難治性心力衰竭的非藥物治療應(yīng)用進展

天津市寶坻區(qū)史各莊衛(wèi)生院（301800）戴成久

難治性心力衰竭是一種臨床診斷。患者休息或輕微活動即感氣急、端坐呼吸、極度疲乏、發(fā)紺、倦怠、四肢發(fā)冷、運動耐量降低伴呼吸困難，骨骼肌萎縮，心源性惡病質(zhì)，頑固性水腫，肝臟進行性增大伴右上腹疼痛。心尖搏動向左下擴大，可聞及第三心音奔馬律；三尖瓣反流時，沿著胸骨左下緣可聞及收縮早期及全收縮期雜音。部分患者持續(xù)存在心動過速和（或）舒張期奔馬律。血壓偏低，還可存在胸腔積液、腹水或心包積液及持續(xù)存在雙側(cè)肺部濕啰音等。過去幾十年由于對心力衰竭的病理生理機制的深入了解，顯著提高了心力衰竭的治療效果，許多患者延長了存活時間，同時也改善了患者的生活質(zhì)量。但仍有部分心衰患者對傳統(tǒng)藥物治療反應(yīng)差，這部分患者稱為難治性或頑固性心力衰竭。近年來，心衰的非藥物治療的有效性給這部分心衰患者帶來了曙光。心衰的非藥物治療包括心臟再同步治療（CRT）、心室輔助裝置、經(jīng)皮心肺輔助（PCPS）、血液凈化技術(shù)、心臟移植、干細胞移植，現(xiàn)將幾種治療方法綜述如下，以供參考。

1 心臟再同步化治療（CRT）

心臟再同步化治療已經(jīng)成為一種除藥物治療外最有效的治療方法。經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證實CRT可提高晚期心衰患者生活質(zhì)量、降低再住院率及病死率[1]。國內(nèi)外許多研究證實CRT的有效性。MIRACLE試驗是第一個用于評價CRT機制和療效的前瞻、隨機、雙盲、平行性對照研究。與對照組相比，CRT組患者所有參數(shù)都有顯著改善，6分鐘步行距離從平均300m增加至350m（P＜0.001），生活質(zhì)量評分改善22%，心功能平均改善Ⅰ級。此外，左心室舒張末期內(nèi)徑明顯縮小，提示CRT可以逆轉(zhuǎn)左室重構(gòu)[2]。

COMPANION研究，即心力衰竭藥物、起搏和除顫治療的比較。試驗開始于2000年，為多中心、前瞻、隨機對照臨床試驗，旨在比較單純藥物治療、藥物加CRT、藥物加CRT加ICD3組的療效。其試驗結(jié)果為與最佳藥物治療組比較，其余2組全因死亡及再住院的主要終點均減少20%，隨訪16個月，CRT組病死率（次要終點）相對減少24%（絕對減少4%）（P＝0.006）；CRT和ICD組相對減少36%（絕對減少7%）（P＝0.003）[3]。

CRT適應(yīng)證：在已接受最佳藥物治療仍持續(xù)存在心力衰竭癥狀、LVEF≤35%、心功能NYHA分級Ⅲ～Ⅳ級、竇性節(jié)律時心臟失同步（目前定義為QRS間期大于0.12秒）患者行CRT（除非禁忌證）列為一類建議。心臟的不同步性表現(xiàn)在三個水平：房室不同步、心室間不同步、心室內(nèi)不同步。CRT通過糾正以上三個不同步而使整個心臟運動趨于協(xié)調(diào)，能夠更有效的向外周泵血，改善心功能。

2 心室輔助裝置

心室輔助裝置誕生于上世紀(jì)60年代，隨著技術(shù)的發(fā)展，該裝置變得更小、更安全、更持久。左室輔助設(shè)備提供了血流動力學(xué)支持，可以植入體內(nèi)使患者可以走動并出院。心室輔助裝置可分為可植入型和非植入型，根據(jù)血流搏出方式分為搏動泵和非搏動泵，實際應(yīng)用中又分為短期輔助（數(shù)天至數(shù)周）、中期輔助（數(shù)周至數(shù)月）和長期輔助（數(shù)月至數(shù)年）。非植入型裝置主要用于短期心臟輔助，可植入型裝置多用于長時間心臟輔助治療。適用于心臟手術(shù)后心功能不全恢復(fù)前輔助治療、心臟移植術(shù)前臨時支持、終末期心力衰竭長久支持。應(yīng)用指征：左房壓＞2.7Kpa（20mmHg），收縮壓＜10.7Kpa（80mmHg）；心臟指數(shù)＜2.0L（min/m2）；尿量＜20ml/h；體循環(huán)阻力＞2100dyn.s/cm。并發(fā)癥：出血、感染、右心衰、血栓、氣栓等。到上世紀(jì)末全世界至少有1500例應(yīng)用心室輔助裝置存活達50天。國內(nèi)相繼有心室輔助裝置臨床應(yīng)用的報道[4][5]。

3 經(jīng)皮心肺輔助（PCPS）

PCPS源于體外循環(huán)技術(shù)（CPB），能對急性呼吸或循環(huán)衰竭患者進行有效的循環(huán)呼吸支持。PCPS的優(yōu)點在于經(jīng)皮穿刺即可建立床旁體外循環(huán)，迅速糾正各種原因所致的心肺衰竭[6]，是一種有效且副作用較少的床旁輔助循環(huán)支持系統(tǒng)。掌握恰當(dāng)?shù)臅r機及時開始PCPS輔助，是提高PCPS輔助治療成功率的關(guān)鍵，但也有不同標(biāo)準(zhǔn)。Philips等首次成功應(yīng)用便攜式經(jīng)皮人工心肺裝置于治療創(chuàng)傷后呼吸衰竭的患者；此后經(jīng)過幾年的研究與臨床應(yīng)用，PCPS技術(shù)不斷進步，治療成功率也不斷提高。目前，PCPS的支持應(yīng)用在國內(nèi)還處于初級發(fā)展階段，是療效肯定、有前景的重癥急救治療方法，隨著研究認識的深入和專業(yè)團隊的充實，該術(shù)式將挽救更多的危重患者，改善其預(yù)后及生活質(zhì)量。

4 血液凈化技術(shù)

血液凈化技術(shù)是用一定的儀器和設(shè)備，將患者血液引出體外，經(jīng)過一定程序清除體內(nèi)某些代謝廢物，再將血液引回體內(nèi)的過程，血液凈化用于難治性心衰患者可以減輕水鈉潴留，有效阻斷了神經(jīng)體液激素的過度激活，減輕了心臟負荷，減少了對心臟的毒性。目前，國際上血液濾過最合適的選擇標(biāo)準(zhǔn)尚未建立，治療心衰的血液濾過模式及方法也無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。國內(nèi)多家單位的報道均是采取持續(xù)血液濾過（CVVH）方式[7][8][9][10][11][12]。而CVVH模式可最大限度的模擬腎臟的清除模式，持續(xù)、緩慢、等滲地清除血漿中的水和溶質(zhì)，使血漿蛋白濃度相對升高，減輕水腫。江建強和馬國英[13]對11例心衰伴腎衰竭患者進行CVVH治療取得了滿意的臨床療效。

5 干細胞移植

采用干細胞移植治療心力衰竭，利用骨髓干細胞可以定向分化的特點，將干細胞通過導(dǎo)管或者心內(nèi)膜下直接注射的方法植入心臟梗死區(qū)域，使之分化成心肌細胞而達到治療的目的。目前，已有多個薈萃分析表明干細胞移植治療慢性心衰可改善患者心功能，主要表現(xiàn)為左心室射血分數(shù)不同程度地升高。但干細胞移植在臨床廣泛應(yīng)用的主要問題是干細胞存活率低和安全問題。李紅海等[14]研究發(fā)現(xiàn)干細胞在體內(nèi)存活率約為8%，移植細胞大量丟失與心肌梗死相關(guān)區(qū)域的炎癥反應(yīng)存在一定的相關(guān)性。

6 心臟移植

心臟移植技術(shù)最初的應(yīng)用是在1967年，自此以后，心力衰竭的治療就進入了新的發(fā)展階段。但在很長的一段時期內(nèi)，心臟移植技術(shù)并沒有得到很大的發(fā)展與應(yīng)用，其主要原因是因為移植排斥反應(yīng)與感染造成了極大的死亡率。直到近年來，免疫抑制藥物以及心肌保護技術(shù)等新技術(shù)的廣泛使用才促使心臟移植技術(shù)有了新的發(fā)展。目前，心臟移植面臨的最主要難題就是心臟供給問題。因此必須妥善解決上述亟待解決的問題，才有可能使心臟移植在臨床大規(guī)模展開，成為終末期心衰治療的常規(guī)手段。

綜上所述，難治性心力衰竭患者在心臟再同步治療（CRT）、心室輔助裝置、經(jīng)皮心肺輔助（PCPS）只能暫時緩解患者心衰癥狀、挽救患者生命，不能長期解決心力衰竭根本問題。隨著各臨床實驗的不斷深入，移植技術(shù)、抗排斥藥物不斷進展，干細胞移植和心臟移植會得到普遍應(yīng)用，能大幅度降低死亡率并減少再住院率，改善生活質(zhì)量，前景光明。