中醫(yī)之脾與《古今醫(yī)統(tǒng)大全》脾病證治

劉曉蕓，張國(guó)霞，孟靜巖，孫曉霞，馬佐英

(天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300193)

《古今醫(yī)統(tǒng)大全》是一部集醫(yī)經(jīng)、方藥、本草、科普知識(shí)于一體的大型綜合性醫(yī)學(xué)全書(shū)，在匯集明代以前重要醫(yī)學(xué)典籍和醫(yī)學(xué)成就的基礎(chǔ)上多有闡發(fā)，對(duì)醫(yī)史文獻(xiàn)、理論研究、臨床應(yīng)用都具有較高參考價(jià)值。[1]李中梓在《醫(yī)宗必讀》中說(shuō)：“一有此身，必資谷氣。谷入于胃，灑陳于六腑而氣至，和調(diào)于五藏而血生，而人資之以為生者也。故曰后天之本在脾?！盵2]脾為后天之本、氣血生化之源，故對(duì)人體的重要性不言而喻。且疾病的發(fā)生、發(fā)展與體質(zhì)的強(qiáng)弱密不可分，體質(zhì)以精氣血津液為物質(zhì)基礎(chǔ)，精氣血津液均由脾胃化生。筆者通過(guò)研讀《古今醫(yī)統(tǒng)大全》，對(duì)中醫(yī)之脾有了更深的認(rèn)識(shí)；通過(guò)臨床跟診，對(duì)《古今醫(yī)統(tǒng)大全》脾病證治亦有所領(lǐng)悟。

1 形態(tài)結(jié)構(gòu)

《內(nèi)經(jīng)》中從未言及脾的具體形態(tài)結(jié)構(gòu)，但其后的《難經(jīng)》卻對(duì)脾的大小有了清晰的描述：“脾重二斤三兩，扁廣三寸，長(zhǎng)五寸，有散膏半斤，……”[3]李蓇的《醫(yī)學(xué)入門(mén)·臟腑》中提到脾的形象是馬蹄狀、鐮刀狀。繼之《醫(yī)宗金鑒·卷八十一》記載，脾“與胃同膜，而附其上之左俞，當(dāng)十一椎下”[4]。

2 生理特性

因脾為太陰濕土之臟，得陽(yáng)始運(yùn)，故其喜燥惡濕。又因太陰濕土主長(zhǎng)夏，故脾氣旺于長(zhǎng)夏，其生理功能與長(zhǎng)夏的陰陽(yáng)變化相通應(yīng)。臟腑之氣的運(yùn)動(dòng)體現(xiàn)在臟腑的功能活動(dòng)之中，五臟之氣各有升降，脾胃居中，脾升胃降，為人體之氣升降的樞紐，故脾氣上升才能脾氣健運(yùn)，發(fā)揮正常的功能活動(dòng)。

3 生理功能

3.1 脾主運(yùn)化 此功能主要體現(xiàn)在運(yùn)化水谷和運(yùn)化水液兩個(gè)方面。其中運(yùn)化水谷即是指對(duì)飲食物的消化、吸收和轉(zhuǎn)輸精微的過(guò)程。飲食入胃，須依賴(lài)脾的運(yùn)化，才能將水谷化為精微，并布散至全身，即《素問(wèn)·厥論》所說(shuō)的“脾主為胃行其津液者也”[5]。脾氣的運(yùn)動(dòng)體現(xiàn)在脾的功能活動(dòng)中，脾氣上升，可將吸收的水谷精微向上輸于心、肺、頭目，通過(guò)心、肺的作用化生氣血，以營(yíng)養(yǎng)全身，即脾主升清；又可因脾氣上升，具有升舉作用，能夠維持內(nèi)臟位置的相對(duì)穩(wěn)定。若脾運(yùn)化水谷功能減退，則機(jī)體不能正常消化吸收飲食物、布散精微，可見(jiàn)神疲乏力、頭目眩暈、腹脹、泄瀉等癥，亦可因脾氣下陷，出現(xiàn)久泄久痢或內(nèi)臟下垂等病癥。筆者在臨床上曾見(jiàn)一病例：衛(wèi)某，女，59歲，曾患胃下垂及陳舊性胃出血，就診時(shí)，胃脘脹痛、隱隱不適，納可，寐差，便溏、日行3～4次，舌紅稍黯苔薄，脈細(xì)。診為脾虛氣陷證，多予健脾益氣之藥而取效。運(yùn)化水液則是指脾對(duì)水液的消化、吸收和轉(zhuǎn)輸作用。《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱。水精四布，五經(jīng)并行，合于四時(shí)，五臟陰陽(yáng)，揆度以為常也?！盵5]脾將吸收的水谷精微中的水分轉(zhuǎn)輸至肺和腎，通過(guò)肺、腎的氣化作用，化為汗和尿排出體外。故脾的運(yùn)化水液功能正常，就能防止水液停滯?！爸T濕腫滿，皆屬于脾”[5]則表明，若脾失健運(yùn)、水液停滯，產(chǎn)生水、濕、痰、飲等病理產(chǎn)物，可致水腫，亦有可能出現(xiàn)大便異常。如患者瞿某，男，29歲，大便基本成形，日行3～4次，質(zhì)軟伴黏液，排便不爽，納差，舌紅苔薄白，脈濡。診為脾虛濕蘊(yùn)證，脾失健運(yùn)、水液不布，便時(shí)有黏液亦為濕濁內(nèi)生的體現(xiàn)，治以健脾祛濕而取效。

3.2 脾主統(tǒng)血 脾有統(tǒng)攝血液在脈中流行，防止其逸出脈外的功能?！峨y經(jīng)·四十二難》中的脾“主裹血”[3]從形態(tài)結(jié)構(gòu)特征方面描述了脾具有統(tǒng)血的功能，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為脾能貯存一定量的血液，當(dāng)機(jī)體急需時(shí)，可將其釋放，造成出血的原因之一為血中諸多凝血因子結(jié)構(gòu)、活性發(fā)生改變[6]。脾統(tǒng)血是氣的固攝作用的體現(xiàn)，如《景岳全書(shū)·血證》中云：“蓋脾統(tǒng)血，脾氣虛則不能收攝，脾化血，脾氣虛，則不能運(yùn)化”[7]

4 與體、竅、志、液的關(guān)系

《素問(wèn)集注·五藏生成篇》指出，脾“主運(yùn)化水谷之精，以生養(yǎng)肌肉，故合肉”[8]。脾在體合肉、主四肢,所以四肢、肌肉功能的正常與否與脾的運(yùn)化息息相關(guān)，如肌無(wú)力、周期性麻痹、肌營(yíng)養(yǎng)不良癥等，均屬中醫(yī)“痿證”的范圍，表現(xiàn)為肢體軟弱無(wú)力，甚至不能隨意運(yùn)動(dòng)，久則肌肉萎縮，多治以健脾益氣之法。脾在竅為口，口味的正常與否有賴(lài)于脾的運(yùn)化功能。若脾運(yùn)健旺，則口味正常；若脾失健運(yùn)，患者可有口味異常的感覺(jué)。脾其華在唇，脾氣的旺盛也影響到口唇的形態(tài)、色澤。涎是口中津液中較清稀的部分，具有保護(hù)、潤(rùn)澤口腔和助吞咽、消化的作用，脾在液為涎，脾精上行于口，化為涎，但不溢于口外。若脾胃不和，可致涎多而口角流涎的癥狀?！端貑?wèn)·舉痛論》云：“思則心有所存，神有所歸，正氣留而不行，故氣結(jié)矣?！盵5]指出思慮過(guò)度則氣機(jī)結(jié)滯。脾在志為思，過(guò)思傷脾，脾氣郁結(jié)，有礙脾運(yùn)，可見(jiàn)不思飲食、脘腹脹悶、頭暈?zāi)垦５劝Y。不僅如此，因“脾藏意”“脾在志為思”，故脾的功能失常與郁證的發(fā)生密切相關(guān)。抑郁癥屬于中醫(yī)“郁證”范疇，現(xiàn)代許多醫(yī)家提出，抑郁癥的病機(jī)在于脾失健運(yùn)，痰濕內(nèi)蘊(yùn)，阻遏氣機(jī)。脾虛則運(yùn)化失健，氣血化生不足，無(wú)以充盈五臟，神失所養(yǎng)，而見(jiàn)悶悶不樂(lè)、郁郁寡歡、倦怠乏力等一派神氣不足的表現(xiàn)。[9]

5 三陰之首的足太陰脾經(jīng)

足太陰脾經(jīng)為三陰之首，陰氣最多，多血而少氣，居于三陰經(jīng)之最表，為三陰之關(guān)。其脈起于足大指之端，上循膝入腹，上膈挾咽，連舌本，散舌下；又注心中，在于脾胃，絡(luò)于咽喉。[10]臨床實(shí)踐表明，針刺脾經(jīng)腧穴有益氣活血、化痰開(kāi)竅的作用。隱白為脾經(jīng)井穴，可益氣補(bǔ)血、健運(yùn)脾胃，使陽(yáng)氣通達(dá)四末。[11]故針刺治療疾病，常以他經(jīng)腧穴與脾經(jīng)腧穴配合使用。如痛經(jīng)的發(fā)生與外邪、情志等多方面影響沖任功能有關(guān)，因脾為后天之本、氣血生化之源，故主要取任脈及足太陰脾經(jīng)穴位，以培元益精、調(diào)和氣血，沖任通暢，痛經(jīng)自止。[12]亦有病例證實(shí)，針刺足太陰脾經(jīng)腧穴可有效治療腦卒中后遺癥，提高患者生活質(zhì)量。

6 脾病證治

明代醫(yī)家徐春甫借鑒諸書(shū)，總結(jié)百方治療脾胃疾病，如蒼術(shù)湯治脾胃感風(fēng)，飧泄，腸鳴腹?jié)M，四肢重滯等；術(shù)茯湯治脾虛盜汗；生地黃煎治脾熱唇焦；資壽解語(yǔ)湯治脾虛中風(fēng)出現(xiàn)的舌強(qiáng)不語(yǔ)、半身不遂；六和湯治傷寒冒暑伏熱，霍亂轉(zhuǎn)筋吐瀉，寒熱交作，脾氣不和，胸滿咳嗽、頭疼目脹；縮脾飲解伏熱，除煩渴，消暑，止吐利等。其中不乏諸多常用方和名方，如腹?jié)M時(shí)痛者，病屬太陰，桂枝加芍藥湯主之；自利不渴屬太陰，理中丸溫之；瀉黃散治脾經(jīng)熱，口臭，咽干；半夏白術(shù)天麻湯治脾胃虛弱，運(yùn)化失職，宿食積滯，痰厥頭眩，嘔吐等。隨證的加減變化也是相得益彰，如寒中太陰，誤用下法，病情加重，出現(xiàn)月真脹、嘔吐或下利，可用理中湯加枳實(shí)、陳皮；治脾肺俱虛，咳嗽不已，用理中湯加陳皮、半夏、細(xì)辛、茯苓等；若脾氣虛而四肢不舉，可用十全散加減四物。并總結(jié)常用藥，如脾熱者用甘草、白芍藥；脾寒者用干姜、砂仁、附子；脾氣虛者用人參、黃芪、白術(shù)、木香、藿香、砂仁；脾血虛者用當(dāng)歸、人參、白芍藥。諸多方藥，不可一一列舉。

以上均為筆者對(duì)中醫(yī)之脾和脾病證治的認(rèn)識(shí)，通過(guò)研讀《古今醫(yī)統(tǒng)大全》，筆者又認(rèn)識(shí)到，脾病的發(fā)生有一定的季節(jié)性，即“乘秋則肺先受邪，乘春則肝先受邪，乘夏則心先受邪，乘至陰則脾先受邪，乘冬則腎先受之。”[10]且進(jìn)一步得知脾的生理功能的重要性，即生命活動(dòng)的正常進(jìn)行必須依賴(lài)脾的運(yùn)化和統(tǒng)血功能。脾氣健運(yùn)，則氣血充足，臟腑安和；反之則脾失健運(yùn)，運(yùn)化失職，氣血不充，臟腑、經(jīng)絡(luò)及四肢百骸失養(yǎng)，可致多種疾患，即所謂“百病皆由脾胃衰而生也”。

脾病在治療上需遵循五位補(bǔ)瀉中“土位之主，其瀉以苦，其補(bǔ)以甘；太陰之客，以甘補(bǔ)之，以苦瀉之，以甘緩之”[10]的原則。筆者覺(jué)得治療脾病亦應(yīng)遵循吳鞠通“治中焦如衡，非平不安”的原則。因?yàn)槠⑴c胃同屬中焦，脾為陰臟，胃為陽(yáng)腑，納運(yùn)相得，升降相因，燥濕相濟(jì)，臟腑相合，二者既相互依賴(lài)又相互制約，相反相成。脾氣上升，可以吸收、消化并轉(zhuǎn)輸水谷精微，還能維持內(nèi)臟相對(duì)衡定的位置，以使諸臟腑各安其位。胃氣下降，則保證了水谷的受納、下行及糟粕的排出，以利于脾不斷運(yùn)化水谷。臨床上“平”的治療即是借助藥物的性味、歸經(jīng)糾正臟腑功能之偏倚，與此相對(duì)應(yīng)的治法就是辛開(kāi)苦降之法。辛溫藥屬陽(yáng)，升散陽(yáng)氣、開(kāi)發(fā)腠理；苦寒藥屬陰，清解通降、沉斂下行，共奏升降之功。辛開(kāi)苦降法通過(guò)順應(yīng)脾胃的生理特性，寒溫并用，補(bǔ)瀉同施，[13]即升脾氣、降胃氣，相輔相成，而至平衡。

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