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    補(bǔ)中益氣湯藥物組成與劑量的歷史沿革

    2014-04-15 09:52:23孔慶晅1王莉1張興云1賀娜1胡躍標(biāo)1岑丹丹1華華2
    江蘇中醫(yī)藥 2014年2期
    關(guān)鍵詞:升麻益氣湯陳皮

    孔慶晅1 王莉1 張興云1 賀娜1 胡躍標(biāo)1 岑丹丹1 華華2

    (1.寧波市鎮(zhèn)海區(qū)駱駝醫(yī)院,浙江寧波 315202;2.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院,北京 100053)

    補(bǔ)中益氣湯藥物組成與劑量的歷史沿革

    孔慶晅1 王莉1 張興云1 賀娜1 胡躍標(biāo)1 岑丹丹1 華華2

    (1.寧波市鎮(zhèn)海區(qū)駱駝醫(yī)院,浙江寧波 315202;2.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院,北京 100053)

    補(bǔ)中益氣湯是金代著名醫(yī)學(xué)家李東垣的名方,歷代沿用過程中,補(bǔ)中益氣湯各味藥物劑量及主治癥狀都有了明顯的改變。隨著應(yīng)用范圍的擴(kuò)大,各種藥物的使用劑量均有增加的趨勢(shì)。臨床使用補(bǔ)中益氣湯應(yīng)根據(jù)治療主癥靈活調(diào)整藥物配伍及配方劑量,不宜固守配方比例或一味增大劑量。

    補(bǔ)中益氣湯 藥物組成 劑量 沿革

    補(bǔ)中益氣湯出自金·李東垣著作《脾胃論》,為其提出的陰火學(xué)說治療而設(shè),是其代表方劑之一,得到后世醫(yī)家的廣泛沿用。通過對(duì)從《脾胃論》到清末多部醫(yī)學(xué)著作的研究,筆者發(fā)現(xiàn),后世對(duì)此方的運(yùn)用中,在藥味基本不變的情況下,藥物劑量各有改變,其主治病證也有了明顯變化,體現(xiàn)了后世各醫(yī)家對(duì)此方的發(fā)揮,現(xiàn)予以總結(jié)如下。

    1 《脾胃論》原方

    李東垣《脾胃論·飲食勞倦所傷始為熱中論》[1]中原方配伍為:炙黃芪(病甚勞役,熱甚者,一錢)、炙甘草各五分(1.5g),人參(去蘆,三分,有嗽去之)(0.9g),當(dāng)歸身(二分,酒焙干,或日干)(0.6g),橘皮(不去白,二分或三分)(0.6g),升麻(二分或三分)(0.6g),柴胡(二分或三分)(0.6g),白術(shù)(三分)(0.9g)。據(jù)學(xué)者考證,宋金時(shí)期一市錢=3.125g,一市分=0.3125g[2],以下計(jì)算均同。

    本方專為“甘溫除熱之法”而設(shè),其主癥為:“氣高而喘,身熱而煩,其脈洪大而頭痛,或渴不止,其皮膚不任風(fēng)寒而生寒熱,蓋陰火上沖則氣高,喘而煩熱,為頭痛,為渴,而脈洪?!辈⒎治銎洳C(jī)為:“脾胃之氣下流,使谷氣不得升浮,是春生之令不行,則無陽以護(hù)其榮衛(wèi),則不任風(fēng)寒,乃生寒熱,此皆脾胃之氣不足所致也。”筆者認(rèn)為,這里雖說“脾胃之氣不足”,但主癥中并沒有與氣虛相關(guān)的表現(xiàn),其表現(xiàn)以“熱”為主,正如張仲景的小柴胡湯,小柴胡湯證的表現(xiàn)并無虛象,但方中有人參、大棗、甘草以補(bǔ)虛,后世醫(yī)家總結(jié)為非虛不為少陽病,非虛不用小柴胡湯??梢娭嗅t(yī)治病常常針對(duì)的是病機(jī)而非病癥這一特點(diǎn)是歷代相承的。補(bǔ)中益氣湯其方解“黃芪、人參、甘草三味,除濕熱、煩熱之圣藥也;當(dāng)歸以和血脈;橘皮以導(dǎo)氣,又能益元?dú)?,得諸甘藥乃可,若獨(dú)用瀉脾胃;升麻引胃氣上騰而復(fù)其本位,便是行春升之令;柴胡引清氣行少陽之氣上升;白術(shù)除胃中熱,利腰脊間血?!闭f明李東垣在此用方主要針對(duì)的是陰火傷元?dú)猓瑲馓摪l(fā)熱的病機(jī)。另外其組方用藥輕盈,全方用藥量不足8g,用藥取其輕以上行,升騰陽氣,以效春升,正可謂“輕可去實(shí)”;另脾胃之氣本已虛弱,不耐重藥,用藥輕靈,可避免藥量過大重傷脾胃。充分體現(xiàn)了古代醫(yī)家用藥靈活變通的特點(diǎn)。

    2 歷代古籍沿革

    自東垣創(chuàng)立補(bǔ)中益氣湯,后世醫(yī)家多有研究應(yīng)用,以薛立齋、龔?fù)①t、武之望、陳士鐸為代表的醫(yī)家臨床應(yīng)用極其廣泛,多有開發(fā)前人所未有之用法,靈活變化藥味配伍及劑量;萬密齋、王肯堂、吳崑、張景岳、俞嘉言、李中梓、汪昂、張璐、馮兆張、尤在涇、沈金鰲、周學(xué)海等醫(yī)案中亦有本方應(yīng)用,因篇幅關(guān)系,此處不予詳述。本文摘錄部分較為典型的應(yīng)用闡述如下:

    2.1 元·羅謙甫《衛(wèi)生寶鑒》《衛(wèi)生寶鑒·始為熱中病似外感陽證》[3]補(bǔ)中益氣湯:黃芪(半錢,病甚者一錢),人參、橘皮、當(dāng)歸身、白術(shù)(各三分),炙甘草(五分),升麻、柴胡(各兩分)。溫服,早飯后,臨病斟酌輕重加減。

    其主癥為:“頭痛大作,四肢疰悶,氣高而喘,身熱而煩,上氣,鼻息不調(diào),四肢困倦不收,無氣以動(dòng),無氣以言。或煩躁悶亂,心煩不安。或渴不止,病久者,邪氣在血脈中有濕,故不渴。如病渴是心火炎上克肺金,故渴?;虮硖摬蝗物L(fēng)寒,目不微開,惡食,口不知味?!?/p>

    羅謙甫為李東垣的弟子,但配方劑量略有小別,就是橘皮、當(dāng)歸的配比劑量稍增。并認(rèn)為虛勞發(fā)熱,或渴不止,或不渴,都可應(yīng)用。

    2.2 元·朱丹溪《丹溪心法》補(bǔ)中益氣湯:黃芪(勞役病甚,可用一錢半,嗽者減去一錢),人參(一錢,有嗽去之),炙甘草(一錢),當(dāng)歸身(酒洗,焙干,半錢),柴胡(半錢),陳皮(半錢),白術(shù)(半錢),升麻(三分)。如渴加用葛根(半錢),不渴不用。其主癥為:“氣高而喘,身熱而煩,及短氣上逆,鼻息不調(diào),怠惰嗜臥,四肢困倦不收,無氣以動(dòng),亦無氣以言,皆為熱傷元?dú)狻盵4]

    論述其內(nèi)傷病機(jī)及治療方法:“以甘溫之劑以補(bǔ)元?dú)?,即是瀉火之藥。必經(jīng)言:勞者溫之,損者溫之。惟以補(bǔ)中益氣湯溫藥,以補(bǔ)元?dú)舛鵀a火邪?!秲?nèi)經(jīng)》云:“甘溫能除大熱,正謂此也。”全方不但在重量方面增加了一倍以上,更明顯突出了黃芪的用量,結(jié)合同樣增加了用量的人參、甘草,針對(duì)癥狀中的氣虛表現(xiàn),強(qiáng)調(diào)了補(bǔ)氣的作用。

    2.3 明·劉純《玉機(jī)微要》補(bǔ)中益氣湯:黃芪一錢半,人參、炙甘草各一錢,白術(shù)、當(dāng)歸身、柴胡、升麻、陳皮各半錢。主治“形神勞役,或飲食失節(jié),勞倦虛損,身熱而煩,脈洪大而虛,頭痛,或惡寒而渴,自汗無力,氣高而喘”。[5]

    此方在東垣原方基礎(chǔ)上劑量全部增加。劉純認(rèn)為脾胃為勞倦所傷,心火亢盛而乘土位。其次是肺氣受邪,需用黃芪最多,人參、甘草次之。黃芪益皮毛而閉腠理,能止自汗。上喘,氣短,元?dú)馐軗p,用人參補(bǔ)氣。心火乘脾,炙甘草之甘溫可瀉火熱,補(bǔ)脾胃中元?dú)狻0仔g(shù)苦甘溫,除胃中熱,利腰臍間血。升麻、柴胡引胃中清氣上行,引黃芪、甘草之氣味上升,能補(bǔ)衛(wèi)氣之散解,而實(shí)其表。陳皮能理胸中氣亂,助陽氣上升,散滯氣。其中黃芪、人參、甘草,皆為甘溫之劑,雖表里皆熱,躁發(fā)于內(nèi),捫之肌熱于外,能和之,則汗出而解。用藥原理有三:一者,甘溫能除大熱;二者,熱極生風(fēng),乃左遷入地,補(bǔ)母以虛其子,使天道右遷順行,諸病得天令而愈;三者,大熱在上,其大寒必伏于內(nèi),溫能退寒,以助地氣。地氣,在人即脾胃之氣。此治法與“熱因寒用,寒因熱用”法理同而證不同,多耐后學(xué)者玩味。

    2.4 明·汪石山《醫(yī)學(xué)原理》補(bǔ)中益氣湯:黃芪三錢,人參二錢,白術(shù)二錢,陳皮七分,炙草五分,升麻四分,黃柏五分,當(dāng)歸一錢,柴胡四分。方旨在益元?dú)庖宰o(hù)皮毛,補(bǔ)中升胃氣以除熱蒸。主治內(nèi)傷中氣,脾濕不流,以致陰火上乘而發(fā)蒸蒸之熱;表上無陽,不能衛(wèi)護(hù)皮毛,以致惡寒自汗。[6]

    本方中藥物用量較重,并增加黃柏。方中黃芪益元?dú)猓瑢?shí)腠理止汗而衛(wèi)寒;人參、白術(shù)、陳皮、甘草用以補(bǔ)中;佐升麻、柴胡升胃氣,助黃柏泄陽火而退蒸熱;當(dāng)歸理氣血,使其各歸其所??v觀配伍,當(dāng)以補(bǔ)中氣為重。

    2.5 明·薛己《外科發(fā)揮》補(bǔ)中益氣湯:黃芪(炙)一錢五分,甘草、人參、當(dāng)歸(酒拌)、白術(shù)(炒)各一錢,升麻、柴胡、陳皮各三分,姜三片,棗二枚。用于治療潰瘍發(fā)熱、懸癰等多種外科疾病。[7]93

    由薛氏始,不同病證運(yùn)用本方使用不同配伍劑量,為后世醫(yī)家大為效仿。如在薛氏《女科撮要》中補(bǔ)中益氣湯為:炙黃芪一錢五分,炙甘草、人參、當(dāng)歸(酒拌)、白術(shù)炒各一錢,升麻、柴胡各三分,陳皮一錢,姜棗水煎[7]71。主治:“元?dú)獠蛔?,四肢倦怠,口干發(fā)熱,飲食無味,或飲食失節(jié),勞倦身熱,脈洪大而無力,或頭痛發(fā)熱,或惡寒自汗,或氣高而喘,身熱而煩?!痹谂浞街性黾恿松?、紅棗為引,以促進(jìn)甘溫健脾補(bǔ)氣的目的。并將其應(yīng)用于內(nèi)、外、婦、兒各科,如脾虛泄瀉、潰瘍發(fā)熱、脫肛、氣虛便血和婦女經(jīng)、帶、胎、產(chǎn),小兒停食、夜啼、行遲、自汗盜汗、痘瘡等疾病,還有與六君子、八珍湯、逍遙散等合方使用的記錄,更拓寬了本方的使用范圍。

    2.6 明·龔?fù)①t《萬病回春》補(bǔ)中益氣湯:嫩黃芪蜜一錢五分,楝參去蘆一錢,白術(shù)去蘆油、陳皮、甘草、當(dāng)歸酒洗各一錢,柴胡、升麻各五分。少加黃柏酒炒,紅花三分,生姜三片,大棗一枚。[8]267注:方中首見“楝參”一名,應(yīng)為人參的一種,或以品質(zhì)命名,未詳考。

    龔氏應(yīng)用補(bǔ)中益氣湯可謂極廣,在《龔?fù)①t醫(yī)學(xué)全書》中記載有涉及本方的達(dá)80余種病證。應(yīng)用也更為靈活,全書記錄有不同劑量配伍達(dá)十方,不但配方劑量不同,在組方藥品上也有變化,如上方就加入黃柏以救腎水,瀉陰中伏火;紅花可入心養(yǎng)血。而在《萬病回春·卷七·痘瘡》中,本方去陳皮加用干葛,用于治療痘瘡結(jié)痂而誤犯風(fēng)寒,惡寒發(fā)熱者[8]429。葛根可以助升麻、柴胡升發(fā)清陽之氣。龔氏言:“東垣先生著脾胃、內(nèi)外傷等論,諄諄然皆以固脾胃為本,所制補(bǔ)中益氣湯又冠諸方之首。觀其立方本旨可知矣,故曰補(bǔ)腎不若補(bǔ)脾,正此謂也?!敝赋龇街胁窈苁刮钢兄鍤庾笮线_(dá),升麻能使胃中之清氣從右而上遷,此說多被后世所沿用。

    2.7 清·傅山《傅青主女科》補(bǔ)中益氣湯:人參三錢,生黃芪一兩,柴胡三分,炙甘草一分,當(dāng)歸五錢,土炒白術(shù)五分,升麻三分,陳皮二分,炒萊菔子五分[9]。

    此方用于治療婦人產(chǎn)后胞衣不下,無瘀血癥狀者,傅氏定為氣虛不能推送?!把獌粢饲鍤馍鴿釟饨?,今胞衣不下,是清氣下降而難升,遂至濁氣上浮而難降。然濁氣上升,又必有煩躁之病。今亦安然者,是清濁之氣兩不能升也?!埬苡谘a(bǔ)氣之中,仍分其清濁之氣,則升清正所以降濁也。”再看此處藥物用量,不但由炙黃芪改用生黃芪,用量也加至一兩,是東垣原方的20倍,并將人參用量也增至三錢,是原方用量的10倍,尤其突出了運(yùn)用該方補(bǔ)氣的功效。而甘草的用量卻減至一分,用其以調(diào)和諸藥。以此方補(bǔ)氣升提,使清升濁降。所以又說:“補(bǔ)中益氣湯乃提氣之藥也……提其氣則清升而濁降,濁氣降則腹中所存之物,即無不隨濁氣而盡降,正不必再用推送之法也。況又加萊菔子數(shù)分,能理濁氣,不至兩相扦格,所以奏功之奇也?!?/p>

    2.8 清·吳謙《醫(yī)宗金鑒》《醫(yī)宗金鑒·婦科心法》補(bǔ)中益氣湯:黃芪、人參、白術(shù)、炙甘草各一錢,當(dāng)歸、陳皮各七分,升麻、柴胡各三分,加姜、棗煎服。治療脾虛中氣下陷,不能載血所導(dǎo)致的崩漏。[10]953

    《醫(yī)宗金鑒·正骨心法》補(bǔ)中益氣湯:人參、炙黃芪(各二錢),炒白術(shù)、當(dāng)歸(各一錢五分),升麻、柴胡(各五分),陳皮(八分),炙甘草(三分),姜、棗為引。用治“損傷之證,若中氣虛弱,血無所附而妄行”。[10]1983

    以上兩方對(duì)比可知,前者以升提下陷之中氣為主要目的,所以參、芪用量沒有后者大;后者以補(bǔ)氣攝血為主要目的,所以加大參、芪用量,同時(shí)其他藥物的用量都有所增加?!夺t(yī)宗金鑒》中前后多次運(yùn)用補(bǔ)中益氣湯,除沿用補(bǔ)中益氣湯治療內(nèi)傷發(fā)熱外,還記述了用于內(nèi)傷氣虛之人,清氣不升,忽發(fā)昏冒;小兒春傷風(fēng)邪,清氣下陷,脾失健運(yùn),以致完谷不化;幼兒痘疹,中氣微弱,根雖紅潤,頂卻微塌等,但都沒有具體藥物用量。此外還有治療勞淋內(nèi)傷勞脾,用本方合五苓散;氣虛遺尿不禁,用本方加白果等記載。體現(xiàn)出作者臨證治療時(shí)藥味和劑量加減的靈活性。

    2.9 清·陳修園《醫(yī)學(xué)實(shí)在易》補(bǔ)中益氣湯:黃芪(蜜炙)二錢,人參、白術(shù)、當(dāng)歸、陳皮、甘草各一錢,川升麻、柴胡各三分,加姜三片,棗二枚水煎[11]。

    陳氏著作先后多次運(yùn)用本方,書中無其他劑量記載。應(yīng)用范圍雖未超過前代醫(yī)家,但前后對(duì)比可以發(fā)現(xiàn),此方藥物用量不是最大,但是加重用量的藥物較前多,與東垣原方比較,除升麻、柴胡外其他六味藥物用量都有增加,并加用姜、棗同煎。此處方應(yīng)用意圖已非甘溫,轉(zhuǎn)而更明顯趨向于補(bǔ)氣健脾,所以黃芪、人參、白術(shù)、當(dāng)歸、陳皮、甘草用量都有增加。2.10清·唐容川《血證論》補(bǔ)中益氣湯:黃芪三錢,人參三錢,炙草一錢,白術(shù)三錢,當(dāng)歸三錢,陳皮一錢,升麻一錢,柴胡二錢,生姜三錢,大棗三枚。主治陽氣下陷陰中。[12]166

    唐氏此方總量超過100g,用量之重史無前例。而在唐氏另一著作《醫(yī)學(xué)見能》中記錄補(bǔ)中益氣湯一方為:黨參三錢,白術(shù)三錢,黃芪三錢,當(dāng)歸二錢,大棗三枚,柴胡一錢,升麻二錢,生姜三片,甘草(炙)二錢,陳皮一錢[12]616。主治脫肛。總量也達(dá)80多克。唐氏針對(duì)不同用途的兩方配伍劑量雖然不相同,但是用量均有加大,并在此方中首次出現(xiàn)以黨參替代人參的用法。本方唐氏重以升提下陷,用以治療陽氣下陷陰中,脾虛谷氣不盛。方中補(bǔ)氣之品與輕氣之品同用,益氣之劑賴輕氣之品而氣益倍,此用藥相須之妙也。方用以補(bǔ)脾,使地道卑而上行,又能同時(shí)補(bǔ)心肺,補(bǔ)肺益氣,補(bǔ)心調(diào)營衛(wèi),補(bǔ)肝,使木郁而達(dá)之。

    3 討論

    補(bǔ)中益氣湯雖廣為沿用,但也有以徐靈胎、王孟英為代表的醫(yī)家質(zhì)疑本方的立論,徐氏有《論補(bǔ)中益氣湯》[13]106,但在徐氏的另一本著作《蘭臺(tái)軌范》中也有本方的應(yīng)用記載[13]348。徐氏將本方主治定為治療“陰虛內(nèi)熱”[13]227,或有誤。王氏則有“中氣既不必佐升、柴而后補(bǔ),則凡有以參、芪、甘草相須而立方者,皆補(bǔ)中益氣湯也”之論[14]。

    筆者認(rèn)為補(bǔ)中益氣湯為臨床經(jīng)典處方,有著非常廣泛的應(yīng)用范圍。只要準(zhǔn)確辨證,針對(duì)主癥進(jìn)行合適的加減變化,就可以收到滿意的療效。在歷代醫(yī)家的應(yīng)用中,除“甘溫除熱”——主要用于內(nèi)傷氣虛發(fā)熱,后世醫(yī)家繼承完善其治療范圍,繼而健脾益氣——用于脾胃氣虛;繼而益氣升陽——用于清陽不升,濁陰不降;而后補(bǔ)氣升提——以補(bǔ)氣為主,用于氣虛下陷。由于其側(cè)重各有不同,配伍劑量也有區(qū)別。筆者認(rèn)為,原方所治內(nèi)傷發(fā)熱,清陽不升,治療當(dāng)遵東垣本意用量宜輕;而后世用治氣虛下陷,因氣虛癥狀表現(xiàn)明顯,才加重黃芪、人參的用量,以增加補(bǔ)氣的作用,達(dá)到治療目的?;蛑蝿t偏以健脾益氣為主,而加大陳皮、白術(shù)用量。我們臨床運(yùn)用,也要掌握規(guī)律,根據(jù)患者主癥主因,靈活調(diào)整,藥物用量也應(yīng)符合辨證施治的需要,才能在臨床取得更好的療效。

    [1]金·李東垣.脾胃論.北京:中國中醫(yī)藥出版社,2012:30

    [2]顏正華.中藥學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:74

    [3]元·羅謙甫.衛(wèi)生寶鑒.北京:人民衛(wèi)生出版社,1983:804

    [4]元·朱丹溪.丹溪心法.北京:中國中醫(yī)藥出版社,2010:159

    [5]明·劉純.劉純醫(yī)學(xué)全書·玉機(jī)微要.北京:中國中醫(yī)藥出版社,1999:185

    [6]明·汪石山.汪石山醫(yī)學(xué)全書·醫(yī)學(xué)原理.北京:中國中醫(yī)藥出版社,1999:666

    [7]明·薛己.薛立齋醫(yī)學(xué)全書.北京:中國中醫(yī)藥出版社,1999

    [8]明·龔?fù)①t.龔?fù)①t醫(yī)學(xué)全書.北京:中國中醫(yī)藥出版社,1999

    [9]清·傅山.傅青主女科.北京:人民衛(wèi)生出版社,2011:68,122

    [10]清·吳謙,等.醫(yī)宗金鑒.北京:人民衛(wèi)生出版社,2011

    [11]清·陳修園.陳修園醫(yī)學(xué)全書·醫(yī)學(xué)實(shí)在易.北京:中國中醫(yī)藥出版社,1999:596

    [12]清·唐容川.唐容川醫(yī)學(xué)全書.北京:中國中醫(yī)藥出版社,1999

    [13]清·徐靈胎.徐靈胎醫(yī)學(xué)全書.北京:中國中醫(yī)藥出版社,1999

    [14]清·王孟英.王孟英醫(yī)學(xué)全書·言醫(yī)選評(píng).北京:中國中醫(yī)藥出版社,1999:831

    R289.5

    A

    1672-397X(2014)02-0070-03

    孔慶晅(1974-),男,本科學(xué)歷,副主任中醫(yī)師,從事中醫(yī)內(nèi)科及中醫(yī)皮膚科臨床工作。

    華華,huahua-99@hotmail.com

    2013-09-26

    編輯:吳寧

    寧波市鎮(zhèn)海區(qū)2012年社會(huì)發(fā)展科技項(xiàng)目(2012S1015)

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