寒濕內(nèi)停，當(dāng)復(fù)感風(fēng)濕熱邪之時(shí)，可形成內(nèi)寒外熱之勢(shì)，臨床表現(xiàn)為納呆食少、腹脹腹痛、身重便溏的中焦虛寒、中陽不足、寒濕困脾證，以及關(guān)節(jié)局部灼熱紅腫，得冷則舒的風(fēng)濕熱痹之象。

2.4 失治誤治治療RA時(shí)，如果對(duì)RA患者病機(jī)把握不準(zhǔn)，用藥不對(duì)癥或失去最佳治療時(shí)機(jī)，邪氣入里傳變等等，會(huì)使患者病機(jī)更加復(fù)雜化，而成體內(nèi)寒熱并存、寒熱錯(cuò)雜之證。祛風(fēng)散寒是治療痹證的常用方法，遣方多用辛溫苦燥之劑，但是辛溫苦燥之劑更易化燥傷陰，對(duì)陽常有余、陰常不足的痹證患者最易造成寒熱錯(cuò)雜之勢(shì)。西藥中，激素是治療RA的常用藥物，許多學(xué)者，如羅月中、賈紅蓮、蔡仿等根據(jù)中醫(yī)基本理論，觀察激素使用以后的癥候，認(rèn)為激素乃“純陽”之品，應(yīng)用后中醫(yī)癥候易往熱毒證、陰虛陽亢證及陰虛燥熱證轉(zhuǎn)變[14-16]。臨床中，我們也發(fā)現(xiàn)，如果RA患者長期、過量或不規(guī)則應(yīng)用激素，可使中醫(yī)證候向陰虛陽亢、陰虛燥熱方面轉(zhuǎn)化，從而出現(xiàn)寒熱錯(cuò)雜證。臨床表現(xiàn)為既有肢體關(guān)節(jié)疼痛、痛有定處、得溫則減的風(fēng)寒濕痹之象，又有溫?zé)崴幬锖膫幗蚨霈F(xiàn)口干、舌紅、小便澀、大便干的陰津耗傷化熱之象，由此形成外有風(fēng)寒濕、內(nèi)有陰傷化熱的寒熱錯(cuò)雜證。古代文獻(xiàn)中也有因失治誤治引起寒熱錯(cuò)雜證的記載，如《雜證會(huì)心錄》中有“又有服熱藥太過，胃中蘊(yùn)熱太深……醫(yī)家不知清熱降火，泥于風(fēng)寒濕三氣之說……愈服愈熱”[17]，《儒門事親》中有“醫(yī)家不分臟腑，不辨表里，便作寒濕腳氣，烏之附之，湯之炕之……”[18]，均指此種寒熱錯(cuò)雜證。

寒熱錯(cuò)雜證是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎常見的證型之一，體質(zhì)因素是寒熱錯(cuò)雜證形成和轉(zhuǎn)化的基礎(chǔ)，風(fēng)、寒、濕、熱（暑）、燥、毒六種外因及內(nèi)外合邪是致病和寒熱錯(cuò)雜證形成的條件，臨床的失治誤治是促發(fā)和加重寒熱錯(cuò)雜證的重要因素。謹(jǐn)守病機(jī)，寒熱并調(diào)是臨床治療寒熱錯(cuò)雜證的關(guān)鍵所在。

[1]路志正，焦樹德，主編.實(shí)用中醫(yī)風(fēng)濕病學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，1996：53

[2]婁玉鈐，主編.中國風(fēng)濕病學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：2103

[3]中華人民共和國衛(wèi)生部.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（第一輯）.1993：212

[4]王琦.中醫(yī)體質(zhì)學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，1995：2

[5]許越.中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說在中風(fēng)病一級(jí)預(yù)防中的理論研究.廣東：廣州中醫(yī)藥大學(xué)，2008

[6]李昇容.《傷寒論》與《東醫(yī)壽世保元》體質(zhì)學(xué)術(shù)思想的比較研究.北京：北京中醫(yī)藥大學(xué)，2003

[7]汪濤，姚實(shí)林.中醫(yī)證候規(guī)范化理論基礎(chǔ)初探.中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2002，8（1）：5

[8]李英帥.陽虛、陰虛體質(zhì)理論及代謝組學(xué)比較研究.北京：北京中醫(yī)藥大學(xué)，2009

[9]路志正.國醫(yī)大師醫(yī)論醫(yī)案集·路志正醫(yī)林集腋.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：62

[10]劉英，周海榮，周翠英．從毒探討活動(dòng)性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的發(fā)病機(jī)制．山東中醫(yī)雜志，2003，22（7）：390

[11]盧思儉.邪毒致病與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎.山東中醫(yī)雜志，2005，24（4）：200

[12]趙佶.圣濟(jì)總錄.北京：人民衛(wèi)生出版社，1982：509

[13]顧松園.顧松園醫(yī)鏡.鄭州：河南人民出版社，1961：179

[14]羅月中.成人腎病綜合征激素治療的中醫(yī)癥候證型分析.中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2002，3（4）：202

[15]賈紅蓮.成人原發(fā)性腎病綜合征激素治療后癥候演變規(guī)律研究.成都：成都中醫(yī)藥大學(xué)，2005

[16]蔡仿.慢性腎小球腎炎應(yīng)用激素前后的中醫(yī)證候變化及主要證候的若干特點(diǎn).南京：南京中醫(yī)藥大學(xué)，2009

[17]汪文綺.珍本醫(yī)書集成·雜證會(huì)心錄.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1985：77

[18]張子和.儒門事親.鄭州：河南人民出版社，1984：3

R259.932.2

A

1672-397X（2014）11-0003-03

劉英（1964-），女，醫(yī)學(xué)博士，碩士研究生導(dǎo)師，主任醫(yī)師，從事中西醫(yī)結(jié)合風(fēng)濕免疫疾病研究。lytt_1994@163.com

2014-07-09

編輯：傅如海

山東省中醫(yī)管理局基金項(xiàng)目——中醫(yī)病證結(jié)合治療活動(dòng)期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的臨床研究（2007-52）