上呼吸道外科手術(shù)治療睡眠呼吸障礙
——回顧與進(jìn)展

葉京英

·學(xué)術(shù)論壇·

上呼吸道外科手術(shù)治療睡眠呼吸障礙
——回顧與進(jìn)展

葉京英

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征是一種多病因的疾病，其中上呼吸道解剖異常參與了大多數(shù)OSAHS患者的發(fā)?。会槍?duì)該因素，上呼吸道外科手術(shù)成為OSAHS的重要治療方式之一。本文從上呼吸道外科手術(shù)治療OSAHS的機(jī)制，上呼吸道外科手術(shù)治療OSAHS的價(jià)值，手術(shù)治療OSAHS的適應(yīng)癥選擇3個(gè)方面對(duì)其進(jìn)行了論述；其中，病因的個(gè)體化評(píng)估和手術(shù)適應(yīng)癥的選擇對(duì)療效有至關(guān)重要的影響。

上呼吸道；手術(shù)；阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(Obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS)病理特征是睡眠時(shí)上呼吸道反復(fù)暫時(shí)性塌陷、阻塞，導(dǎo)致呼吸暫停。我國(guó)成人患病率達(dá) 3.5%～4.6%［1-2］。已經(jīng)證實(shí)OSAHS是高血壓病、冠心病、腦血管疾病、糖尿病等多種慢性疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［3］，嚴(yán)重時(shí)可直接致死。OSAHS是一種多病因的疾病，目前認(rèn)為，不同程度的上呼吸道結(jié)構(gòu)負(fù)荷增加（解剖因素）、上呼吸道擴(kuò)張肌的代償功能下降、通氣控制的穩(wěn)定性異常、覺(jué)醒閾值異常等因素是OSAHS的主要致病原因［4-6］，其中上呼吸道解剖異常參與了大多數(shù)OSAHS患者的發(fā)病［7-8］。針對(duì)該因素，上呼吸道外科手術(shù)成為OSAHS的重要治療方式之一。

1 上呼吸道外科手術(shù)治療OSAHS的機(jī)制

上氣道中咽腔氣道段是由舌、軟腭、咽側(cè)軟組織等軟性結(jié)構(gòu)圍成的管道。由于咽腔壁軟組織缺乏完整、固定的骨性或軟骨性支撐，因而具有可塌陷性。早在上世紀(jì)80年代，對(duì)OSAHS患者和健康對(duì)照的比較就發(fā)現(xiàn)患者具有更狹窄的咽腔、更肥厚的咽腔軟組織［9］。雖然關(guān)于解剖結(jié)構(gòu)異常是否是 OSAHS發(fā)病的始動(dòng)因素這一問(wèn)題一直存在爭(zhēng)議，但越來(lái)越多的證據(jù)支持解剖異常導(dǎo)致上呼吸道結(jié)構(gòu)負(fù)荷增加是大多數(shù) OSAHS患者的重要患病危險(xiǎn)因素。患者和健康對(duì)照三維氣道影像學(xué)測(cè)量證實(shí)增大的咽旁軟組織、舌體和咽旁脂肪墊等結(jié)構(gòu)的體積增大顯著增加 OSAHS的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)［8，10］；更重要的證據(jù)是，在去神經(jīng)狀態(tài)下（如死亡或完全肌松）的被動(dòng)氣道，發(fā)現(xiàn)正常人平均需要低于-10 cmH2O的腔內(nèi)負(fù)壓，才會(huì)使咽腔塌陷閉塞，而OSAHS患者在高于0 cmH2O的腔內(nèi)壓時(shí)就發(fā)生氣道塌陷［11］。另外，慢性增加動(dòng)物氣道周圍組織容積可致OSAHS發(fā)生［12］。證實(shí)排除神經(jīng)調(diào)節(jié)因素參與時(shí)，患者上氣道解剖本身存在異常。上呼吸道外科手術(shù)治療OSAHS的機(jī)制主要包括：

1.1 旁路通氣 氣管切開(kāi)術(shù)是繞開(kāi)阻塞的上氣道進(jìn)行通氣的經(jīng)典方法，雖然極有效，但由于較大的創(chuàng)傷和對(duì)生活質(zhì)量的影響已經(jīng)很少采用。

1.2 改變咽壁結(jié)構(gòu) 針對(duì)上氣道解剖異常，改變咽壁結(jié)構(gòu)，減小軟組織體積或擴(kuò)大軟組織附著的骨性框架體積，使睡眠時(shí)該區(qū)域不致阻塞。自1981年Fujita［13］將懸雍垂腭咽成形術(shù)(UPPP)上氣道重建手術(shù)應(yīng)用于鼾癥治療后，此類手術(shù)逐漸成為OSAHS的重要治療手段之一。UPPP手術(shù)之后，先后有多種針對(duì)擴(kuò)大軟腭后氣道的改良術(shù)式出現(xiàn)，此類手術(shù)治療OSAHS的主要機(jī)制在于縮短軟腭/硬腭、扁桃體切除和咽腔成形對(duì)軟腭后區(qū)的擴(kuò)大作用［14］。研究懸雍垂腭咽成形術(shù)聯(lián)合軟腭前移術(shù)后氣道結(jié)構(gòu)的變化結(jié)果顯示，手術(shù)對(duì)呼吸暫停低通氣指數(shù)的減低作用很大程度上取決于軟腭后區(qū)最小截面積的擴(kuò)大程度［15］。軟腭前移術(shù)通過(guò)切除部分硬腭遠(yuǎn)端骨質(zhì)，將軟腭向前上方移位，與UPPP手術(shù)相比可以更大程度的增加軟腭后區(qū)前后徑，硬腭長(zhǎng)度的改變可能還增加了局部組織的緊張性及腭咽部軟組織的對(duì)氣道的支撐作用，降低了氣道塌陷性，因此聯(lián)合UPPP和軟腭前移手術(shù)可以獲得更高的有效率和治愈率［16］。

1.3 減低上呼吸道阻力 鼻阻力的增加是OSAHS的重要危險(xiǎn)因素之一［17］。鼻腔阻力的增加可在其下游氣道產(chǎn)生較大的腔內(nèi)負(fù)壓，導(dǎo)致咽腔更易發(fā)生塌陷；鼻阻導(dǎo)致睡眠時(shí)張口呼吸可使舌后氣道容積減少和氣道總阻力增加［18］，以及鼻神經(jīng)反射的降低。雖然咽腔才是OSAHS患者的主要阻塞部位，但治療鼻阻對(duì)部分OSAHS患者的打鼾和日間癥狀具有一定改善作用，且能夠提高CPAP使用的依從性［19］；改善靶區(qū)域塌陷性，軟腭植入體等手術(shù)可通過(guò)改變鼾癥患者軟組織主要振動(dòng)部位的組織緊張度和塌陷性來(lái)減少鼾聲和治療輕度OSAHS、UPPP等軟組織手術(shù)由于瘢痕形成，短期內(nèi)也會(huì)造成局部塌陷性的降低，但這種作用往往隨著時(shí)間的推移而減弱。

2 上呼吸道外科手術(shù)治療OSAHS的價(jià)值

上呼吸道外科手術(shù)治療 OSAHS的主要目的有三方面：①治愈OSAHS，消除夜間呼吸暫停和低通氣等呼吸事件造成的病理?yè)p害；②改善患者的主觀癥狀和生活質(zhì)量；③可以作為綜合治療的一部分配合其他治療方式治愈患者。手術(shù)術(shù)式和新技術(shù)的開(kāi)發(fā)均追求以最小風(fēng)險(xiǎn)和痛苦達(dá)到上述目的。

手術(shù)治療 OSAHS可涉及上呼吸道多個(gè)部位和區(qū)域，根據(jù)主要針對(duì)區(qū)域可分為鼻腔和鼻咽的手術(shù)，擴(kuò)大軟腭后區(qū)/舌后區(qū)的手術(shù)、多平面手術(shù)以及旁路通氣手術(shù)（氣管切開(kāi)術(shù)）。其中雙頜前移手術(shù)治療OSAHS的長(zhǎng)期有效率可達(dá)到90%以上。但相對(duì)較大的創(chuàng)傷和對(duì)外貌的改變使該手術(shù)很難廣泛應(yīng)用。單獨(dú)的鼻腔手術(shù)治療OSAHS能夠在一定程度上緩解打鼾、日間嗜睡等相關(guān)癥狀，但客觀的睡眠監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)的改善卻非常有限。盡管打鼾及患者的主觀癥狀都有明顯的改善，但客觀的睡眠監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)比如AHI改變并不明顯，且總的手術(shù)成功率僅為16.7%［20］。但患者在接受鼻腔手術(shù)后，CPAP治療的壓力明顯下降而改善患者對(duì)CPAP治療的依從性，因此可以作為對(duì)CPAP治療的輔助。

擴(kuò)大軟腭后區(qū)的手術(shù)是目前我國(guó)臨床應(yīng)用較為廣泛的手術(shù)治療方式，多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究證實(shí)UPPP在改善癥狀、睡眠呼吸障礙的生理指標(biāo)以及減少死亡率方面是有效的［21］。以AHI較術(shù)前下降50%為標(biāo)準(zhǔn)，UPPP的長(zhǎng)期有效率在31%～73.7%之間［22］。在一項(xiàng)隨訪研究中，治療后平均3.68 年，評(píng)價(jià)患者的生活質(zhì)量獲益情況手術(shù)治療與 CPAP治療無(wú)差異，而 CPAP的副作用對(duì)生活質(zhì)量和使用依從性有較大的影響。另一項(xiàng)隨訪 5年以上的研究顯示，與手術(shù)治療前相比，患者打鼾、夜間憋氣癥狀及VAS評(píng)分較治療前有明顯改善。

但 OSAHS的多病因、病因個(gè)體性強(qiáng)的特點(diǎn)決定了單一外科治療手段不能治愈所有患者，無(wú)選擇性的UPPP手術(shù)有效率僅約40%～60%［23］。UPPP手術(shù)失敗的原因主要是軟腭后氣道阻塞不能解除、存在其他部位咽氣道的阻塞或患者的非結(jié)構(gòu)病因。因此，手術(shù)療效很大程度上取決于適應(yīng)癥的選擇是否合理。

3 手術(shù)治療OSAHS的適應(yīng)癥選擇

除常規(guī)手術(shù)和麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估外，手術(shù)適應(yīng)癥的選擇要點(diǎn)一方面包括上呼吸道解剖特征的評(píng)估，另一方面主要是病因構(gòu)成的評(píng)估。前者有助于預(yù)計(jì)構(gòu)成上呼吸道塌陷的主要解剖因素以及手術(shù)是否能有效解決患者的解剖異常，比如術(shù)前軟腭后區(qū)最小截面積較小、扁桃體較大的患者行改良腭咽成形和或軟腭前移手術(shù)更容易獲得較好的手術(shù)療效，就是因?yàn)檫@些解剖特征預(yù)示著手術(shù)通過(guò)切除這些結(jié)構(gòu)更有效擴(kuò)大軟腭后的空間。而存在頜骨骨性結(jié)構(gòu)明顯狹窄的患者單純通過(guò)軟組織手術(shù)很難治愈。

評(píng)估肥胖、上呼吸道擴(kuò)張肌的代償功能，通氣控制的穩(wěn)定性、覺(jué)醒閾值等解剖因素以外的病因?qū)m應(yīng)癥選擇和綜合治療也是很有意義的。簡(jiǎn)而言之，解剖異常越嚴(yán)重，結(jié)構(gòu)因素對(duì)OSAHS的貢獻(xiàn)可能越大，糾正結(jié)構(gòu)異常所獲得的效果越好；如果結(jié)構(gòu)異常程度相似的患者，病情較嚴(yán)重者需要獲得的糾正量也越大，因此兩者的結(jié)構(gòu)改變量相同時(shí)，病情較嚴(yán)重者的效果就相對(duì)不理想。若患者上呼吸道結(jié)構(gòu)異常并不明顯，必須考慮到手術(shù)后該部位較差的功能因素可能仍然不足以代償結(jié)構(gòu)負(fù)荷，造成療效不佳。針對(duì)同時(shí)合并解剖異常和較嚴(yán)重的非結(jié)構(gòu)病因的病例，上氣道手術(shù)完全可以作為綜合治療的一部分，如結(jié)合上氣道手術(shù)和減肥代謝手術(shù)治療嚴(yán)重肥胖合并氣道狹窄的OSAHS患者，輔助神經(jīng)刺激增加擴(kuò)張肌代償功能或氧療調(diào)節(jié)環(huán)路增益等，以期將同時(shí)具有多方面病因的患者治愈。

基于上述原理，一些綜合評(píng)分系統(tǒng)如Friedman分型系統(tǒng)有助于簡(jiǎn)單有效預(yù)測(cè)軟腭后區(qū)手術(shù)治療OSAHS的療效［24］。有研究表明，扁桃體大小、舌骨距下頜骨下緣的垂直距離以及血氧飽和度低于 90%時(shí)間占總睡眠時(shí)間比例三項(xiàng)指標(biāo)是手術(shù)療效的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，基于上述參數(shù)的分級(jí)評(píng)分可以建立手術(shù)療效預(yù)測(cè)評(píng)分系統(tǒng)，不同評(píng)分級(jí)別患者的手術(shù)有效率分別是 100%、76.3%、48.1%、10.0%，可以獲得優(yōu)于Friedman分型系統(tǒng)的預(yù)測(cè)效果［25］。

總之，上呼吸道手術(shù)可以單獨(dú)作為 OSAHS的治療措施，或作為綜合治療的一部分，聯(lián)合、輔助其他治療措施。隨著對(duì)OSAHS病因?qū)W和病理生理基礎(chǔ)研究的深入，以及大量前瞻性研究及手術(shù)療效的臨床證據(jù)的累積，睡眠外科醫(yī)生已經(jīng)逐漸認(rèn)識(shí)到病因的個(gè)體化評(píng)估和手術(shù)適應(yīng)癥的選擇對(duì)療效存在至關(guān)重要的影響?？梢云诖诓痪玫膶?lái)聯(lián)合藥物、提高頦舌肌肌張力的下頜神經(jīng)電刺激治療、減肥代謝手術(shù)、上呼吸道外科手術(shù)及PAP治療可以根據(jù)個(gè)體的病因特點(diǎn)聯(lián)合應(yīng)用，使OSAHS患者得到滿意的療效。

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Treating Sleep-breathing Disorder with Upper Respiratory Tract Surgery: Review and Development

Ye Jingying. Beijing Tongren Hospital of Capital Medical University,Beijing 100730 China

Obstructive Sleep Apnea Hypopnea Syndrome(OSAHS) is a kind of disease with multiple causes. Anatomical abnormalityof the upper airway was seemed as the main cause in most of the patients with OSAHS. Surgery of upper airway has become one important treatment method for OSAHS. This article has given a review from three aspects such as the mechanism, value, and indications of the surgery. Individual evaluation and surgery indication selection will have important influences on the effect.

Upper airway；Surgery；Obstructive Sleep Apnea Hypopnea Syndrome

國(guó)家科技支撐計(jì)劃項(xiàng)目：2013BAI03B05

100730 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科