不同氣囊壓力機(jī)械通氣患者誤吸的發(fā)生及支氣管分泌物胃蛋白酶測定的意義

范麗媯 林小娜 何國鑫

不同氣囊壓力機(jī)械通氣患者誤吸的發(fā)生及支氣管分泌物胃蛋白酶測定的意義

范麗媯 林小娜 何國鑫

目的 探討機(jī)械通氣患者在不同氣囊壓力下誤吸發(fā)生情況及支氣管分泌物胃蛋白酶測定的臨床意義。 方法 將79例ICU收治的機(jī)械通氣患者隨機(jī)分為高氣囊壓力（25～30cmH2O）組（組1）和低氣囊壓力（20～24cmH2O）組（組2），分別在鼻飼結(jié)束后1、2、3h收集支氣管分泌物，用放射免疫分析技術(shù)測定其胃蛋白酶含量。 結(jié)果 組1患者誤吸發(fā)生率為12.5%（5/40），組2患者為30.8%（12/39），兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.903，P＜0.05）；組1患者支氣管分泌物胃蛋白酶陽性率為7.5%（3/40），組2患者為28.3%（11/39），兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.806，P＜0.05）。14例鼻飼后1h支氣管分泌物胃蛋白酶檢測陽性的患者，標(biāo)本胃蛋白酶含量測定值與氣囊壓力值呈負(fù)相關(guān)（r＝0.4，P＜0.05）。 結(jié)論 低氣囊壓力下機(jī)械通氣的患者更容易發(fā)生誤吸，支氣管分泌物胃蛋白酶測定可用于危重機(jī)械通氣患者誤吸的診斷。

氣囊壓力 胃蛋白酶 誤吸 機(jī)械通氣

【 Abstract】 Objective To evaluate the pepsin contents in bronchial secretions for diagnosis of aspiration in patients receiving mechanical ventilation. Methods Seventy-nine patients receiving nasogastric tube feeding and mechanical ventilation in ICU were randomly assigned to two groups:group I was ventilated with cuff pressure 25～30cmH2O and group II with cuff pressure 20～24cmH2O.The bronchial secretions were collected at 1h,2h and 3h after nasogastric feeding and the pepsin contents were determined by radioimmunoassay. Results The incidence rate of aspiration in groups I and II were 12.5%(5/40)and 30.8% (12/39),respectively(χ2=3.903,P＜0.05).The positive rates of pepsin contents in bronchial secretions in two groups were 7.5% (3/40)and 28.3%(11/39)respectively(χ2=5.806,P＜0.05).Cuff pressure was negatively correlated with pepsin contents in 14 patients at 1h after nasal feeding(r=-0.4,P＜0.05).Conclusion Patients receiving mechanical ventilation are more likely to aspirate in low cuff pressure,and the determination of pepsin content in bronchial secretions is useful for diagnosis of aspiration for critical patients receiving mechanical ventilation.

【 Key words】 Cuff pressure Pepsin content Aspiration Mechanical ventilation

建立人工氣道行機(jī)械通氣是救治危重患者的重要措施，由于此類患者因意識(shí)障礙而不能經(jīng)口進(jìn)食，需留置胃管鼻飼給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持及灌注必要藥物。但胃內(nèi)容物受重力作用或因腹內(nèi)壓及胃內(nèi)壓增高的影響，易逆流進(jìn)入咽喉腔及氣管內(nèi)，導(dǎo)致誤吸的發(fā)生，甚至造成吸入性肺炎、急性呼吸窘迫綜合征等嚴(yán)重并發(fā)癥，從而增加了預(yù)后不良事件的發(fā)生。誤吸的預(yù)防已成為近年來危重患者管理的重點(diǎn)之一，而理想的氣囊壓力在降低氣道黏膜損傷的基礎(chǔ)上可以有效預(yù)防胃食管反流所致的誤吸，因此成為研究的熱點(diǎn)。支氣管分泌物中胃蛋白酶檢測作為評價(jià)誤吸的生物標(biāo)記方法近年逐漸用于臨床。本研究通過觀察不同氣囊壓力條件下進(jìn)行機(jī)械通氣患者發(fā)生誤吸情況，并測定支氣管分泌物中胃蛋白酶含量，與常規(guī)誤吸診斷方法進(jìn)行比較，探討其診斷價(jià)值及所需氣囊壓力值，以進(jìn)一步指導(dǎo)臨床護(hù)理工作。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2012-06—2013-06我院ICU收治的機(jī)械通氣患者79例，均氣管切開（或氣管插管）行機(jī)械通氣治療超過48h，氣管切開（或氣管插管）前未發(fā)生肺部感染，按隨機(jī)數(shù)字表法分為組1（40例）及組2（39例）。組1男20例，女20例；年齡30～73（56.30±11.44）歲；重型腦損傷18例，腦梗死8例，重癥胰腺炎8例，多發(fā)傷3例，復(fù)合外傷2例，腦出血1例；機(jī)械通氣時(shí)間48～98（71.35±5.69）h。組2男18例，女21例；年齡23～84（58.88±14.83）歲；重型腦損傷17例，腦梗死10例，重癥胰腺炎6例，多發(fā)傷2例，復(fù)合外傷1例，腦出血2例，電擊心肺復(fù)蘇術(shù)后1例；機(jī)械通氣時(shí)間48～102（72.68±6.08）h。兩組患者性別、年齡、病種及機(jī)械通氣時(shí)間的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。所有患者均告知機(jī)械通氣風(fēng)險(xiǎn)及不同氣道壓力可能造成的誤吸及氣道黏膜損傷等不良后果，患者家屬簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 氣囊壓力測定 根據(jù)中國機(jī)械通氣指南（2006版）[1]及相關(guān)建議設(shè)定組1氣囊壓力范圍25～30cmH2O，組2氣囊壓力范圍20～24cmH2O。采用動(dòng)態(tài)氣囊壓力監(jiān)測方法[2]對機(jī)械通氣患者人工氣道的氣囊進(jìn)行管理，維持氣囊有效壓力。兩組患者在護(hù)理過程中均根據(jù)中國機(jī)械通氣指南（2006版）的推薦實(shí)施嚴(yán)格的人工氣道管理，如無禁忌床頭提高30°～45°。

1.2.2 營養(yǎng)支持及支氣管分泌物標(biāo)本采集 所有患者接受能全力液（腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液，500ml/瓶，紐迪希亞制藥無錫有限公司）1 500ml營養(yǎng)泵24h鼻飼輸注維持。鼻飼結(jié)束后1、2、3h用痰液收集器在負(fù)壓條件下抽吸支氣管分泌物，-80℃冰凍保存，備測。

1.2.3 支氣管分泌物胃蛋白酶檢測 將冰凍標(biāo)本室溫下復(fù)溫，量取1m1，加入1%二硫代蘇糖醇10μl，振蕩搖勻，以1 000r/min離心10min，取上清液備用。檢測試劑盒為我院基礎(chǔ)所生化室自行配制，用放射免疫分析技術(shù)測定胃蛋白酶的含量。

1.2.4 誤吸診斷 （1）常規(guī)診斷方法：所有患者鼻飼結(jié)束后1d均接受常規(guī)臨床查體、血常規(guī)、支氣管分泌物（與上述胃蛋白酶檢測同時(shí)另外取樣送檢）檢查、床邊X線胸片及胸部CT檢查，由同一臨床專科醫(yī)生診療組根據(jù)檢查陽性結(jié)果（聽診聞及哮鳴音和捻發(fā)音、氣管內(nèi)吸出物pH值顯示酸性、影像學(xué)肺部彌漫性滲出改變等）綜合確定患者誤吸診斷是否成立。（2）支氣管分泌物胃蛋白酶測定：若樣本檢測出胃蛋白酶即為陽性，提示誤吸發(fā)生。

1.2.5 研究指標(biāo) 不同氣囊壓力兩組患者常規(guī)診斷誤吸例數(shù)、分泌物胃蛋白酶檢測法診斷誤吸例數(shù)、支氣管分泌物取樣時(shí)間與胃蛋白酶檢測值的關(guān)系、支氣管分泌物胃蛋白酶檢測陽性與氣囊壓力值的關(guān)系。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用STATA 12.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料組間差異比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以表示，兩組差異比較采用t檢驗(yàn)，多組差異比較采用方差分析；指標(biāo)的相關(guān)性采用Spearman相關(guān)性分析。

2 結(jié)果

2.1 氣囊壓力 組1的40例患者平均氣囊壓力為（27.8± 0.2）cmH2O，組2的39例患者平均氣囊壓力為（22.0±0.1）cmH2O，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=161.11，P＜0.05）。

2.2 誤吸發(fā)生情況 79例患者經(jīng)專家組綜合評定常規(guī)檢查結(jié)果后確診誤吸17例，其中組1有5例，組2有12例；組1患者誤吸發(fā)生率12.5%（5/40），組2患者誤吸發(fā)生率30.8%（12/39），兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2= 3.903，P＜0.05）。

2.3 支氣管分泌物胃蛋白酶測定 79例患者中陽性14例，其中組1有3例，組2有11例，組1陽性率7.5%（3/40），組2陽性率28.3%（11/39），兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.806，P＜0.05）。胃蛋白酶測定法診斷誤吸的敏感度76.5%，特異度98.4%。

2.4 胃蛋白酶測定結(jié)果與氣囊壓力關(guān)系 14例支氣管分泌物胃蛋白酶檢測陽性患者氣囊壓力鼻飼后1h為（13.5±1.6）ng/ml，2h為（15.1±1.1）ng/ml，3h為（16.8± 1.0）ng/ml，支氣管分泌物胃蛋白酶測定值隨時(shí)間延長有上升趨勢（圖1），但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=0.01，P＞0.05）。取每例患者鼻飼后1h陽性標(biāo)本胃蛋白酶含量測定值與氣囊壓力值作相關(guān)性分析，結(jié)果顯示兩者呈密切負(fù)相關(guān)（r=-0.4，P＜0.05），見圖2。

3 討論

胃蛋白酶是一種消化酶，它的前體胃蛋白酶原由胃底主細(xì)胞分泌，僅在pH 1.5～5.0的酸性環(huán)境下被活化成胃蛋白酶。由于呼吸系統(tǒng)（肺、支氣管）缺乏酸性條件，因此，正常情況下支氣管分泌物中不存在胃蛋白酶，故支氣管分泌物中檢出胃蛋白酶已被作為判斷誤吸的生物標(biāo)志之一[3]。目前國外已在動(dòng)物模型、正常人群及疾病患者方面開展多項(xiàng)研究以探索胃蛋白酶檢測對于診斷胃食管反流所導(dǎo)致誤吸的價(jià)值[4-9]。國內(nèi)也有類似研究，程艷爽等[10]通過對支氣管分泌物放射性計(jì)數(shù)與胃蛋白酶含量的等級相關(guān)檢驗(yàn)認(rèn)為其可作為診斷誤吸的較可靠指標(biāo)。本研究對照分析支氣管分泌物胃蛋白酶酶檢測法與傳統(tǒng)臨床診斷方法對誤吸診斷的價(jià)值，認(rèn)為前者具備較高的敏感性及特異性，可作為一種無創(chuàng)且便捷的輔助檢測方法用于危重機(jī)械通氣患者誤吸診療實(shí)踐。

圖1 14例支氣管胃蛋白酶陽性患者鼻飼后取樣時(shí)間與胃蛋白酶含量的關(guān)系

圖2 14例支氣管胃蛋白酶陽性患者胃蛋白酶陽性標(biāo)本測定值與氣囊壓力的關(guān)系

曾靜等[11]和王建榮等[12]在其回顧性研究中指出，胃殘留量、患者意識(shí)狀態(tài)和靠背傾角是誤吸發(fā)生的危險(xiǎn)因素。此外，還有多項(xiàng)研究認(rèn)為人工氣道氣囊壓力與誤吸密切相關(guān)[13-14]。為進(jìn)一步探索危重患者誤吸與氣道壓力的關(guān)系，本研究采用分組及動(dòng)態(tài)監(jiān)測法對不同氣囊壓力下誤吸發(fā)生率進(jìn)行比較，傳統(tǒng)臨床診斷與支氣管分泌物胃蛋白酶檢測診斷結(jié)果均提示低氣囊壓力組（20～24cmH2O）誤吸發(fā)生率明顯高于高氣囊壓力組（25～30cmH2O），進(jìn)一步分析顯示支氣管分泌物胃蛋白酶含量測定值與氣囊壓力呈負(fù)相關(guān)關(guān)系，可以認(rèn)為在合理范圍內(nèi)的低氣囊壓力易導(dǎo)致誤吸的發(fā)生，從而引起支氣管分泌物中胃蛋白酶含量的升高。有研究表明氣囊壓力過高引起的壓迫可造成局部黏膜缺血性壞死，并且認(rèn)為氣囊壓力應(yīng)＜18.4mm[15]，由此可以判斷，在防止發(fā)生氣道黏膜損傷等不良事件的前提下，采用較高氣囊壓力可以減少誤吸的發(fā)生，從而改善患者預(yù)后。

然而本研究也存在以下不足。首先，氣道分泌物胃蛋白酶檢測法診斷誤吸的靈敏度有待提高，可以通過嚴(yán)格采集方法以保證取樣準(zhǔn)確性等來改善，并進(jìn)一步降低假陽性率；第二，本研究入組患者無相關(guān)既往肺部疾病史，因此該檢測手段在更廣泛人群的應(yīng)用價(jià)值有待驗(yàn)證；第三，患者誤吸至檢測陽性時(shí)間不確定可導(dǎo)致假陰性的發(fā)生，可以適當(dāng)延長鼻飼后取樣時(shí)間間隔以排除影響；第四，由于檢測陽性病例數(shù)目較少，因此胃蛋白酶測定值與氣囊壓力關(guān)系判斷的準(zhǔn)確性有待大樣本實(shí)驗(yàn)來進(jìn)一步驗(yàn)證。

綜上所述，支氣管分泌物胃蛋白酶測定在機(jī)械通氣患者發(fā)生誤吸時(shí)具有較高的診斷價(jià)值，可以在臨床上指導(dǎo)氣囊壓力的設(shè)定以減少誤吸的發(fā)生。

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Determination of pepsin contents in bronchial secretions for diagnosis of aspiration in patients with mechanical ventilation

FAN Ligui, LIN Xiaona,HE Guoxin.
Department of Surgical Oncology,the Third Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University,Rui'an 325200,China

2013-12-09）

（本文編輯：沈叔洪）

瑞安市科技局資助項(xiàng)目（201302029）

325200 瑞安，溫州醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院腫瘤外科

范麗媯，E-mail:FLG2008love@yeah.net