室隔完整型大動脈轉(zhuǎn)位術(shù)后頑固低氧血癥1例

郭 銳，王 輝，李 磊

（山東大學(xué)齊魯兒童醫(yī)院，濟(jì)南 250022）

患兒男，8 d，因發(fā)現(xiàn)口唇、甲床發(fā)紫8 d入院。孕38周，足月順產(chǎn)。入院體檢:T 36.8℃，HR 150次/min，R 40次/min，體質(zhì)量3 200 g，四肢血氧飽和度65% ～68%。精神反應(yīng)可，口唇、甲床紫紺，雙肺呼吸音粗糙，未聞及干濕羅音，心音有力，律齊，心前區(qū)未聞及明顯雜音。入院心臟彩超示:心臟位于左側(cè)胸腔，心房正位，心室右袢，房室連接一致;主動脈連接右心室，肺動脈連接左心室，兩大動脈為前后位關(guān)系，主動脈在前、肺動脈在后;冠狀動脈起源未見異常;主肺動脈、左右肺動脈發(fā)育可;主肺動脈間可探及3 mm動脈導(dǎo)管，房間隔卵圓窩處探及3 mm分流，室間隔完整。入院后給予前列地爾靜脈泵入，患兒血氧飽和度未見明顯改善，于入院第2天在全麻體外循環(huán)下行大動脈調(diào)轉(zhuǎn)+動脈導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)。術(shù)中見動脈導(dǎo)管直徑3 mm切斷縫合，卵圓孔直徑3 mm直接縫閉。患兒停機(jī)順利，因心臟較大，采取延遲關(guān)胸，術(shù)后第3天行關(guān)胸術(shù)。患兒術(shù)后HR、血壓穩(wěn)定，乳酸值漸降至正常，但氧分壓偏低波動在50～55 mmHg，改變吸氧濃度未見明顯改變。復(fù)查胸片為肺少血型表現(xiàn)，復(fù)查心臟彩超肺動脈主干發(fā)育正常。于術(shù)后第6天撤離呼吸機(jī)，術(shù)后第8天患兒生命體征穩(wěn)定，轉(zhuǎn)出ICU，轉(zhuǎn)出ICU前復(fù)查血氣分析示氧分壓50 mmHg。

討論:完全性大動脈轉(zhuǎn)位為一種嚴(yán)重的紫紺型先天性心臟畸形，其發(fā)病率占先天性心臟病的9.9%［1］。室間隔完整型完全性大動脈轉(zhuǎn)位一般在生后2周行手術(shù)治療［2，3］。新生兒術(shù)后早期會出現(xiàn)低氧血癥情況，但在12～36 h內(nèi)得以改善。本例患兒術(shù)后持續(xù)低氧血癥，氧分壓波動在50～55 mm-Hg，但生命體征穩(wěn)定，乳酸、生化均正常，故于術(shù)后第6天撤離呼吸機(jī)，撤機(jī)后患兒生命體征穩(wěn)定，氧分壓50 mmHg，未見明顯下降。目前關(guān)于室間隔完整型完全性大動脈轉(zhuǎn)位術(shù)后頑固性低氧血癥患兒未見報道，特此報道。

術(shù)后低氧血癥常見于術(shù)前重癥肺炎、體外循環(huán)時間長、術(shù)后大量輸血、低心排綜合征、肺泡發(fā)育畸形或肺血管發(fā)育畸形等。術(shù)前重癥肺炎、體外循環(huán)時間長、術(shù)后大量輸血造成的低氧血癥，胸片常為肺多血型表現(xiàn)，嚴(yán)重時“白肺”，該患兒胸片為肺少血型表現(xiàn)，故不支持;低心排綜合征導(dǎo)致的低氧血癥常伴有循環(huán)系統(tǒng)異常表現(xiàn)，如動脈收縮壓下降、脈壓差變小、肢端發(fā)涼、尿量＜1 mL/（kg·h）連續(xù)2 h，中心溫度和皮膚溫度差＞3℃，乳酸進(jìn)行性增高［4，5］。該患兒體溫術(shù)后當(dāng)日偏高，為38.5℃，其后在37.5℃左右，且中心溫度和皮膚溫度基本一致，四肢暖，尿量2 mL/（kg·h），乳酸值正常，故可排除低心排綜合征造成低氧血癥的可能。患兒胸片示肺少血型表現(xiàn)，雖主肺動脈、左右肺動脈發(fā)育正常，但不能排除肺血管床或肺泡發(fā)育異常的可能，需行心導(dǎo)管檢查證實。

低氧血癥可導(dǎo)致患兒各器官供氧不足，進(jìn)而導(dǎo)致各器官功能障礙。但該患兒生命體征穩(wěn)定，乳酸、生化均正常，考慮可能與兩個因素有關(guān):①新生兒對缺氧耐受性強(qiáng);②患兒術(shù)前氧分壓較低，已耐受缺氧狀態(tài)。但持續(xù)低氧血癥仍是一個不利因素，故需長期隨訪觀察。

［1］劉錦紛.小兒心臟外科學(xué)［M］.北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2005:399.

［2］徐志偉，劉錦紛，張海波，等.大動脈轉(zhuǎn)換術(shù)113例的手術(shù)結(jié)果分析［J］.中華外科雜志，2007，45（12）:801-804.

［3］Kang N，de Leval MR，Elloitt M，et al.Extending the boundaries of the primary arterial switch operation in patients with transposition of the great arteries and intact ventricular septum［J］.Circulation，2004，110（11）:123-127.

［4］劉迎龍，莫緒明.小兒心臟外科監(jiān)護(hù)學(xué)［M］.北京:科學(xué)出版社，2009:257-258.

［5］Cuadrado AR.Management of postoperative low cardiac cutput syndrome［J］.Crit Care Nurs Q，2002，25（3）:63-71.