膀胱全切除并移植腎輸尿管皮膚造口術二例的護理

劉越，劉暢

(北京大學第一醫(yī)院 泌尿外科，北京 100034)

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膀胱全切除并移植腎輸尿管皮膚造口術二例的護理

劉越，劉暢

(北京大學第一醫(yī)院 泌尿外科，北京 100034)

目的探討膀胱全切除并移植腎輸尿管皮膚造口術的護理。方法回顧性總結2例同種異體腎移植術后患者行膀胱全切除并移植腎輸尿管皮膚造口術的臨床資料及圍術期的護理體會。結果2例患者的造口均位于右側下腹，留置輸尿管支架管接引流袋，手術成功，未出現(xiàn)并發(fā)癥。出院后6個月，2例患者移植腎功能良好，輸尿管造口功能正常，日常生活均能自理。結論術前重點做好患者的心理護理及選擇合適的造口產品，術后做好引流管護理、抗感染護理、排斥反應的治療及護理、皮膚造口護理以及出院指導，可提高膀胱全切除并移植腎輸尿管皮膚造口術的手術效果，改善患者的生活質量。

膀胱全切除；腎移植；輸尿管皮膚造口；護理

[Nurs J Chin PLA,2014，31(4)：42-44]

由于多種原因，腎移植患者惡性腫瘤的發(fā)病率明顯高于一般人群，國內以泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤最為常見，發(fā)病率為0.56%～4.20%，其中又以膀胱腫瘤常見，約占30%[1]。腎移植術后患者不能耐受回腸或結腸代膀胱術，可行膀胱全切除并輸尿管皮膚造口術，其手術時間短、創(chuàng)傷小，有利于患者術后恢復[2]。目前，國內關于腎移植術及輸尿管皮膚造口術的護理報道屢見不鮮，然而對于膀胱全切除并移植腎輸尿管皮膚造口術的護理未見報道。我科自2000年開展腎移植手術以來，至今共行移植腎輸尿管皮膚造口術2例，效果滿意，現(xiàn)將護理體會報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組2例患者，均為女性?；颊?，63歲，2005年3月因尿毒癥行同種異體腎移植術，術后服用環(huán)孢素+嗎替麥考酚酯+醋酸潑尼松龍三聯(lián)免疫抑制劑。腎移植術后4年發(fā)現(xiàn)膀胱腫瘤，后復發(fā)3次，共行3次經尿道膀胱腫瘤電切手術，病理分型為膀胱移行細胞癌G3期，于2010年5月行移植腎輸尿管皮膚造口術?；颊?，50歲，2009年3月因慢性腎功能衰竭(尿毒癥)行同種異體腎移植術，術后應用他克莫司+嗎替麥考酚酯+醋酸潑尼松龍三聯(lián)免疫抑制療法，術后移植腎功能良好，長期維持免疫抑制治療。于2012年5月出現(xiàn)肉眼血尿，膀胱鏡檢發(fā)現(xiàn)膀胱腫瘤，經尿道行膀胱腫瘤電切術1次，術后病理分型為膀胱移行細胞癌G3期，于2012年6月行移植腎輸尿管皮膚造口術。2例患者的造口均位于右側下腹，留置輸尿管支架管接引流袋，手術成功，未出現(xiàn)并發(fā)癥。

1.2 結果 分別于出院后1、3、6個月時給予電話隨訪，了解患者免疫抑制劑的服用、腎功能變化和造口情況，評價其自我護理能力并給予及時指導，以提高患者的生活質量。本組2例患者在隨訪中發(fā)現(xiàn)，自我護理造口的愿望強烈，移植腎功能良好，輸尿管造口功能正常，日常生活均能自理。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 腎移植術后患者一直處于高度緊張狀態(tài)[3]，擔心移植腎失功能、排斥反應以及免疫力低下引起的感染問題。術前向患者及家屬宣教有關移植腎功能的判斷、抗排斥和預防感染的知識，讓患者了解移植腎功能情況，以及排斥反應和感染的主要表現(xiàn)，加強自我監(jiān)測，有效減少移植腎失功能、排斥反應、感染等的發(fā)生。此外，膀胱癌膀胱全切除并輸尿管皮膚造口術是一種永久性的尿流改道術，它改變了患者原來的排尿途徑和生活習慣，患者需要承受巨大的心理壓力[4]。為減輕患者術后的顧慮和心理壓力，術前即將手術的目的、重要性、安全性、術后可能取得的效果及對患者今后生活和工作的影響等，耐心、細致地向患者解釋清楚，讓患者主動參與疾病的評估和管理，積極配合各項治療護理工作。

2.1.2 完善術前檢查 術前完善各項檢查，注意評估患者的腎功能和免疫抑制劑的血藥濃度。

2.1.3 腸道準備 本組2例患者術前3 d起遵醫(yī)囑服用乳酸左旋氧氟沙星。飲食控制：術前2 d進流質飲食；術前1 d禁食不禁飲，給予腸內營養(yǎng)乳劑；術前晚10點以后禁食、禁水。術晨留置胃管，行甘油灌腸1次，不可服用瀉藥，以防腹瀉引起電解質紊亂。

2.1.4 選擇合適的造口產品 本組2例患者術后有腹部皮膚造口，術后需使用造口產品。術前訪視患者，使患者有心理準備，提早了解造口方面的知識。準備一本造口護理手冊以及相關造口產品，詳細講解造口產品及其佩戴方法、優(yōu)缺點、日常護理等。值得注意的是，腎移植患者因長期服用免疫抑制劑，自身免疫力低下，造口周圍皮膚較普通患者更易發(fā)生皮炎、感染等。因此，為患者選擇造口產品時需進行皮膚過敏試驗，即在患者的皮膚薄嫩處(如耳廓)貼一造口試敏標本，以明確患者對所選造口產品是否過敏。此外，為患者選擇佩帶的凸面底盤，因為輸尿管皮膚造口部位基本與腹壁皮膚相平[5]。

2.1.5 免疫抑制劑的使用 本組2例患者圍術期均根據(jù)血藥濃度、肝功能及移植腎功能情況服用免疫抑制劑，效果良好。

2.2 術后護理

2.2.1 一般護理 行全身麻醉術后常規(guī)護理，患者取平臥位6 h，給予鼻導管吸氧。嚴密觀察患者的生命體征，持續(xù)心電監(jiān)測24 h，記錄出入量。由于腎移植患者長期應用免疫抑制劑，加之氣管插管術后因傷口疼痛不敢咳嗽，分泌物易滯留于氣管及支氣管內，很容易引起肺部感染。因此，術后給予霧化吸入2次/d，同時協(xié)助患者翻身扣背，教會并鼓勵患者有效咳嗽排痰，保持呼吸道通暢。腎移植術后患者的呼吸道癥狀往往不明顯，因此定期行胸部X線攝片，以及時發(fā)現(xiàn)有無呼吸道感染。

2.2.2 引流管的護理

2.2.2.1 胃管的護理 膀胱全切除并輸尿管造口術為腹膜后手術，患者術后會發(fā)生腹脹，因此需留置胃管。留置胃管期間，觀察胃液引流量、顏色和性質，并記錄置管深度；胃管應在患者腸蠕動恢復、肛門排氣后拔除。本組2例患者均于術后1～2 d拔除胃管。

2.2.2.2 腎窩和盆腔引流管的護理 膀胱全切術后，患者需留置腎窩和盆腔引流管。盆腔內存在較大的空腔，局部可有積液，于盆底放置引流管，可及時引流積液，減少盆腔感染。術后注意保持引流管通暢，觀察引流液的顏色和性狀。本組2例患者的腎窩引流管于術后3 d拔除，盆腔引流管于術后7 d拔除，均無感染等并發(fā)癥發(fā)生。

2.2.2.3 移植腎輸尿管支架管的護理 為防止移植腎輸尿管皮膚造口狹窄，本組2例患者均放置移植腎輸尿管支架管，術后直接粘貼泌尿造口袋，輸尿管支架管外端置入造口袋內。打開泌尿造口袋或沖洗輸尿管支架管時，應注意妥善固定，防止滑脫；同時密切觀察輸尿管支架管尿液引流的量和顏色，保持管道通暢。本組2例患者均未發(fā)生輸尿管支架管堵塞，并于術后6個月拔除。

2.2.3 飲食指導 術后早期患者禁食，在遵醫(yī)囑維持腸外營養(yǎng)的基礎上，加強口腔護理，并注意觀察患者有無腹脹、腹痛。待患者胃腸功能恢復即肛門排氣后方可進食。進食應從糖水50 ml和米湯50 ml交替開始，每2 h更換；若患者無腹部不適，改為流質飲食，并從4～5分飽開始，少量多餐，循序漸進；若患者仍無腹部不適，改為全流質飲食，逐漸過渡到半流質飲食，最后到普食。此外，進食后囑患者多飲水，以預防尿酸結晶的發(fā)生。

2.2.4 抗感染護理 由于患者長期應用免疫抑制劑，機體抗感染能力差，抗感染治療頗為重要。本組2例患者均給予抗感染治療7 d，抗生素分別為乳酸環(huán)丙沙星氯化鈉注射液及美羅培南。免疫抑制劑和術前一致，遵醫(yī)囑服用。同時，遵醫(yī)囑給予注射用更昔洛韋250 mg 1次/12 h，以預防病毒感染。注意補充足夠的能量和營養(yǎng)，增強機體免疫力。定期評估患者的呼吸情況，囑其練習深呼吸，指導其進行有效咳嗽，同時給予霧化吸入，預防呼吸道感染。定期檢查尿常規(guī)，密切監(jiān)測體溫，保持輸尿管支架管通暢，按時清空集尿袋中的尿液，以及時發(fā)現(xiàn)和預防尿路感染?；颊咦稳瞬》?，每日進行紫外線消毒，并嚴格控制家屬探視。

2.2.5 排異反應的觀察及護理 圍術期禁食期間，本組2例患者均正常服用抗排異藥物。但考慮到手術創(chuàng)傷及麻醉等因素的影響，護士須密切觀察患者術后有無寒戰(zhàn)、高熱、血壓升高、尿量減少、腎脹痛、關節(jié)酸痛等急性排異反應的臨床表現(xiàn)[6]，以警惕排異反應的發(fā)生。此外，注意尿量的變化，遵醫(yī)囑復查血、尿常規(guī)和生化指標，以及肝腎功能。本組2例患者術后每日尿量均維持在2000 ml以上，血肌酐均在正常范圍內。

2.2.6 皮膚造口的護理 輸尿管皮膚造口患者由于尿流改道，心理無法接受，容易出現(xiàn)焦慮、恐懼、自卑等心理，這對于腎移植患者更是雪上加霜。因此，應經常關心和鼓勵患者，講解造口知識，耐心示范造口護理，告知患者移植腎功能良好，減少腎移植患者的心理負擔。同時，通過其他病友的介紹使患者能坦然接受造口，并積極參與到自我護理中。本組2例患者造口位置均位于右側下腹部，是醫(yī)生在手術中根據(jù)輸尿管的條件、移植腎位置以及皮膚平坦情況決定的，術后使用兩件式透明造口袋。指導患者盡量在清晨更換造口袋，換袋前禁食禁水2 h，更換好的造口袋一般可保留7～10 d。換底盤時，首先要仔細清潔造口周圍皮膚，以防止異物對皮膚的刺激，但注意不能使用消毒藥水。其次，注意造口袋底板口徑的剪裁要恰當——比輸尿管皮膚造口的直徑大1～2 mm[7]即可。對于造口周圍皮膚不平整的患者，在造口周圍適量涂抹防漏膏，使造口袋與皮膚貼合緊密，減少尿液滲漏。在撕去造口底盤背面的紙后，囑患者鼓肚子，用棉花棒或示指由上至下、由移植腎遠端至近端輕壓底盤膠片內周，避免用力過度。腎移植術后患者較其他患者有更多的醫(yī)學知識，易于宣教。因此，第1次換袋由護士示范，患者及家屬學習，指導患者更換造口袋時注意固定好輸尿管支架管，防止脫出；第2次家屬參與，護士指導；第3次患者參與，護士評估患者及家屬換袋技巧的掌握情況，一般均可實現(xiàn)自我護理造口。本組2例患者及家屬出院前均學會如何護理造口。

2.3 出院指導 囑患者出院后勞逸結合，保持良好心態(tài)及充足睡眠，可以進行適當?shù)捏w育活動，但應避免增加腹壓的活動，如提重物(6 kg以上)、舉重等，以免造成造口脫垂或疝氣。淋浴和游泳時，可以在造口周圍用防水膠片進行密封。洗澡宜選擇在更換造口袋前或取下造口袋后進行，以淋浴的方式清洗身體及造口周圍皮膚。注意觀察造口情況，出現(xiàn)問題及時處理。同時，心理護理也相當重要，對于減輕患者的思想顧慮、增強戰(zhàn)勝疾病的信心具有重要意義。鼓勵患者參加腎友會，讓患者在腎友會中相互鼓勵，建立自信和歸屬感，獲得更多的社會支持。此外，告知患者規(guī)律準確服用抗排斥藥物及定期監(jiān)測血藥濃度的重要性，提高治療的依從性；囑患者注意食物的酸堿性，多飲水，以預防尿酸結晶。由于患者長期應用免疫抑制劑，降低了機體對腫瘤突變細胞的監(jiān)視和清除能力，可促進癌細胞的生長和轉移。因此，患者出院后應定期復查，以便及時發(fā)現(xiàn)異常。

3 小結

膀胱惡性腫瘤是腎移植術后并發(fā)癥之一，其治療方法主要以外科手術為主[8]。本組2例患者腎移植術后不能耐受回腸或結腸代膀胱術，遂行膀胱全切除并輸尿管皮膚造口術，以利于術后康復。術前重點做好患者的心理護理及選擇合適的造口產品，術后做好引流管護理、抗感染護理、排斥反應的治療及護理、皮膚造口護理以及出院指導，可提高膀胱全切除并移植腎輸尿管皮膚造口術的手術效果，改善患者的生活質量。

[1] 彭明強，楊志豪，方自林.國內公開報道的腎移植后并發(fā)惡性腫瘤病例的總結分析[J].中華器官移植雜志，2005，26(5):269-271.

[2] 吳階平.泌尿外科學[M].濟南:山東科學技術出版社，2005:2057.

[3] 陳再珍.腎移植患者術后心理狀態(tài)調查及護理干預[J].全科護理，2009，7(1):128-129.

[4] 陳愛華.腹壁腸造口患者的心理問題和對策[J].中國臨床醫(yī)生，2005，33(8):43-44.

[5] 張劍鋒.泌尿造口術前定位及患者指導[J].中國實用護理雜志，2008，24(4):32-33.

[6] Meng H L,Yang D A，Li X T，et a1.Malignandes in renal transplant recipients：A report of 12 cases[J].Chin J Organ Transpl，2002，23(3):146-150.

[7] 陳亞萍，謝玲女，錢小蘭,等.膀胱全切輸尿管皮膚造口術患者的術后護理[J].護理學報，2010，3(17):45-46.

[8] 程宙，朱同玉，許明，等.腎移植后膀胱惡性腫瘤4例并文獻復習[J].中國組織工程研究與臨床康復，2010，14(53):10046-10048.

(本文編輯：仇瑤琴)

TheNursingCareofTwoPatientsAcceptedTotalCystectomyTransplantedKidneyUreterSkinOstomy

Liu Yue，Liu Chang(Department of Urology，Peking University First Hospital，Beijing 100034，China)

ObjectiveTo explore the nursing care after total cystectomy transplanted kidney ureter skin ostomy.MethodsRetrospectively summary of two patients’ clinical data and nursing care of perioperative period after cystectomy transplanted kidney ureter skin ostomy.ResultsTwo patients’ stoma are located on the right lower abdomen，with indwelling ureteral stent and drainage bag,and the operation was successful with no complications.6 months after discharge，2 patients have good renal function and ureteral stoma function,and they are able to take care of themselves.ConclusionDuring the preoperative period，we should focus on psychological care of patients and choosing the right stoma product，while during the postoperative period we should do well in the care of drainage tube，anti-infection treatment，and treatment of rejection，skin and discharge guidance.It can improve the effect of cystectomy skin transplanted kidney ureter ostomy surgery and improve the quality of life of patients.

total cystectomy;kidney transplant;ureter skin ostomy；nursing care

2013-04-18

2013-09-28

劉越，本科，護師，主要從事臨床護理工作

10.3969/j.issn.1008-9993.2014.04.013

R473.6

A

1008-9993(2014)04-0042-03