外傷性幕上急性硬膜下血腫患者的分型治療效果觀察

林 寬，謝才蘭，羅 玲，盧家璋，包陸君

（廣東醫(yī)學(xué)院附屬陳星海醫(yī)院，廣東 中山 528415）

急性硬膜下血腫是指血液積聚在硬腦膜與蛛網(wǎng)膜之間，通常由橋靜脈破裂和腦挫裂傷出血引起，常見于嚴(yán)重頭部外傷［1］。其中外傷性幕上急性硬膜下血腫病情變化急劇，治療難度較大、治療效果及預(yù)后較差，致殘率、致死率均高［2］。本研究觀察外傷性幕上急性硬膜下血腫分型治療對預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2010年1月～2013年6月在廣東醫(yī)學(xué)院附屬陳星海醫(yī)院就診的外傷性幕上急性硬膜下血腫患者206例，男154例、女52例，年齡16～96（40.1 ±9.6）歲;受傷至入院時(shí)間 0.5 ～48 h;均有外傷病史;均經(jīng)頭顱CT檢查后確診。頭顱CT檢查結(jié)果:①血腫部位:額部55例，顳部52例，頂部6例，枕部8例，額顳部59例，顳頂部26例;單側(cè)167例，雙側(cè)39例;對側(cè)額顳葉挫傷形成腦內(nèi)血腫42例。②血腫厚度:硬膜下血腫厚度均＞3 mm;③血腫量:采用多田公式計(jì)算，血腫量＜10 mL 67例，10～20 mL 54例，21～30 mL 49例，＞30 mL 36例。④腦中線結(jié)構(gòu)移位情況:無移位109例、＜5 mm 46例、5～10 mm 33例、＞10 mm 18例，移位程度與血腫厚度（或量）不呈比例。⑤基底池:輕度受壓10例，其他均無受壓消失。

1.2 分型及治療方法 首先按病情輕重分為重型和輕型兩大類;再參照血腫轉(zhuǎn)歸、厚度與中線移位比值、GCS計(jì)分將重型再分成腦疝型和急性進(jìn)展型（65例），輕型分為血腫穩(wěn)定型（78例）和自然消散型（63例）［3］?；颊呷朐汉缶欣?、脫水等常規(guī)治療。①重型:如腦水腫嚴(yán)重、中線移位＞10 mm，或血腫量＞30 mL、中線移位明顯，或伴顱內(nèi)間隙明顯狹窄、消失，或引流持續(xù)有新鮮血液，采用骨瓣開顱或標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱、顱內(nèi)血腫清除術(shù)。手術(shù)切口始于顴弓上耳屏前1 cm，于耳郭上方向上、向后延伸至頂部中線，向前沿正中線至前額發(fā)際下，頂部骨瓣成形需旁開正中線2～3 cm，形成（14～15）cm×（11～12）cm的骨窗，額部骨膜保留完整，剪開硬膜，清除血腫及失活腦組織，雙極電凝止血后，蛛網(wǎng)膜下腔沖洗。對術(shù)中清除血腫后腦壓下降不明顯、腦搏動(dòng)恢復(fù)緩慢者去除大骨瓣，硬膜下留置引流管，擴(kuò)大硬膜腔減張縫合，硬膜外再留置引流管，將額顳頂骨瓣分為額頂、顳頂兩瓣，額頂瓣盡量復(fù)位。術(shù)后給予預(yù)防感染、降顱壓等處理。②穩(wěn)定型:嚴(yán)密觀察患者意識、瞳孔及生命體征，如神志持續(xù)清醒或由較輕微意識障礙變?yōu)橥耆逍眩瑥?fù)查頭顱CT，血腫量少、無增加趨勢者，可觀察處理，必要時(shí)重復(fù)CT檢查;如頭痛明顯，血腫量超過30 mL，或血腫量＞20 mL、中線移位＞5 mm，或血腫量＞10 mL、中線移位＞10 mm、腦疝形成者，可采取微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)。③自然消散型:為改善頭痛等癥狀、避免因交通性腦積水的發(fā)生，可給予腰椎穿刺腦脊液排放或腰大池置管持續(xù)腦脊液引流。

1.3 預(yù)后評估方法 術(shù)后隨訪6個(gè)月，采用GCS預(yù)后評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行預(yù)后分級［4］:恢復(fù)良好:能重新進(jìn)入正常社交活動(dòng)，并能恢復(fù)工作，但可有各種新后遺癥;中度殘疾:有神經(jīng)功能缺陷，但生活能自理;嚴(yán)重殘疾:生活不能自理;植物生存狀態(tài):無高級智能活動(dòng);死亡。

2 結(jié)果

恢復(fù)良好137例（66.5%）、中度殘疾32例（15.5%）、嚴(yán)重殘疾18 例（8.7%）、植物生存狀態(tài) 8例（3.9%）、死亡11 例（5.4%）。死亡原因:廣泛性腦挫裂傷6例，多臟器功能衰竭3例，消化道大出血2例。

3 討論

急性硬膜下血腫是神經(jīng)外科中的多發(fā)病及常見病，由于受挫重、損傷部位多，若不及時(shí)治療將危及患者生命［5，6］。外傷性硬膜下血腫是顱腦損傷常見的繼發(fā)性損傷，占外傷性顱內(nèi)血腫的20%左右，發(fā)生機(jī)制為腦挫裂傷、腦皮層動(dòng)靜脈出血或橋靜脈撕裂［7，8］。主要臨床表現(xiàn)為一側(cè)或雙側(cè)瞳孔散大，后出現(xiàn)呼吸障礙及去大腦強(qiáng)直，血壓升高、呼吸減慢、脈搏減慢［9］。診斷明確后如何在最短時(shí)間內(nèi)降低顱內(nèi)壓是其治療的關(guān)鍵。

目前，臨床治療急性硬膜下血腫最常用的方法是標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)，該術(shù)式可最大限度顯露減壓骨窗，使減壓更充分，在短時(shí)間內(nèi)降低顱內(nèi)壓，盡快解除血腫對腦組織的壓迫，同時(shí)便于清除顱底挫裂壞死的腦組織，尤其是發(fā)生顳葉溝回疝時(shí)，疝入小腦幕下的顳葉溝回更易復(fù)位，從而減輕對腦干的壓迫且應(yīng)該在瞳孔散大及昏迷前及早進(jìn)行手術(shù)治療，盡量在腦干受壓或腦干環(huán)池消失之前進(jìn)行［10，11］，以提高恢復(fù)率及存活率。但由于該術(shù)式創(chuàng)傷大、手術(shù)時(shí)間長、失血多，易導(dǎo)致遲發(fā)性血腫，產(chǎn)生腦軟化、積液、腦穿通畸形及癲癇等并發(fā)癥，某種程度上可能加重患者病情，增加致殘、致死率［12，13］;所以，具體應(yīng)用時(shí)必須嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證。研究表明，對于危重型中的腦疝型或急性進(jìn)展型急性硬膜下血腫患者，采用大骨瓣術(shù)式可使腦組織早期得到減壓，血腫盡早排除和吸收，縮短住院時(shí)間的同時(shí)提高了療效［14］。輕型中的穩(wěn)定型和自然消散型患者有些入院時(shí)癥狀相對較輕，或者入院時(shí)雖然癥狀嚴(yán)重、CT檢查也明確診斷為急性硬膜下血腫，但在脫水降顱內(nèi)壓治療和術(shù)前準(zhǔn)備的過程中病情明顯改善，傷者甚至由昏迷轉(zhuǎn)為神志清醒，這時(shí)應(yīng)注意有血腫有趨于穩(wěn)定或“自然消散”的情況。部分急性硬膜下血腫會因?yàn)檠[向四周擴(kuò)散、變薄或向蛛膜下腔擴(kuò)散與腦脊液混合而發(fā)生血腫“自動(dòng)消散”的情況［15］。因血腫趨于消散吸收，傷者顱內(nèi)高壓會明顯緩解，這時(shí)貿(mào)然按原計(jì)劃繼續(xù)實(shí)施骨瓣開顱、血腫清除實(shí)屬不必，不僅增加患者不必要的損傷，甚至加重病情。爭取復(fù)查頭顱CT是此時(shí)的最佳選擇，可及時(shí)了解顱內(nèi)血腫轉(zhuǎn)歸，及顱內(nèi)腦池、腦室等間隙的變化;同時(shí)密切觀察患者頭痛、嘔吐、神志、瞳孔、生命征變化和四肢運(yùn)動(dòng)等的改變;通過微創(chuàng)置管、鉆孔引流和腰椎穿刺腦脊液排放或腰大池置管持續(xù)腦脊液引流，盡快解除血腫壓迫，縮短腦受壓時(shí)間，改善病情，為進(jìn)一步治療爭取時(shí)間。

本研究腦疝型和急性進(jìn)展型患者采用骨瓣開顱或標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱、顱內(nèi)血腫清除術(shù)，穩(wěn)定型患者根據(jù)血腫大小和臨床表現(xiàn)采用微創(chuàng)置管、顱內(nèi)血腫清除術(shù)或觀察處理，自然消散型患者采用腰椎穿腦脊液排放或腰大池置管持續(xù)腦脊液引流。術(shù)后隨訪6個(gè)月，其中恢復(fù)良好137例（66.5%）、中度殘疾32例（15.5%）、嚴(yán)重殘疾 18 例（8.7%）、植物生存狀態(tài)8例（3.9%）、死亡 11 例（5.4%）。與以往研究結(jié)果相比，預(yù)后效果提高。

綜上所述，按急性硬膜下血腫轉(zhuǎn)歸、血腫厚度與中線移位比值、結(jié)合GCS計(jì)分行血腫分型，針對不同分型采取相應(yīng)治療措施，預(yù)后較好，值得臨床推廣。

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