不寐從膽論治

★ 王維斯

(浙江中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院 浙江 杭州 310053)

目前中醫(yī)關(guān)于不寐證的理論，有陰陽學(xué)說、營衛(wèi)學(xué)說、神主學(xué)說、腦髓學(xué)說、魂魄學(xué)說[1]、三焦學(xué)說[2]、臟腑學(xué)說等，臟腑學(xué)說中又以從心、肝、腎論治多見，鮮見以膽論治。

從膽論治不寐證，《傷寒論》中小柴胡條在先，繼有《千金備急方》溫膽湯癥在后，治方多收于“膽虛實(shí)”、“風(fēng)虛驚悸(列小腸腑下)”等，治療上重在以膽論治[3]，但從膽論治歷代尚無系統(tǒng)性闡述。

1 從膽論治的生理基礎(chǔ)

窺竊病證，多有頭暈、心煩、怔忡、心慌、意亂、疑惑、膽怯、胸悶、脅痛、口苦等兼癥，無不與膽相關(guān)聯(lián)。

1.1 “膽者中正之官”具有深刻的內(nèi)涵 《素問·靈蘭秘典論》曰：“膽者中正之官，決斷出焉?！薄肮佟笔侵腹δ埽弧爸姓敝傅匚缓托誀?。其位處在表里陰陽之間，其功能主化生、居樞機(jī)、相火，運(yùn)正氣、滲清液、調(diào)肝膽、通心氣，及陰陽氣血的開合動(dòng)靜、升降出入，其性狀必須保持在剛?cè)嵯酀?jì)、不偏不倚的最佳“中正”狀態(tài)；“決斷”謂膽有判斷、決策、剛直、果敢的特征。張介賓在《類經(jīng)》中注釋曰：“肝氣雖強(qiáng)，非膽不斷，勇敢乃成?！笔侨怂季S活動(dòng)的意識(shí)、理解、辨識(shí)、判斷，對(duì)行為作出的意志和決心，當(dāng)然是一種生理意識(shí)反應(yīng)的保護(hù)功能。因?yàn)槿嗽谔斓貧饨缓蜕鐣?huì)世俗之中，上應(yīng)天氣，中和人事，御六淫、調(diào)情志、安五臟，始能形與神俱。然而世俗之中，以思、怒、哀、恐等七情內(nèi)傷為最，多思、多慮、多惑為常事，情緒不安，乃不寐之源由。膽主決斷，發(fā)揮樞機(jī)，能消除雜念，斷其妄想、決其疑惑，穩(wěn)定情緒，安神寧魂，保持“清虛”安神的最佳狀態(tài)，才可安神入寐。

1.2 膽者“中精”才能“中正” 《靈樞·本輸篇》云：“膽者中精之府”，中則清，精則明，主清、主凈、主靜、主虛，非如此，何能去決斷？以自《難經(jīng)》以下，稱膽為“清凈之府”、“中清之府”、“清靜之府”、“清虛之府”，概括說明膽在社會(huì)環(huán)境和生理環(huán)境中要求“虛無恬靜”、“中正精明”。清能生明，靜能生智，以調(diào)控情緒動(dòng)變，御精神、守魂魄、運(yùn)心志、靜安寐，這是膽在自身氣化下實(shí)施自主調(diào)節(jié)的生理基礎(chǔ)，否則膽為陽剛之體，偈寄相火，喜怒常變。

《千金要方》云：“膽，能善能怒，能剛能柔?！币?yàn)槟懨谇逡?，又為陰柔之質(zhì)，剛?cè)岵拍芟酀?jì)，動(dòng)靜始能相適，其以能“居陰陽樞機(jī)而安居處”，據(jù)此推論膽是節(jié)制不寐的調(diào)控系統(tǒng)。膽不但對(duì)自身有自主的調(diào)控能力，而且對(duì)五臟六腑有隨意的傳遞調(diào)控。我們知道，膽為奇恒之府，必有奇恒之經(jīng)，掌握著樞機(jī)、決斷之權(quán)，通過其經(jīng)絡(luò)，調(diào)整整體的生理和心理活動(dòng)。

1.3 膽與腦的關(guān)系 《素問·六節(jié)臟象論》云：“十一臟取決于膽也?！蹦懡?jīng)從目外眥始，分四道下缺盆，并正別脈六道上下，八會(huì)穴中交通五會(huì)，三線繞頭交癲絡(luò)腦，通過顳部，流氣三部，傳絡(luò)臟腑，主百節(jié)，貫通全身上下內(nèi)外。特別注意的是，膽經(jīng)共四十四個(gè)穴位，其中頭部穴位多至二十個(gè)，可以設(shè)想膽對(duì)思維活動(dòng)的中樞-腦有著十分密切的關(guān)系。又如《千金要方·膽腑·髓虛論》云“髓虛實(shí)之應(yīng)主于肝膽”，進(jìn)一步揭示了膽腦之間精神活動(dòng)的協(xié)調(diào)作用和生生不息的關(guān)系。通過這種關(guān)系，從而實(shí)施對(duì)各臟腑的信息傳遞和決斷調(diào)控，促進(jìn)整體生理和心理的平衡，這就是“十一臟取決于膽”的實(shí)際內(nèi)涵。

2 不寐證從膽論治病案

不寐治膽，務(wù)洞察病機(jī)，辨證精當(dāng)，用藥靈活，其效必彰。筆者特選病案三則，探究從膽論治不寐證之義。

2.1 病案一 《宗史·錢乙傳》：“一乳婦因悸而病，既愈，目張不得暝。乙曰：煮郁李仁，酒飲之，使醉即愈。所以然者，目連肝膽，恐則氣結(jié)，膽橫不下，郁李仁能去結(jié)，隨經(jīng)入膽，結(jié)去膽下，則目能暝也?！鄙w此證，因悸結(jié)痰，膽經(jīng)受阻，樞機(jī)不利，調(diào)控失節(jié)，故不暝，由此說明膽經(jīng)病變?cè)斐刹幻轮糇C。

2.2 病案二 一老嫗因郁怒二月不得寐，胸次煩滿，膽怯，多思多疑，前醫(yī)投安神。寧心之劑無效，師細(xì)查病由，是膽郁痰結(jié)，阻礙樞機(jī)，決斷失常，先投溫膽湯無效，復(fù)診用原方陪半夏加柴胡，5劑竟?fàn)柣羧?。上方?shí)出《張氏醫(yī)通》“高枕無憂散”，妙用柴胡入肝膽升發(fā)之功，和解樞機(jī)，推動(dòng)氣化，把握決斷，始能中正精明，故一味之差，收效截然不同。

2.3 病案三[4]杭州市何某，宿疾不寐復(fù)發(fā)，投醫(yī)不少，病反日進(jìn)，竟至煩躁驚恐，遇事多疑，快語傷人，口苦燥，大便干結(jié)，不寐達(dá)旦，舌苔黃質(zhì)紅，脈弦急。病傳肝膽相火亢盛，心陰內(nèi)傷，調(diào)控失職，陽不入陰，神無可依。擬水牛角、黑山梔，直折相火，清熱除煩；生地、麥冬、元參，滋陰濟(jì)剛，引陽入陰；酸棗仁、青龍齒，柏子仁寧心安神，更佐大黃，引熱下行，通腑安臟。綜合全方有瀉相火，清煩熱，滋陰引陽，安心寧神，恰到好處，故5劑而安，續(xù)服3劑得平，后又以丁甘仁養(yǎng)陰安神湯5劑收功。

3 討論

后世對(duì)于不寐類病證積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，如安神十法[5]、治肝六法[6]、疏肝理氣活血法[7,8]、解郁安神法[9]、調(diào)理陰陽法[10,11]等，雖治法各有偏重，但總結(jié)其治法均與膽有密切的關(guān)系。戴凱超等[12]認(rèn)為不寐證從肝膽論治，可將其分為肝火上炎型、肝郁血瘀型、膽火上擾型、膽氣虛弱型、肝血虛弱型。袁建芬[4]認(rèn)為從膽論治不寐證，可將其分型為寒濕內(nèi)困型、濕熱內(nèi)擾型、氣郁化熱夾痰型、相火上迫型、心膽氣虛型，皆可從膽論治，并均取得奇效。豐廣魁[13]認(rèn)為膽虛痰熱擾神可與黃連溫膽湯治療。費(fèi)忠東等[14]用溫膽湯治療不寐證屢建奇功。

究其原因，離不開從膽論治之法，與膽的生理基礎(chǔ)和特征密切相關(guān)，正因?yàn)槿绱?，才能“?jié)陰陽剛?cè)幔迮K不受邪也”。反之則六淫各有其主，如脾主濕……七情各有其傷，如怒傷肝……，造成生理上的失常，干擾氣機(jī)，妨礙血循、耗傷津液，擾亂心氣，以致生火、釀痰、結(jié)氣、血瘀等，動(dòng)搖心神，寐無寧日矣?？偠灾?，膽道通過自主決斷和傳遞決斷，起著對(duì)整體的生理和心理的決斷調(diào)控，達(dá)到“中正”狀態(tài)，保持相對(duì)平衡，從而保障了人的安寐和精神生活的健康。

[1]林如祥．論失眠辨治[J]. 中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2002，8(1):34．

[2]黃拓，連建偉．試析三焦“決瀆”與不寐的治療[J]. 浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2011，35(3):449．

[3]孫洪生，張永鵬．古代醫(yī)家對(duì)不寐證的治法特點(diǎn)析要[J]. 江蘇中醫(yī)藥，2008，40(10):81．

[4]袁建芬．不寐證從膽論治的體會(huì)[J]. 安徽中醫(yī)臨床雜志，2002，14(6):486-487．

[5]朱德貴．安神十法治失眠[J]. 四川中醫(yī)，2001．19(7) :6.

[6]程運(yùn)文．失寐治肝六法[J]. 新疆中醫(yī)藥，1994，(3) :54.

[7]徐建，王翹楚，許紅．疏肝活血法治療慢性失眠癥療效觀察[J]. 上海中醫(yī)藥雜志，2003，37(8) :9.

[8]胡彥燁．理氣活血法治療不寐30倒[J]. 湖北中醫(yī)雜志，2000，22(1) :40.

[9]呂久?。庥舭采穹ㄖ委燁B固性失眠60倒[J]. 中醫(yī)研究．2004，17(4) :23.

[10]貝潤浦．協(xié)調(diào)陰陽治療失眠[J]. 浙江中醫(yī)雜志，1984，12(12) :539.

[11]劉正森．調(diào)和陰陽治療失眠癥48例[J]. 中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2002，8(I) :38.

[12]孫洪生，張永鵬．頑固性失眠從肝膽論治[J]. 中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2011，5(3):222-223．

[13]豐廣魁．不寐辨治體會(huì)[C]. 中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)腦病分會(huì)第二屆學(xué)術(shù)研討會(huì)論文集．北京：北京出版社，2011：86-89.

[14]費(fèi)忠東，武曉群．失眠效方溫膽湯探析[J]. 江蘇中醫(yī)藥，2005，26(7):39．