門診靜脈麻醉患者離院時跌倒事件分析

馬云飛，侯建華，李永慶

（上海市普陀區(qū)利群醫(yī)院，上海 200333）

隨著醫(yī)療條件及醫(yī)療技術的提高，越來越多的門診患者因懼怕診療操作帶來的疼痛或不適而要求靜脈麻醉。麻醉中及蘇醒期的安全已被絕大多數(shù)醫(yī)務工作者重視，而對患者診療結束及離開治療室時的安全重視不夠，跌倒事件時有發(fā)生。本研究通過分析我院9例門診靜脈麻醉患者離院時發(fā)生跌倒的原因，探討減少和避免跌倒的有效措施。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2007年1月～2012年12月利群醫(yī)院實施門診靜脈麻醉7 320例，發(fā)生跌倒9例。男4例，女5例;年齡34～63歲，平均50.11歲;體質量54～81 kg;ASA分級Ⅰ～Ⅱ級。

1.2 方法 對9例跌倒事件資料進行分析，包括年齡、診療操作種類、發(fā)生地點、發(fā)生原因、麻醉后離院評分系統(tǒng)（PADSS）［1］執(zhí)行情況等。采用STATA7.0統(tǒng)計軟件，對構成比進行描述性統(tǒng)計學分析。

2 結果

9例患者中，年齡30～39歲1例，40～49歲2例，50～59歲5例，60～69歲1例;診療操作種類:人工流產(chǎn)術3例，纖維結腸鏡檢查3例，電子胃鏡檢查2例，取環(huán)或上避孕環(huán)1例;跌倒地點:門診走廊2例，床周圍7例;下床時6例，頭暈不適1例，視物模糊1例，體力不支、乏力1例;麻醉后離院評分系統(tǒng)（PADSS）執(zhí)行情況:松懈8例，嚴格1例;意識恢復后在麻醉恢復室（PACU）滯留時間≤30 min 7例，30～60 min 1例，＞60 min 1例;操作持續(xù)時間≤10 min 1例，10～20 min 3例，＞20 min 5例;家屬陪護情況:有陪護人員2例（1例陪護人員在床邊，1例陪護人員在打電話），無陪護人員7例。

3 討論

3.1 跌倒原因分析 跌倒是患者突然或非故意地停頓，倒于地面或倒于比初始位置更低的地方［2］。在住院患者中跌倒主要發(fā)生在老年人，因此高齡患者屬于高風險人群［3］。然而，在門診靜脈麻醉患者中，≥60歲患者需做無痛胃腸鏡或其他檢查時，通常有家人細心陪護或更遵守醫(yī)囑，或醫(yī)務人員特別注意，因此跌倒事件反而較少。本組患者中50～59歲者占56%，說明該年齡段患者因尚有較強的行動能力，故在心理上比較自信，對自身麻醉后運動平衡暫時障礙的危險性認知不足，反而較60歲以上患者更易發(fā)生跌倒。從跌倒地點及原因顯示，該組患者中床周圍占78%，下床時占67%，說明床周圍是跌倒的高發(fā)地點，患者下床活動或穿鞋時是引起跌倒發(fā)生的主要誘因。該組患者中嚴格執(zhí)行PADSS跌倒發(fā)生率為11%，未嚴格執(zhí)行PADSS跌倒發(fā)生率89%，說明是否嚴格執(zhí)行PADSS是控制跌倒發(fā)生的關鍵因素。該組患者中意識恢復后PACU滯留時間≤30 min者占56%，操作持續(xù)時間＞20 min者占56%，說明診療操作時間越長，意識清醒后在PACU滯留時間越短，其發(fā)生跌倒的幾率明顯上升。門診患者在靜脈麻醉前簽署麻醉知情同意書時，醫(yī)務人員會對患者及家屬進行告知，內容包括麻醉禁忌證、禁食禁水時間、必須有成年人照顧陪護［4］，意識清醒后無頭暈眼花、四肢乏力、惡心嘔吐等癥狀能自己穿衣行走方可離開醫(yī)院等安全教育。該組患者中因頭暈不適、視物模糊、體力不支3類因素跌倒者占33%，說明遵醫(yī)行為的減弱會提高跌倒的幾率。從該組患者的家屬陪護情況顯示，7例無陪護人員，而2例有陪護人員者中1例在打電話，說明患者無人陪護或雖有陪護人員但未認真行使看護職責，將使跌倒發(fā)生的風險大大增加。

3.2 防范對策

3.2.1 重視患者的安全評估，嚴格執(zhí)行PADSS在施行靜脈麻醉前先詢問患者有無基礎疾病，然后對患者的自知力、平衡能力、反應速度及運動水平進行評估，同時觀察患者的自主活動意愿的強烈程度。麻醉恢復期加強巡視，嚴格執(zhí)行離院評分標準。此外，患者必須由有負責能力的成人陪護，由麻醉醫(yī)師和負責診療操作的醫(yī)師告知靜脈麻醉后的注意事項，并告知患者需要幫助時的聯(lián)系方法、地點和人員。按PADSS判定患者能否離院，總分≥9分并達到上述要求方可出院;同時，應盡量縮短診療操作時間及延長PACU滯留的時間。肖金仿等［5］曾采用類似的PADSS對無痛人流患者進行觀察，結果顯示，隨麻醉恢復時間的延長，患者恢復的質量提高，評分越來越高。本研究中2007年1月～2011年12月有8例患者因未嚴格執(zhí)行PADSS而發(fā)生跌倒，2012年無一例因為不嚴格執(zhí)行PADSS而發(fā)生跌倒者，說明如果每位患者和醫(yī)務人員都嚴格執(zhí)行PADSS，發(fā)生跌倒的幾率將明顯減少。

3.2.2 改善就醫(yī)環(huán)境，落實安全措施 內窺鏡室和計劃生育室的布局應合理［6］，確保地面平坦干燥，光線充足照明適宜;設置靜脈麻醉的宣傳資料，墻上張貼或懸掛圖文并茂的預防跌倒示意圖、溫馨提示、警示標志等。麻醉恢復室內應設置廁所，廁所內安裝扶手、呼叫鈴，放置防滑墊。床單位固定牢固，剎車良好，高度適宜，患者麻醉恢復期時加好床欄，床邊放置踏腳凳便于患者下床活動或穿鞋［7］。室內儀器及物品放置合理，通道不堆放雜物，使用接線板時整理好電線，防止影響患者走路。

3.2.3 加強門診靜脈麻醉患者及陪護人員宣教對預防跌倒認知的差異及意識的淡漠是跌倒難以有效避免的因素，要強化其跌倒危害性的宣教［8］。護士應積極爭取患者家屬進行陪護［9］，加大對患者及陪護人員預防跌倒安全性教育的力度，指導其如何規(guī)避跌倒風險，改變其過高估計自己體能的心理，使之充分認識預防跌倒的重要性，從而提高遵醫(yī)行為的依從性，主動采取措施避免跌倒事件的發(fā)生。宣教內容包括:①患者和陪護人員入診室后介紹診室布局，使他們盡快熟悉環(huán)境。②在實施靜脈麻醉前，囑患者提前小便，避免用藥后的肌松作用使患者在診療后如廁時因乏力而跌倒。③向患者和陪護人員示范正確使用呼叫鈴的方法。④告知患者和陪護人員頭暈、動作不協(xié)調、意識模糊［10］等，是跌倒易發(fā)的誘導因素。⑤在患者意識及平衡運動恢復的基礎上，做到3個30 s，即完全醒后30 s再坐起，坐立30 s再下床站立，站立30 s后再行走［11］。

總之，跌倒的不良后果直接影響患者的身心健康和生活質量，醫(yī)院內跌倒的發(fā)生還可能帶來醫(yī)療護理糾紛［12］。為降低跌倒風險，醫(yī)護人員應樹立安全防范及主動服務意識［13］，對門診靜脈麻醉患者，特別是無家屬陪同的患者應做好安全評估，配置充足的人力，加強預防跌倒的知識宣教，認真做好患者的巡視，將跌倒防范于未然。

［1］鄧小明，曾因明，譯.米勒麻醉學［M］.7版.北京:北京大學醫(yī)學出版社，2011:2465-2466.

［2］郝燕平，劉雪琴.老年跌倒相關評定量表的研究概況［J］.護理學雜志，2006，21（7）:77-79.

［3］張金花.老年住院患者跌倒的相關因素分析及防范對策［J］.護理研究，2005，19（12）:2696-2697.

［4］黃桂明，鐘寶林，劉瑤，龍燕.異丙酚復合芬太尼在電子胃鏡（結腸鏡）檢查中的應用［J］.山東醫(yī)藥，2011，51（11）:85-86.

［5］肖金仿，林春水，梁仕偉.靜脈復合無痛人流患者離院標準的探討［J］.臨床麻醉學雜志，2002，18:225.

［6］Frezza EE，Girnys RP，Silich RJ，et al.Commentatary:quality of care and cost containment are the hospital-based ambulatory surgery challenges for the future［J］.Am J Med Qual，2000，15（3）:114.

［7］寧加娟，葉風青，黃中華.靜脈無痛人流圍麻醉手術期的護理［J］.微創(chuàng)醫(yī)學，2007，2（5）:504-505.

［8］張健，伍愛嬋，馬方勵，等.廣州3個城區(qū)老年人跌倒的原因分析［J］.疾病控制雜志，2001，5（3）:257-258.

［9］Kehlet H.Surgical stress and outcome-from here to where［J］.Reg Anest Pain Med，2006，31（1）:47-52.

［10］宋杰，魯曉燕，狄高梅，等.異丙酚用于非住院病人148例麻醉臨床觀察［J］.南通醫(yī)學院學報，2002，22（3）:337-338.

［11］庫洪安，舒軍萍，崔伯艷，等.老年患者跌倒原因及對預防跌倒的認知調查［J］.護理管理雜志，2005，5（9）:1-3.

［12］汪利輝，李葉萍，劉剛.高齡患者跌倒風險因素分析及圍術期護理干預［J］.基層醫(yī)學論壇，2013，17（18）:2313-2315.

［13］李冰娜，葉丹，彭碧婷.循證健康教育提高老人院護工防骨質疏松患者跌倒認知水平的效果［J］.解放軍護理雜志，2013，30（15）:19-21.