于俊生運(yùn)用益氣補(bǔ)腎清利方治療腎虛濕熱型慢性腎炎經(jīng)驗(yàn)

★ 姜超娜 指導(dǎo)：于俊生

(山東中醫(yī)藥大學(xué) 山東 濟(jì)南 250355)

于俊生教授是國家中醫(yī)藥管理局第五批名中醫(yī)師承指導(dǎo)老師，山東中醫(yī)藥大學(xué)博士生導(dǎo)師，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)腎病分會(huì)副主任委員，從事中西醫(yī)結(jié)合腎病臨床工作數(shù)十載，學(xué)驗(yàn)俱豐。本文就其運(yùn)用益氣補(bǔ)腎清利方治療慢性腎小球腎炎(簡稱慢性腎炎)的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病機(jī)

腎虛濕熱型慢性腎炎的病機(jī)為正虛邪實(shí)，虛實(shí)夾雜。正虛即以腎臟本身虛弱為主，可涉及脾、肺、肝等臟腑，邪實(shí)則以濕熱為主。導(dǎo)師認(rèn)為腎虛與濕熱兩者互為因果關(guān)系，即腎虛為因，濕熱為果，腎虛可引起濕熱。腎為先天之本，主水、主封藏，當(dāng)各種原因?qū)е履I用失司，主水、封藏等功能減退，使水濕蘊(yùn)結(jié)，日久化熱。再者即濕熱為因，腎虛為果，濕熱日久可導(dǎo)致腎臟虧虛亦引起腎虛濕熱。濕熱的成因不外乎外因和內(nèi)因兩方面，外因即外感風(fēng)寒、風(fēng)熱或濕熱之邪，郁遏肌表，阻遏肺氣，肺失宣降，水道不通，津停為濕，濕聚為水，水濕郁久化熱而成濕熱證，內(nèi)傷則由于飲食不節(jié)，饑飽失常，損傷脾氣，脾虛不能運(yùn)化水濕；或過食肥甘辛辣之品，釀生濕熱；過勞傷腎，腎元虧虛，氣不化津而為水，水濕內(nèi)聚，郁而化熱，形成濕熱。腎虛雖然有偏陰虛與偏陽虛之不同，但是在臨床中，有不少腎虛濕熱型慢性腎炎患者，由于病程遷延，久治失治，并不單純的表現(xiàn)為陰虛或是陽虛，二者常相兼出現(xiàn)。癥見腰膝酸軟，腰痛，疲乏無力，或伴畏寒，面部、足跗浮腫，小便黃赤灼熱，大便粘膩不暢，舌淡紅，苔黃膩，脈象沉滑數(shù)而無力?；谄渑R床表現(xiàn)，導(dǎo)師將這種類型統(tǒng)稱為腎虛濕熱型慢性腎炎。

2 治療

針對(duì)腎虛濕熱之病機(jī)，以益氣補(bǔ)腎清利法為其治則，方用自擬益氣補(bǔ)腎清利方。藥用黃芪、巴戟天、生地、山藥、山茱萸、黃柏、土茯苓、黑大豆、積雪草。導(dǎo)師認(rèn)為蛋白尿的產(chǎn)生與脾腎兩臟關(guān)系密切，欲消蛋白尿應(yīng)健脾益腎。方中黃芪入脾經(jīng)，補(bǔ)氣健脾，益氣固表，利尿消腫，在健補(bǔ)脾腎的同時(shí)，起到很好的降蛋白尿的作用，宜重用，常用30～60g，氣虛明顯，大量蛋白尿者，可加之90g。巴戟天補(bǔ)腎助陽，祛風(fēng)除濕?！侗静菪戮帯贩Q其“溫而不熱，健脾開胃，既益元陽，復(fù)填陰水?！鄙亍⑸剿?、山茱萸為六味地黃丸的三補(bǔ)用藥，能滋補(bǔ)肝腎。黑大豆補(bǔ)腎祛風(fēng)利水，亦有提高血漿白蛋白的作用。諸藥合用，起益氣補(bǔ)腎滋陰助陽之效，從本論治慢性腎炎。方中黃柏苦寒，歸腎、膀胱、大腸經(jīng)，能清熱燥濕，瀉火解毒，善治下焦?jié)駸帷Ｍ淋蜍哂星鍩岢凉?，利水通淋之效，善清膀胱濕熱。積雪草清熱解毒，利濕消腫。三者配伍應(yīng)用共奏清熱利濕之效。導(dǎo)師臨床體會(huì)，方中巴戟天與黃柏配伍，黃柏苦寒之性可平抑巴戟天之溫?zé)幔揖邎?jiān)陰之功效，正如《本草匯》所說：“巴戟天，為腎經(jīng)血分之藥，蓋補(bǔ)助元陽則胃氣滋長，諸虛自退，……但其性多熱，同黃柏、知母則強(qiáng)陰。”此配伍對(duì)腎虛濕熱尤為適合。此外，土茯苓、積雪草各30g相伍，對(duì)濕熱型蛋白尿療效確切。

3 病案

劉某，女，36歲，工人。2013年3月16日初診。雙下肢水腫4個(gè)月，加重1周。4個(gè)月前患者因雙下肢水腫，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，尿常規(guī)示：尿蛋白3+，潛血2+，診斷為“慢性腎小球腎炎”，用藥后病情好轉(zhuǎn)，但蛋白尿一直未轉(zhuǎn)陰。1周前患者因勞乏雙下肢浮腫加重，遂來我院就診。現(xiàn)患者疲乏無力，腰酸腰痛，時(shí)畏寒，小便黃赤色深，大便黏滯不暢，納眠可。舌淡紅，苔薄黃膩，脈滑數(shù)無力。輔助檢查：尿常規(guī)：蛋白3+，潛血3+；血常規(guī)(-)，腎功(-)，尿蛋白定量3.0g/24h，血漿白蛋白35g/L。西醫(yī)診斷：慢性腎小球腎炎。中醫(yī)診斷：腎風(fēng)(腎虛濕熱證)。治以益氣補(bǔ)腎清利方加減，藥用：黃芪30g，巴戟天15g，黃柏15g，生地15g，山藥15g，山茱萸15g，土茯苓30g，黑大豆30g，積雪草30g，川斷30g，漢防己15g，白術(shù)15g，石韋30g，芡實(shí)30g。7劑，水煎服，日一劑。

3月23日二診，服藥后，腰酸痛、下肢浮腫減輕，尿色轉(zhuǎn)淡，舌脈同前。尿常規(guī)示：蛋白1+，潛血1+。上方去漢防己、川斷，加黨參15g，蘇葉12g，蟬蛻15g，以補(bǔ)氣祛風(fēng)化濕。12劑，水煎服，日一劑。

4月24日三診，上方服30劑，患者感輕度腰酸，雙下肢輕微浮腫，大便暢利，舌質(zhì)淡紅，苔薄膩，脈沉滑。尿常規(guī)示：蛋白、潛血均為陰性。尿蛋白定量0.16g/24h，血漿白蛋白45g/L。病情基本恢復(fù)，繼以上方加減調(diào)服1月，癥狀消失，多次尿常規(guī)檢查正常。隨訪至今未見復(fù)發(fā)。