異種脫細(xì)胞真皮基質(zhì)覆蓋自體微粒皮治療大面積深度燒傷療效觀察

寧 勇，劉明鎖，劉文文，王 莉

（武警山東省總隊(duì)醫(yī)院，濟(jì)南 250014）

隨著燒傷醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，救治大面積深度燒傷患者的成功率不斷提高。其中，微粒皮移植術(shù)解決了自體皮源有限而創(chuàng)面面積較大這一突出難題［1］，異體皮作為自體微粒皮移植術(shù)的良好覆蓋物應(yīng)用至今［2］;然而，異體皮來源有限、價(jià)格昂貴，且存在傳播病原微生物的可能，極大限制了微粒皮移植技術(shù)在各地區(qū)的廣泛開展應(yīng)用。因此，臨床上需要一種來源廣泛、價(jià)格低廉，且效果與異體皮相當(dāng)?shù)纳锓罅蟻硖娲愺w皮［3］。2008年6月～2013年12月，我院采用自體微粒皮加異種脫細(xì)胞真皮基質(zhì)敷料（以下簡稱異種皮）治療大面積深度燒傷患者46例，均取得滿意療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入標(biāo)準(zhǔn):①燒傷面積≥60%總體表面積（TBSA），深Ⅱ～Ⅲ度燒傷，并且行微粒皮移植術(shù);②傷前無明顯心、肺、肝、腎等重要臟器疾病史以及糖尿病史;③經(jīng)救治存活者。選擇武警山東省總隊(duì)醫(yī)院燒傷科收治的符合納入標(biāo)準(zhǔn)的大面積深度燒傷患者46例，其中男35例、女11例，年齡18～53（35.28 ±6.57）歲;致傷原因:火焰燒傷 39 例、熱液燙傷 7例;燒傷總面積 60% ～93%（74.53% ±10.72%）TBSA，其中Ⅲ度燒傷總面積35%～73%（45.13% ±14.65%）TBSA。入院后均積極補(bǔ)液抗休克、抗感染、營養(yǎng)支持、預(yù)防臟器并發(fā)癥等對癥治療，休克期均平穩(wěn)度過。

1.2 方法 傷后3～6 d，燒傷創(chuàng)面首次行切削痂術(shù)，至深筋膜層，部分保留健康脂肪［4］，創(chuàng)面充分止血;1∶20萬腎上腺素生理鹽水濕敷15 min，雙氧水、生理鹽水沖洗3遍，拭干，待植皮。根據(jù)創(chuàng)面大小，按取皮與植皮1∶6～1∶10的比例計(jì)算取皮面積;在頭部或殘存健康皮膚取0.2 mm厚斷層刃厚皮片，將游離自體皮片放在不銹鋼量杯中剪成＜1 mm2微粒皮皮漿備用。選擇合適大小異種（豬）皮（江蘇省優(yōu)創(chuàng)生物醫(yī)學(xué)科技有限公司），用生理鹽水清洗3遍，戳引流孔;將備用微粒皮皮漿均勻涂抹于異種皮內(nèi)面，將制備好異種皮覆蓋于創(chuàng)面（涂有微粒皮的一面朝向創(chuàng)面）;訂皮釘固定，外層應(yīng)用銀離子醫(yī)用抗菌敷料（長沙市海潤生物技術(shù)有限公司）、紗墊、棉墊依次包扎加壓固定。術(shù)后創(chuàng)面禁受壓;創(chuàng)面敷料如無大量滲出以及異味，術(shù)后7～10 d進(jìn)行首次換藥，觀察異種皮與創(chuàng)面的貼敷情況，有無皮下積血、積液等情況;必要時(shí)開窗引流，繼續(xù)應(yīng)用銀離子抗菌醫(yī)用敷料包扎固定。之后視情況2～5 d換藥1次，2周后如異種皮貼敷良好可半暴露治療，3～4周異種皮逐漸干燥，異種皮脫落暴露創(chuàng)面部分繼續(xù)包扎治療，創(chuàng)面可外用生長因子促進(jìn)微粒皮生長、融合直至創(chuàng)面愈合。

2 結(jié)果

本組術(shù)后異種皮與手術(shù)創(chuàng)面貼敷良好，首次換藥見異種皮逐漸變黃，脫水皺褶變干燥，低位受壓部位潮濕偶有積液，予開窗引流后未見溶解脫落;2周時(shí)異種皮呈黃褐色或紫黑色，3～4周仍完整干枯，部分與創(chuàng)面逐步分離。根據(jù)微粒皮擴(kuò)展、融合的情況［5］，本組46例132個(gè)移植部位中，創(chuàng)面愈合 ＞90%21個(gè)，創(chuàng)面愈合60% ～90%;殘余創(chuàng)面經(jīng)二次手術(shù)植皮封閉94個(gè);創(chuàng)面未愈40% ～60%，殘余創(chuàng)面經(jīng)術(shù)后換藥或分次郵票植皮手術(shù)修復(fù)17個(gè)。術(shù)后2個(gè)月，創(chuàng)面愈后外觀、彈性較好，瘢痕增生輕。

3 討論

對大面積深度燒傷患者而言，如何及時(shí)封閉創(chuàng)面是提高其生存率的關(guān)鍵。1986年，張明良［1］應(yīng)用自體微粒皮加大張異體皮移植術(shù)治療大面積深度燒傷創(chuàng)面獲得成功，解決了患者供皮區(qū)少、受皮區(qū)大的矛盾，為大面積深度燒傷的救治提供了很好的方法。近年來，因來源困難等原因異體皮應(yīng)用量減少，異種皮的選擇運(yùn)用受到廣泛關(guān)注。在諸多異種皮源中，臨床實(shí)踐結(jié)果表明豬皮效果較好。而異種皮經(jīng)過物理、化學(xué)方法處理，去除包括附件上皮細(xì)胞、朗格漢斯細(xì)胞和微血管內(nèi)皮細(xì)胞等細(xì)胞成分和可溶性蛋白，最大限度地降低了免疫原性，具有良好的組織相容性。本研究結(jié)果顯示，異種皮移植后如無積液、感染等原因影響，排斥脫落時(shí)間可推遲到3周以后，覆蓋物脫落后創(chuàng)面基本可全部封閉，取得了類似異體皮的臨床效果。

與現(xiàn)階段使用的其他覆蓋物相比較，異種皮具有以下優(yōu)點(diǎn):①脫細(xì)胞豬皮具有良好的組織相容性，抗原反應(yīng)弱，移植后利于自體微粒皮成活、擴(kuò)展、融合成片直至封閉創(chuàng)面;在異體皮來源困難以及沒有專有皮庫的燒傷救治單位，異種皮可替代異體皮成為微粒皮較理想的覆蓋物。②豬皮來源極為廣泛，脫細(xì)胞處理技術(shù)成熟，價(jià)格低廉［6］，減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，利于推廣應(yīng)用。③脫細(xì)胞豬皮可常溫儲(chǔ)存，運(yùn)輸、使用方便，符合理想敷料的一般要求。④脫細(xì)胞豬皮具有良好的彈性、柔軟性和韌性，可隨體形覆蓋創(chuàng)面，適用人體各個(gè)部位［7］。

為保證自體微粒皮移植效果，應(yīng)用異種皮作為覆蓋物手術(shù)時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn):①選用相對較厚的異皮，便于保持濕潤，為自體微粒皮提供一個(gè)盡可能長的具有一定溫度、濕度、pH值和氧張力的最適宜局部環(huán)境，促進(jìn)其生長;②應(yīng)用自體微粒皮密度稍密，如允許盡量采用漂浮法轉(zhuǎn)移微粒皮到異種皮上，供植比例控制在1∶8之內(nèi)為宜［8］;③異種皮亦有真皮內(nèi)層與外層之分，移植前要正確區(qū)分，保證內(nèi)層面朝向新鮮創(chuàng)面;④異種皮相較異體皮皮質(zhì)偏硬，移植時(shí)要貼附緊密，避免與創(chuàng)面形成間隙，否則影響微粒皮成活并且局部容易形成積液，導(dǎo)致異種皮早期脫落，最終影響創(chuàng)面愈合;⑤異種皮敷料缺乏完整的表皮結(jié)構(gòu)，其通透性增加、保水功能減低，容易脫水干燥，應(yīng)注意保持濕度;⑥異種皮移植后其沒有明顯的存活、成活、自行排斥過程，個(gè)人認(rèn)為只要異種皮下無積液、感染現(xiàn)象，沒有自行翹起分離，雖然干燥也盡可能保留異種皮貼附狀態(tài)，直至創(chuàng)面愈合，不要人為主動(dòng)清除。

有研究認(rèn)為，應(yīng)用異種（豬）皮代替異體皮行自體微粒皮復(fù)合移植治療大面積深度燒傷同樣起到了減輕患者全身炎性反應(yīng)、降低免疫排斥反應(yīng)、改善改善患者營養(yǎng)狀況的作用［9］。本研究也證明，異種皮可替代大張異體皮成為自體微粒皮移植手術(shù)理想的替代覆蓋物，優(yōu)點(diǎn)明確，其應(yīng)用為修復(fù)創(chuàng)面、成功救治大面積深度燒傷患者提供了良好的選擇以及更廣闊的基礎(chǔ)。

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［4］寧勇，劉明鎖，劉文文，等.不同植皮治療方法在救治大面積燒傷患者的臨床療效觀察［J/CD］.中華臨床醫(yī)師雜志（電子版），2013，7（23）:11036-11038

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