家族性高脂血癥性胰腺炎臨床特點分析

郝玉芝，石建偉，張 黎，王永生

（解放軍281醫(yī)院，河北 秦皇島 066001）

家族性高脂血癥是指由于遺傳基因異常所致的血脂代謝紊亂，具有家族聚集性的特點，包括家族性高膽固醇血癥、家族性高甘油三酯血癥（HTG）、家族性混合性高脂血癥等［1］。研究發(fā)現(xiàn)，TG顯著升高可增加急性胰腺炎的發(fā)病風險［2］。故家族性高脂血癥患者發(fā)生急性胰腺炎的風險明顯高于非高脂血癥患者。本研究觀察家族性高脂血癥性胰腺炎（HLP）的特點，并探討其防治措施。

1 資料與方法

1990～2012年解放軍281醫(yī)院收治一HTG血癥家族，其中1母及其4子同患HLP，記錄初次發(fā)作急性胰腺炎時TG水平并進行隨訪。急性胰腺炎診斷均符合2003年中華醫(yī)學會消化病分會制定的“中國急性胰腺炎診治指南”標準［3］，并排除高脂血癥以外的任何病因。HLP診斷標準:發(fā)病72 h內(nèi)除有急性胰腺炎臨床表現(xiàn)外，TG≥11.30 mmo/L;若TG值在5.65～11.30 mmol/L，但血清呈乳狀者，排除其他急性胰腺炎常見病因即可診斷［4］。隨訪中收集家族中其余成員血脂情況。

2 結(jié)果

病例1:女，1940年出生，1991年11月8日突發(fā)上腹疼痛伴惡心嘔吐5 h入院。入院查血淀粉酶1 200 U/L，牛奶樣血漿，TG 21.6 mmol/L，血糖 10 mmol/L;診斷為急性胰腺炎;行保守治療治愈后出院，出院后出現(xiàn)類似發(fā)作3次，2001年6月因重癥胰腺炎去世。

病例2:男，1959年出生，系病例1長子，1993年3月5日飲酒后出現(xiàn)上腹疼痛3 h入院。入院查血淀粉酶 800 U/L，乳糜樣血漿，TG 25.2 mmol/L，血糖 13.6 mmol/L，血白細胞 12.6 ×109/L、中性86.6%;B超示胰腺腫脹，周圍少量滲出;診斷為急性胰腺炎;予保守治療癥狀消失出院;分別于1996年2月、1997年4月因飲酒和勞累后出現(xiàn)類似癥狀發(fā)作，經(jīng)保守治療后治愈。隨訪中。

病例3:男，1961年出生，系病例1次子，1996年3月3日突發(fā)上腹疼痛伴發(fā)熱6 h入院。入院查血淀粉酶1 900 U/L，乳糜樣血漿，TG 19.2 mmol/L，血糖 9.6 mmol/L，血白細胞 20.6 ×109/L、中性90.6%;B超示胰腺腫脹，周圍少量滲出;彩超示胰腺腫脹，可見局灶性液性暗區(qū);診斷為急性胰腺炎;行保守治療后癥狀消失出院;出院后3 a中發(fā)作3次，均保守治療治愈。2003年3月，暴飲暴食后癥狀再次發(fā)作，行保守治療癥狀不緩解，出現(xiàn)重癥胰腺炎癥狀，行手術(shù)治療，行胰腺被膜切開引流，術(shù)后出現(xiàn)胰漏，多次復(fù)查引流液淀粉酶均增高，且癥狀反復(fù)至今，引流量時多時少。隨訪中。

例4:男，1964年出生，系病例1第3子，2005年11月8日因進食涮羊肉、飲酒后，突發(fā)腹痛2 h入院。入院查血淀粉酶1 100 U/L，TG 24.0 mmol/L，血糖17.0 mmol/L;診斷為急性胰腺炎;經(jīng)保守治療治愈;出院后5 a中發(fā)作6次，3次為進食涮羊肉，3次為勞累、睡眠不足后誘發(fā)。2011年3月出現(xiàn)嘔血，上消化道造影示食管下段胃底靜脈曲張，診斷為胰源性門靜脈高壓;保守治療后癥狀消失;以后近1 a中4次出現(xiàn)嘔血，量為100～800 mL。于2012年9月行賁門周圍血管斷流術(shù)。術(shù)后2個月，再次因勞累飲酒出現(xiàn)急性胰腺炎癥狀，保守治療后癥狀消失。出院后囑患者避免高脂飲食，戒除煙酒，未復(fù)發(fā)。隨訪中。

例5:男，1966年出生，系病例1第5子，2006年12月無明確誘因出現(xiàn)腹痛伴惡心嘔吐3 h入院。入院查血淀粉酶 910 U/L，TG 19.0 mmol/L，血糖10.0 mmol/L，血象稍高;診斷為急性胰腺炎;經(jīng)保守治療后治愈。嚴格限制飲酒、高脂飲食并予以降脂藥物至今，無復(fù)發(fā)。隨訪中。

監(jiān)測其家族其他成員15人的血脂情況，結(jié)果如下:第2代2例，均女性，分別為45、50歲，TG分別為7.2、10.7 mmol/L;第3 代成員8 例，男4 例、女4例，年齡24～35歲，TG（1.6 ±0.9）mmol/L;第4 代成員4例，男3例、女1例，年齡1～11歲，TG（1.3±0.2）mmol/L。以上成員均無胰腺炎。

3 討論

目前，高脂血癥已成為導致胰腺炎發(fā)病的第3位致病因素［5］，部分患者為家族性發(fā)病。Athyros等［6］報道，17例HTG引發(fā)的急性胰腺炎患者中，8例為家族性。本組5例患者為典型的家族性HLP，均表現(xiàn)為TG升高，特別是在發(fā)病時，TG均超過19.0 mmol/L。HTG是導致急性胰腺炎發(fā)作的獨立危險因素，不能混淆于繼發(fā)于急性胰腺炎的輕度高脂血癥;但單純高膽固醇血癥很少引起急性胰腺炎［8］。高脂血癥導致胰腺炎的發(fā)病機制［7］主要包括:血脂升高使血黏度升高，導致胰腺組織內(nèi)微循環(huán)障礙;血清脂質(zhì)增加導致胰腺小血管微血栓形成;高濃度脂肪酶釋放，使毛細血管內(nèi)膜損害，并對胰腺實質(zhì)產(chǎn)生毒性作用。

根據(jù)電泳方式，脂蛋白被分為5種類型，其中，與1、4、5型高脂血癥相關(guān)的HTG患者易患胰腺炎，大多數(shù)患家族性高脂血癥和胰腺炎的成年患者缺乏4型或5型脂蛋白。1型和5型可作為獨立的引發(fā)胰腺炎的因素，而4型多需要使TG升高的其他因素共同誘發(fā)。1型高脂血癥，即所謂家族性乳糜血癥，作為染色體隱性遺傳疾病在嬰兒或兒童時即表現(xiàn)。家族相關(guān)的高脂血癥和家族性HTG的遺傳學基礎(chǔ)目前還未完全明了，現(xiàn)認為其是染色體顯性遺傳，通常比家族性乳糜血癥常見，多在成年時發(fā)病。本組患者多在成年后發(fā)病，表現(xiàn)為HLP。對家族第3、4代成員進行檢測，目前未發(fā)現(xiàn)明顯高脂血癥或胰腺炎發(fā)作。Chait等［9］研究了 123例 TG ＞22.7 mmol/L的患者，雖然患者均有基因疾病，但其中110例有相關(guān)的致TG升高的其他因素存在，只有13例脂代謝失常為惟一致TG升高的因素;且110例患者的家族成員中存在非正常的血脂水平，但水平遠低于13例患者的水平。

導致HLP發(fā)生的誘發(fā)因素有酒精、糖尿病、雌激素、懷孕、藥物（利尿劑、β受體阻滯劑及抗HIV藥物等）、甲狀腺功能性疾病等。本組5例HLP患者均患有糖尿病;其中第2、3、4例在第1次發(fā)病前1至數(shù)小時均有飲酒或進高脂飲食史，發(fā)病后查血糖均明顯升高，究其病史，血糖升高均未正規(guī)治療與控制，此后多次復(fù)發(fā)也有同樣的誘因。第2代家族成員中，兩位女性TG水平較高，但始終未發(fā)病，可能與其不飲酒、無糖尿病等誘發(fā)因素有關(guān)。Piolota等［10］發(fā)現(xiàn)，復(fù)發(fā)性HLP患者每4周行血漿置換以降低TG，可以防止慢性胰腺炎癥狀發(fā)作。

HLP病程與膽源性及酒精性胰腺炎相似，因而在治療上也有相同之處。一般治療包括腸道休息、禁食、靜脈補液、止痛等。但應(yīng)注意，HLP患者在靜脈營養(yǎng)中應(yīng)禁止脂類輸入，以防止HTG。研究發(fā)現(xiàn)，血液凈化對于 HLP 療效確切，加快轉(zhuǎn)歸［11，12］;低分子肝素可以明顯縮短HLP患者治療時間，改善預(yù)后［13］。本研究發(fā)現(xiàn)，有效的飲食控制與藥物治療可以控制TG，顯著降低HLP復(fù)發(fā)［14］;減少酒精攝入、控制體質(zhì)量，可以使HLP患者血清TG明顯降低;同時，要詳細了解患者家族性脂代謝異常、飲酒史、藥物的應(yīng)用情況，并進行實驗室檢查，如血糖、肝功、腎功、尿蛋白及甲狀腺刺激素等，以排除使TG升高的其他因素的存在。

對于家族性HLP，應(yīng)把預(yù)防復(fù)發(fā)提高到同治療的同等地位，或優(yōu)先地位。由于目前沒有確切的治療家族性HLP的方法，潛在高脂血癥的病理生理基礎(chǔ)將持續(xù)存在，當酒精、糖尿病等加重高脂血癥或促使胰腺炎復(fù)發(fā)的因素出現(xiàn)時，將會使胰腺炎發(fā)作頻繁，帶來嚴重后果。因而，需將戒酒、控制體質(zhì)量、控制糖尿病、服用降脂藥物等作為長期治療及預(yù)防的措施。在治療胰腺炎的同時，應(yīng)向患者進行必要的關(guān)于HLP的健康教育，使其能夠配合治療并長期堅持;在診治過程中，需及時發(fā)現(xiàn)除TG升高以外的誘發(fā)因素;對其家族進行血脂篩查與監(jiān)測，對高危成員進行提前干預(yù)也是很有必要的。

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