對新型農(nóng)村合作醫(yī)療費用報銷制度的反思

姜昕　崔美林

摘 要：新型農(nóng)村合作醫(yī)療費用報銷制度屬于社會保障制度以及行政給付的范疇，與我們的生活息息相關，并能在一定程度上反映憲法規(guī)定的公民享有的社會保障權的實現(xiàn)情況。目前，新型農(nóng)村合作醫(yī)療費用報銷制度在報銷范圍、報銷程序、報銷比例等方面存在一定問題，本文認為，門診費用一律不報銷的做法過于籠統(tǒng)，在現(xiàn)實運作中不利于保障行政相對人的合法權益；醫(yī)療費用先由患者墊付再到當?shù)貓箐N的規(guī)定不合理；醫(yī)療費用的報銷比例因醫(yī)療機構所屬的行政區(qū)劃不同而不同，這樣的規(guī)定也值得商榷。

關 鍵 詞：醫(yī)療費用報銷；合法性；正當性

中圖分類號：F306 文獻標識碼：A 文章編號：1007-8207（2014）03-0051-06

收稿日期：2014-01-10

作者簡介：姜昕（1978—），女，黑龍江哈爾濱人，云南大學法學院副教授，法學博士，研究方向為憲法學與行政法學；崔美林（1986—），女，云南宣威人，云南大學法學院憲法學與行政法學2012級碩士研究生。

2012年1月底，Z省X市Y鄉(xiāng)某村農(nóng)民A（已參保新農(nóng)村合作醫(yī)療保險，以下簡稱新農(nóng)合）被診斷患有非結核分支桿菌，非結核分枝桿菌（non-tuberculous mycobecteria，NTM）是指除結核分枝桿菌復合群和麻風分枝桿菌以外的分枝桿菌?！痹诋?shù)蒯t(yī)院治療無效后來到某市某?？漆t(yī)院住院治療，病情惡化后輾轉來到上海市肺科醫(yī)院治療。病情穩(wěn)定后回昆明市某專科醫(yī)院治療，每月到門診部復查一次，同時開藥帶回家繼續(xù)治療。復查項目和費用見下表。

農(nóng)民A每月的復查費用為409.48元，每月藥費為2660.8元，每月治療費用為3070.28元。因為這些費用是其在門診就醫(yī)產(chǎn)生的，所以，依當?shù)氐男罗r(nóng)村合作醫(yī)療保險規(guī)定，患者僅可報銷住院治療的費用，由門診所產(chǎn)生的醫(yī)療費用不在報銷之列。農(nóng)民A堅持治療21個月，總共花去64475.88元的醫(yī)療費用，因為這些費用都是由門診就醫(yī)產(chǎn)生的費用而非住院費用，故不能依新農(nóng)合報銷，只能自費。

從這起事例來看，這一患者報銷的比例是極其有限的，那么為什么會出現(xiàn)這樣的結果呢？對此，應該就現(xiàn)行的新型農(nóng)村合作醫(yī)療費用報銷制度予以反思。

一、合法性分析

《中華人民共和國憲法》（以下簡稱《憲法》）第33條規(guī)定：“中華人民共和國公民在法律面前一律平等。任何公民享有憲法和法律規(guī)定的權利?！钡?5條規(guī)定：“中華人民共和國公民在年老、疾病或者喪失勞動能力的情況下，有從國家和社會獲得物質幫助的權利。國家發(fā)展為公民享受這些權利所需要的社會保險、社會救濟和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)。”《憲法》第45條的規(guī)定屬于公民的基本權利一章，因此，《憲法》第45條的規(guī)定是公民的一項基本權利，一般學者把這項權利概括為公民的社會保障權利，從性質來看屬于社會權。既然是社會權，就需要政府的積極作為，即政府要保障這項權利的充分實現(xiàn)。但從有關政府文件的規(guī)定來看，有很多值得商榷的地方。在這個事例中不難發(fā)現(xiàn)，這樣的報銷制度的設計和規(guī)定存在著一些與《憲法》不符的地方，同時也與《憲法》精神和宗旨相違背。

首先，據(jù)資料顯示，“我國能夠進行分枝桿菌菌種鑒定的醫(yī)療單位不多，因此，對NTM肺病的診斷非常困難。此外，NTM對大多數(shù)抗分枝桿菌藥物的敏感性均較結核分枝桿菌為差，NTM細胞表面的高疏水性及細胞壁通透屏障是其廣譜耐藥的生理基礎，也是有效化療的障礙。而目前開發(fā)研制的有效抗分枝桿菌藥物也是少之又少，因此，NTM病的臨床治療效果大多不夠理想?！盵1]中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會制定的《全國結核病防治規(guī)劃（2011-2015年）》規(guī)定：“落實對肺結核患者的免費診療與管理政策，定點醫(yī)療機構要對肺結核患者實行規(guī)范化治療，免費提供一線抗結核藥品治療和隨訪檢查，規(guī)范開展輔助檢查和輔助治療，切實減輕患者的醫(yī)療費用負擔。各地在執(zhí)行國家現(xiàn)行結核病免費診療政策的基礎上，可根據(jù)當?shù)貙嶋H適當擴大診療費用減免項目?！背Ｒ?guī)肺結核是由國家免費提供一線抗結核藥品治療和隨訪檢查，而非結核分枝桿菌患者對大多數(shù)一線抗結核藥品耐藥，只能選擇二線藥品，而二線藥國家并不免費提供，況且非結核桿菌的治療時間長，從上表也可看出治療費用相對高昂。與現(xiàn)實極不相稱的是，對于非結核分枝桿菌國家卻沒有規(guī)定相關的治療費用的減免以及隔離治療等相關救助和醫(yī)療幫扶，在現(xiàn)實運作中，已將這一人群劃出“法律眷顧”之外，這樣的規(guī)定對非結核分支桿菌患者并無實惠，也不符合現(xiàn)實需求。那么，法律“坐視不管”導致的不公平是否觸犯了“法律面前人人平等”原則呢？筆者認為，這種由法律缺位而導致的不公所產(chǎn)生的影響極為深刻且難以得到救濟，不符合“法律面前人人平等”的憲法性原則，有違《憲法》的精神和宗旨， 所以，這種報銷制度不具有合法性。

其次，除在本鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、街道轄區(qū)內(nèi)的鄉(xiāng)、村兩級定點醫(yī)療機構就醫(yī)所產(chǎn)生的門診費用可以減免外，其他的門診費用一律不報銷、不減免，這種規(guī)定有失偏頗。根據(jù)《宣威市2008年新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作實施辦法（試行）》（以下簡稱《辦法》）第16條規(guī)定：“參合患者本著就近就便和自愿選擇的原則就診，門診減免只能在本鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、街道轄區(qū)內(nèi)的鄉(xiāng)、村兩級定點醫(yī)療機構進行現(xiàn)場減免?！贝送?，該《辦法》再沒有關于門診費用減免的規(guī)定。依照該規(guī)定，患者只有在本鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、街道轄區(qū)內(nèi)的鄉(xiāng)、村兩級定點醫(yī)療機構就醫(yī)才能享受門診費用減免的規(guī)定。在上述事例中，農(nóng)民A在宣威市、昆明市以及上海市就醫(yī)所產(chǎn)生的門診費用不在減免之列。然而農(nóng)民A所罹患的非結核分枝桿菌經(jīng)確診后需定期到醫(yī)院門診復查，從醫(yī)院開藥回家繼續(xù)治療。由于該病治療時間長，一般需要兩到三年方能治愈。在此期間，需要一個月或者兩個月到醫(yī)院復查一次。從上表可以看出，該部分費用數(shù)額實屬不少。但這部分費用因為是在門診就醫(yī)產(chǎn)生的，所以在客觀上形成的現(xiàn)實是：非結核桿菌患者如農(nóng)民A所遭遇的那樣，在前期住院診斷期間，也就是在確診之前，住院治療的費用可以依憑醫(yī)療保險按比例報銷，一旦確診后需要繼續(xù)治療的后續(xù)開支，因是在門診就醫(yī)產(chǎn)生的費用而不是住院費用，則被排除在外，這在事實上是對患者的不公平。

這種僅以是否為住院治療產(chǎn)生的費用為標準的“一刀切”的報銷辦法不科學、不合理，標準過于單一，不能反映現(xiàn)實需要，架空了《憲法》第45條規(guī)定的公民在疾病或者喪失勞動能力的情況下，有從國家和社會獲得物質幫助的權利，不符合《憲法》保護公民基本權利的規(guī)定，不具有合法性。

再次，經(jīng)調查發(fā)現(xiàn)，在云南省內(nèi)尚無醫(yī)療機構可以對非結核分支桿菌做菌種鑒定以及藥敏檢測，而這是非結核分枝桿菌的診斷和治療所必不可少的環(huán)節(jié)。我國醫(yī)療資源的地區(qū)分布不均是一個不爭的事實，經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)的醫(yī)療條件往往比西部經(jīng)濟落后地區(qū)要好。若西部地區(qū)的患者所患疾病在西部地區(qū)沒有醫(yī)療機構能夠治療，而東部地區(qū)有這樣的醫(yī)療機構，但卻因為到東部地區(qū)就醫(yī)不能報銷或只能報銷一小部分醫(yī)療費用而致該患者只能“坐以待斃”，那么，這樣的行政活動將是失敗的。在本事例中，農(nóng)民A就遇到了這樣的情形。農(nóng)民A患有非結核分枝桿菌，需要做藥敏檢測和菌種鑒定，但是在云南省內(nèi)至今尚沒有一家醫(yī)院能夠做這兩種鑒定。這個鑒定在全國范圍內(nèi)只有為數(shù)不多的幾家醫(yī)院能做，上海市肺科醫(yī)院就是其中一家。但依據(jù)《辦法》第17條的規(guī)定，在該醫(yī)院就醫(yī)所產(chǎn)生的醫(yī)療費用僅可報銷很少部分?！掇k法》第17條規(guī)定：“參合患者住院每日床位費按鄉(xiāng)級8元、市（縣）級13元、市級以上15元的標準核算。每人每次住院出院結算按下列比例報銷：鄉(xiāng)級住院：（住院發(fā)票金額-不予報銷費用-100元起付線）×65%；市級住院：（住院發(fā)票金額-不予報銷費用-250元起付線）×55%；宣威市以外定點醫(yī)院住院：（住院發(fā)票金額-500元起付線）×35%；”照此規(guī)定，農(nóng)民A在當?shù)剜l(xiāng)級醫(yī)院就診的住院費用報銷比例為65%，到市級醫(yī)院就診所產(chǎn)生的住院費用報銷比例為55%，而到省外醫(yī)院就醫(yī)所產(chǎn)生的住院治療費用的報銷比例僅為35%。在本事例中，農(nóng)民A并非為了享受更好的醫(yī)療環(huán)境而到省外就醫(yī)，而是在本省不具備相關醫(yī)療技術時才不得已遠赴外地就醫(yī)。在這種情形下，相關的法律卻規(guī)定因為患者就醫(yī)的醫(yī)療機構并非本省的定點醫(yī)療機構而僅可報銷很少的一部分醫(yī)療費用，這顯然是不公平的。因為醫(yī)療資源地區(qū)分布的不均衡性并不是患者造成的，更確切地說，醫(yī)療資源稀缺地區(qū)的患者是這種現(xiàn)實的受害者。法律不保護這些人群反而規(guī)定到外地就醫(yī)只能報銷很少的一部分，這樣的規(guī)定本身就是一個悖論。因為“法本身就意味著平等、正義”。[2]

從上述分析看，非結核分枝桿菌患者承受了過多的醫(yī)療負擔，其享受憲法規(guī)定的從國家和社會獲得物質救助的權利沒有得到實現(xiàn)，因此這些規(guī)定不具有合法性。

二、正當性分析

新農(nóng)合的宗旨是分擔個人醫(yī)療負擔，降低家庭因病致貧的風險，同時保障患者及其家屬不因疾病降低生活質量。農(nóng)民A的家庭每個月要承擔如此高的醫(yī)療費用顯然已經(jīng)大大降低了家庭的生活質量?，F(xiàn)實中與農(nóng)民A同樣境遇的人不在少數(shù)，因此，上述規(guī)定對這些人來說是顯失公平的。醫(yī)療費用的報銷范圍僅因醫(yī)療機構所屬的行政區(qū)劃不同而報銷比例也隨之出現(xiàn)差異，這樣的行政活動是否正當，是否需要考慮其他因素，諸如區(qū)分?？漆t(yī)院、考慮患者當?shù)氐尼t(yī)療資源等來確定報銷比例？答案是肯定的。如果一個規(guī)定最終導致一個不符合《憲法》宗旨的結果的產(chǎn)生，那么我們有必要質疑該規(guī)定的正當性。

在這個事例中，根據(jù)《辦法）》第16條規(guī)定，門診減免只能在本鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、街道轄區(qū)內(nèi)的鄉(xiāng)、村兩級定點醫(yī)療機構進行現(xiàn)場減免。這樣的規(guī)定過于僵硬和籠統(tǒng)，對于類似于農(nóng)民A這樣的情形是不公平的，也不符合現(xiàn)代社會的現(xiàn)實需求。因而這樣的規(guī)定無疑是不適當?shù)?，不符合正義的要求?！胺傻钠渌麅r值目標必須統(tǒng)一于正義這個目標中，只有正義這個目標充分實現(xiàn)了，其他目標才有可能真正實現(xiàn)，才具有合理性，而不至于成為一種禍害。”[3]（p13）倘若行政活動導致公民權利無著落甚至帶來社會的不公正，那么這樣的情形都將是不正義、不正當?shù)?。而直接導致不正義、不公平之結果產(chǎn)生的行政活動不具有正當性。行政必須符合一般正義的要求，行政活動本身和產(chǎn)生的結果應當公平、適度、合乎情理，不得違背基本的法律理念、價值追求。“法律有其共同的價值追求。自由、平等、正義（公正）、秩序和效益等都是現(xiàn)代法律追求的基本價值?！盵4]

首先，對于很多醫(yī)院而言，患者只能先墊付后報銷的報銷程序不利于維護相對人的合法權益，不具有正當性。辦法》第21條規(guī)定：“堅持方便群眾的原則，參合患者在本縣（市）、鄉(xiāng)定點醫(yī)療機構就診、住院，不需辦理轉診手續(xù)，對參合農(nóng)民的醫(yī)療費用補償由就診醫(yī)療機構墊支，并現(xiàn)場審核報銷補償。參合患者因病需到宣威市以外定點醫(yī)療機構住院的，市級定點醫(yī)療機構只能開轉院證明由其到曲靖市第一、二、三、四人民醫(yī)院、婦幼醫(yī)院、國立中醫(yī)院、六九醫(yī)院和省第一、二、三人民醫(yī)院、四十三醫(yī)院、省紅十字會醫(yī)院、延安醫(yī)院、省中醫(yī)院、傳染病醫(yī)院、精神病醫(yī)院及昆明醫(yī)學院第一、二、三附屬醫(yī)院、昆明市兒童醫(yī)院等定點醫(yī)院住院；沒有市（縣）級轉院證明自行到其他醫(yī)院住院治療的不予報銷?！币来艘?guī)定，新農(nóng)合參合患者只有在本縣（市）、鄉(xiāng)定點醫(yī)療機構就診、住院，才不需辦理轉診手續(xù)，可以現(xiàn)場審核報銷補償。而當新農(nóng)合參合患者因病需到除在本縣（市）、鄉(xiāng)定點醫(yī)療機構就診、住院而到宣威市以外定點醫(yī)療機構住院的，則不得現(xiàn)場審核報銷補償，而只能由患者先墊付待出院后再報銷。《辦法》第26條規(guī)定：“參合患者報銷必須提供的資料：⑴合作醫(yī)療證；⑵身份證；⑶有效住院發(fā)票；⑷病情診斷證明；⑸住院用藥明細清單?！备鶕?jù)此條規(guī)定，患者報銷必須提供住院用藥明細單，而住院用藥明細單一般是在患者辦理完出院手續(xù)后由所住醫(yī)院提供。可見，這種報銷是一種事后報銷，須由患者先行墊付后方可持相關材料到當?shù)貓箐N。在本事例中，農(nóng)民A到昆明市某?？漆t(yī)院看病，需要先行繳納所有的醫(yī)療費用，待辦理出院手續(xù)后方可到戶籍地辦理依法可報銷的部分。農(nóng)民A在該?？漆t(yī)院住院將近半年，支付醫(yī)療費用共計30000余元。如果醫(yī)療費用實行實時報銷，在患者繳納醫(yī)療費用時就可以直接扣減可依憑新農(nóng)合報銷的部分，而只需繳納應由個人支付的部分。那么，按照《辦法》第17條關于市級住院的報銷比例的規(guī)定：“（住院發(fā)票金額-不予報銷費用-250元起付線）×55%”，農(nóng)民A可以僅支付由個人承擔的45%，也就是12000余元，這就大大減輕了農(nóng)民A的醫(yī)療負擔。所以，將報銷提前到支付醫(yī)療費用時，才能更好地貫徹落實有關報銷的相關規(guī)定，才能真正保障患者及時就醫(yī)。報銷的宗旨在于保障患者看得起病，但若在實際運行中延后辦理報銷則該目的難以實現(xiàn)。因為在實際生活中，倘若患者所患疾病的治療周期長、醫(yī)療費用高，那么看病的經(jīng)濟負擔就會大大加重；倘若報銷程序提前到繳納費用時，就會減輕患者的經(jīng)濟負擔；倘若先行支付全額醫(yī)療費用之后才能報銷，那么很可能導致患者因無經(jīng)濟能力先行支付該費用而失去治療機會，這有違設立醫(yī)療費用報銷制度的初衷。

其次，不支持本地患者在外地報銷，須先行交付所有的醫(yī)療費用待出院后再回戶籍所在地報銷，這種報銷方式不利于維護患者的權益。根據(jù)《辦法》第26條的規(guī)定，患者只能先墊付所有的醫(yī)療開支待出院后憑本地規(guī)定的報銷資料報銷。在這個事例中，農(nóng)民A到上海市肺科醫(yī)院看病，該醫(yī)院不接受外地新農(nóng)合的報銷，需先全額支付醫(yī)療費用，待出院后再回到戶籍所在地報銷依新農(nóng)合能報銷的部分。這樣的運行方式不僅加重了農(nóng)民A到上?？床〉慕?jīng)濟負擔，而且會減少其到異地治療的機會。醫(yī)療資源地區(qū)分布不均在客觀上已經(jīng)使得資源匱乏地區(qū)的公民相對較少地享有醫(yī)療資源，加之醫(yī)療資源相對充裕的部分地區(qū)不接受外地患者的報銷，患者只能回戶籍所在地報銷，不得在就醫(yī)地報銷醫(yī)療費用，這無疑會使本身就分布不均的醫(yī)療資源分配更加雪上加霜。醫(yī)療資源本身也是一種珍貴的資源，如果在首次分配上就不平等、不公正，那么，其所產(chǎn)生的結果就更難公正、平等。

再次，地方農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室按照患者前去治療的醫(yī)療機構所屬的行政區(qū)劃不同而劃定不同的報銷比例，加之規(guī)定患者得先承擔所有的醫(yī)療費用后回本地才能報銷相對應的醫(yī)療費用，這就導致了患者接受更好治療的可能性大大降低，這樣的規(guī)定是否正當也值得商榷。筆者認為，在醫(yī)療資源分布極度不均的前提下劃定有差別的報銷比例會直接導致《憲法》規(guī)定的公民的基本權利得不到平等的保護，進而將導致社會公共醫(yī)療資源分配上的不平等，這種不平等是根源上的不平等，極易帶來嚴重的社會問題。報銷比例的不同直接影響到患者所要承擔的治療費用的比例，報銷的比例越小，患者的醫(yī)療費用負擔越重，選擇前去就醫(yī)的可能性就越小。在全國各地區(qū)的醫(yī)療資源分布極不均衡的前提下，在很大程度上會減少患者獲得更好的醫(yī)療資源的機會，剝奪患者獲得非本地醫(yī)療資源的權利，同時也妨礙了醫(yī)療機構間的公平競爭，這樣的規(guī)定不具有正當性。

三、完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療費用報銷制度的對策

首先，修改報銷規(guī)定，保障和促進公民享有的憲法權利的實現(xiàn)。從本事例中不難看出，現(xiàn)實的運作機制不利于對農(nóng)民A的權益保護，諸如農(nóng)民A這樣的人群的合法權益從一開始就沒有得到維護。因為所據(jù)以作出行政活動的相關法律規(guī)定本身就沒有保護像農(nóng)民A這樣的人群的實際利益。這些人群在行政活動中仍處于權益被支配的地位，這不利于保護行政相對人的合法權益。

有學者認為，“行政主體與行政相對人在行政管理過程中是不對等的關系，行政主體與行政相對人之間是一種管理與被管理、支配與被支配的關系，行政機關在行政管理過程中代表國家擁有行政權，代表公共利益的行政權在與代表個人利益的個人權利相比較下具有優(yōu)先性、強制性、單方性等特征，而這是行政機關實現(xiàn)行政職能的需要。”[5]（p17）這是一種傳統(tǒng)的行政相對方與行政主體之間的關系論，但現(xiàn)今正面臨各種挑戰(zhàn)。

在傳統(tǒng)的行政關系中，存在著這樣一種行政主體與行政相對人的關系：行政主體扮演管理者的角色，行政相對人在大多數(shù)情形下扮演的是被管理者的角色，在很大程度上只能是服從，處于被支配的地位。 因而在這種行政關系定位的影響下，日常生活中的許多行政活動都很少是從行政相對人的利益出發(fā)的，這就導致了行政相對人的利益得不到應有的考慮和尊重的后果。在現(xiàn)代社會中，這樣的關系定位無疑是不符合現(xiàn)代社會發(fā)展要求的。法律的生命在于被接受、被認可、被期望、被選擇。所以，行政相對人與行政主體之間的關系應該是平等的甚至是行政相對人占有主導地位而不是被管理的對象。因為行政活動的目的在于保護行政相對人的合法權益。

行政相對人在接受行政機關行政管理的同時，也可以反過來監(jiān)督行政機關是否依法行政，而且有的行政行為還需要行政相對人的配合才能實現(xiàn)，從某種意義上說，行政管理行為是雙向的行為。在行政參與思潮的影響下，行政相對人參與行政主體的行政活動已成為一個趨勢。所以說，“行政主體與行政相對人在權利義務配置上的不對等并不意味著他們在行政管理過程中的法律地位不平等，恰恰相反，行政主體與行政相對人在行政管理過程中的法律地位是平等的”。[6]（p17）

公民的社會保障權屬于社會權，政府有責任積極履行義務，以保障公民這項權利的實現(xiàn)，但上述報銷制度并不能保障社會權的實現(xiàn)，因此，應該確立公民的主體地位，即政府要保障和促進公民權利的實現(xiàn)。

其次，保障利益相關者的參與權?！皡⑴c權是指相對人有效地參與行政管理過程并能影響行政決定作成的權利?！盵7]（p25）行政參與的核心是公平聽證。所謂聽證，即意見被聽取，意思被傳達。它意味著行政主體負有聽取當事人意見的義務。行政主體在作出對當事人的不利決定時，必須聽取當事人的意見，不能片面認定事實，剝奪對方應有的權利。這是行政參與的核心要求，也是保證相對人有效參與行政的前提條件。如果相對人在行政活動中始終保持沉默，沒有機會闡明自己的觀點，那么這種參與就是沒有意義的。在本文所探討的事例中，農(nóng)民A若能在就醫(yī)醫(yī)院直接報銷其依據(jù)新農(nóng)合可報銷的部分，則個人支付的醫(yī)療費用將會大大降低，這樣更有利于患者及時就醫(yī)，切實維護其權益。如果從一開始就聽取諸如農(nóng)民A這樣的利益相關人的意見，保護他們的權益，那么現(xiàn)實運作中就會減少很多如農(nóng)民A所遭遇的狀況。

“參與權是一項公民的法律權利。這項權利主要表現(xiàn)在公民在參與法律的過程中，充分發(fā)揮參與權的作用，影響著法律制定、司法裁判及行政決定的作成。尤其在行政管理中，規(guī)定相對人參與行政活動，這一方面使行政主體可以了解各方面的意見，作到‘兼聽則明，有利于查明案件事實，從而降低行政成本；另一方面‘參與是主人意識的體現(xiàn)。參與包含著自治的含義，公民能參與行政活動，意味著他作為獨立的和主動的權利義務主體，有可能通過具體的行為促使這一過程產(chǎn)生符合自己意愿的結果，有權按自己的自主意志發(fā)動行為、影響結局，而不是僅僅作為一個客體被動地由別人強行安排結果或命運。”[8]（p25）參與是公民主人翁地位的體現(xiàn)，是民眾聲音被傾聽的有效途徑，是民眾主動把握和維護自身權利的重要手段?！巴ㄟ^相對人對行政權力的抗辯，以保持行政權力與行政相對人權利的平衡，增進行政效率與公民自由的關系的協(xié)調，促使形式合理性與實質合理性的結合?！盵9]（p186-187）

參與對于公民權益的維護至關重要。在行政活動中，行政相對人的有效參與是保障其權益實現(xiàn)的基礎，從一定程度上說，它是知情權、抗辯權和救濟權的基石。參與權是行政相對人的基礎性權利，是實現(xiàn)其他權利的保障。“在行政相對人擁有行政程序權利的體系中，參與權成了其他程序性權利的源頭。只有得到參與的權利和機會才能體現(xiàn)出地位的平等，行政相對人在行政程序中，才能被保證具有對抗或抑制行政主體專橫、武斷的基礎。參與行政程序中的行政相對人哪怕一言不發(fā)，行政主體也不敢恣意妄為或者至少有所收斂?！盵10]（p26）

參與不僅是維護相對人自身權益的有效武器，同時還是緩解社會矛盾、調和利益沖突、促進社會和諧的路徑。2006年，姜明安教授在北京市 “建設法治政府與構建和諧社會”座談會上談到：“參與權首先使公民感受到自己是國家主人、社會主人、本人所在共同體（本人所在的單位和所參與的社會組織）的主人，感受到自己對國家、對社會、對所在共同體、對他人的責任，從而積極與政府和單位、組織的管理者合作，推動社會公共事業(yè)的發(fā)展；同時，公民對國家政務（如立法、決策、執(zhí)法等）和社會事務的參與，有利于防止社會公共政策和公權力行為的偏差和失誤，平衡和協(xié)調各社會不同階層、不同人群的利益沖突?！?/p>

總之，一個行政活動的開展，一項政策的出臺，一個制度的制定，都應該考慮其合法性和正當性。從本文所分析的事例中不難看出，現(xiàn)有的新型農(nóng)村合作醫(yī)療報銷制度存在一系列問題，其中醫(yī)療費用報銷范圍、報銷程序以及報銷比例的有些規(guī)定不合法和不正當。如：因門診產(chǎn)生的醫(yī)療費用報銷規(guī)定過于籠統(tǒng)，患者先墊付后報銷的報銷程序導致患者接受治療的可能性受到影響，按照患者就醫(yī)所屬的醫(yī)療機構的行政區(qū)劃確定報銷比例這種規(guī)定導致一國公民因戶籍地不同而享有的醫(yī)療資源存在差異等都不具有合法性和正當性。筆者認為，要解決這些問題，必須深入到憲法層面，即只有保障和充分實現(xiàn)公民的憲法權利，才能解決新型農(nóng)村合作醫(yī)療報銷制度中存在的問題。

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