運用中醫(yī)處方方法學分析馬淑然教授治療胃食管反流病的思路

石珺 王亞娟

·名醫(yī)心鑒·

運用中醫(yī)處方方法學分析馬淑然教授治療胃食管反流病的思路

石珺 王亞娟

介紹并分析馬淑然教授運用中醫(yī)處方方法學的思路和方法治療胃食管反流病的臨床經(jīng)驗。圍繞“滯”、“熱”、“濕”、“瘀”、“酸”、“虛”六大關鍵因素，以證候為中心，分析胃食管反流病復雜的病因病機；以法為綱，把握胃食管反流病的治則治法；以方為例，選定胃食管反流病的處方用藥。做到上銜診斷，中握立法，下接方藥，使理法方藥有機的融為一體。開拓了診療思路，提高了療效。為臨床中醫(yī)師辨治胃食管反流病提供借鑒和指導。

胃食管反流??； 馬淑然； 中醫(yī)處方方法學； 中醫(yī)藥治療； 臨床經(jīng)驗

中醫(yī)處方方法學是研究中醫(yī)選藥處方規(guī)律的一門學科。該法在方劑學的基礎上逐步發(fā)展形成，以處方方法為研究對象，從一定數(shù)量功用相近的方劑中總結提煉出共性規(guī)律。其特點是以證候為中心，剖析病機，據(jù)機立法，以方為例，依法遣藥。處方方法學上銜診斷，中握立法，下接方藥，使理法方藥有機的融為一體。對于病因病機及臨床表現(xiàn)較為復雜的疾病，運用中醫(yī)處方方法學可以使臨床醫(yī)生遣藥組方的思路更加明晰[1]。

胃食管反流病(gestroesophageal reflux disease，GERD)，在中醫(yī)學中歸屬于“反胃”范疇。其病因、病機，臨床表現(xiàn)十分復雜，是一種常見的由多種內外因素引起的疾病。本病多發(fā)，中國GERD患病率為5.77%[2]。用中醫(yī)處方方法學分析治療GERD的臨床經(jīng)驗，可以極大的發(fā)揮中醫(yī)學整體觀念和辨證論治體系的優(yōu)勢，提高臨床療效，現(xiàn)總結如下。

1 處方方法學用于治療GERD的優(yōu)勢

1.1有利于分析復雜的病因病機并配以相應的治法

GERD的病因是多種并存的。有內因，也有外因；有本虛，也有標實；在臨床上一因引起病發(fā)的案例已屬少見。故在治療上不能單純的只著眼于一種或兩種病因。多因多法才是治療的關鍵。

1.2有助于根據(jù)多樣的臨床表現(xiàn)確定合適的方藥

GERD臨床典型癥狀為燒心、反流；非典型癥狀為噯氣、上腹痛、惡心、胸骨后痛等；食管外表現(xiàn)又有如慢性咳嗽、咽部異物感、聲音嘶啞等。針對虛實夾雜、寒熱錯雜的復雜臨床表現(xiàn)，可以不受某個方劑的約束，從中藥的基本藥性出發(fā)，有針對性地選藥，有機組合新藥方。有時所組之方看似龐雜，實際上井然有序。

1.3有益于理法方藥一一對應，化繁為簡

掌握了GERD的中醫(yī)處方方法學原則，就能夠很快從臨床病證入手，分析其醫(yī)理，從理、法、方、藥一貫而下，一氣呵成，迅速找到對應的方藥，應用于臨床。執(zhí)簡馭繁，正是運用中醫(yī)處方方法學應對復雜病證的優(yōu)勢所在。中醫(yī)處方學包括了辨證、立法、選藥和組方的四大環(huán)節(jié)，重視在辨證時清楚地分清主證和兼證，依據(jù)立法選用適當?shù)乃幬?，分別作為相應的主藥、輔藥、佐藥和使藥。把方與法的理論用到臨床實踐上，找出制方的規(guī)律性。方只有在法的指導下才能做到“守法不守方”、“以法統(tǒng)方”、“方從法出、法隨證立”。

總結上述內容：中醫(yī)處方方法學的特點即在通過理確定法之后，從一定數(shù)量功用相近的方劑中總結提煉出共性規(guī)律，確定有效、適宜的經(jīng)典藥物，再次組成臨床實用的奇效良方。一些基礎方也可以成為組方的一部分，靈活加減。

2 以證候為中心，正確理解GERD復雜的病因病機

GERD病機一般分為：肝氣犯胃、肝胃郁熱、脾胃濕熱、膽熱犯胃，脾胃氣虛、脾胃虛寒、胃陰不足[3]。但臨床病證大多復雜、動態(tài)、多變，往往虛實夾雜，寒熱錯雜，以上通用分型實際上分辨模糊，操作起來難中肯綮。

馬淑然教授認為GERD的發(fā)病不是單一因素所致，在疾病的發(fā)生發(fā)展過程中往往是多種病因復雜交織在一起。其中，正氣不足是本病發(fā)病的內在根據(jù)，邪氣則是發(fā)病重要條件，因此，本病正虛主要涉及“氣陰虧虛”，由于氣陰虧虛，胃食道黏膜生長動力不足，黏膜厚度下降，易被各種邪氣侵擾；本病邪實主要包括“滯”、“熱”、“濕”、“瘀”、“酸”五個方面。當“滯”、“熱”、“濕”、“瘀”等邪氣侵及胃、食道，則易發(fā)胃酸分泌失常、并易對胃食道黏膜造成損傷，具體而言，主要分為以下方面：

滯癥為先：GERD初期階段多表現(xiàn)為肝氣犯胃，其基本病機為肝胃氣滯，胃不降濁而氣逆于上?！端拿餍姆ā氛f:“凡為吞酸，盡屬肝木，曲直作酸也。胃屬土，肝屬木，二者相互制約?！薄堆C論》曰：“木之性疏泄，食氣入胃，全賴木氣以疏泄之……”肝氣犯胃早就被廣大醫(yī)家認識，一則肝氣疏泄失常，肝氣郁結，氣機不暢，影響脾胃升降功能；二則肝氣過盛，疏泄太過致肝氣橫逆犯脾胃，引起脾胃升降失常[4]。

熱癥突出：肝胃氣滯郁而化熱，因而出現(xiàn)熱癥的臨床表現(xiàn)?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩唬骸爸T嘔吐酸，暴注下迫，皆屬于熱?！币馃岚Y的原因主要有肝胃郁熱、脾胃濕熱、膽熱犯胃，臨床上主要表現(xiàn)為胃脘脹痛，口苦嘔惡，泛酸燒心，心煩易怒，脈弦或弦數(shù)，舌紅苔黃膩。

濕癥常見：由于肝氣郁滯日久疏泄失常，影響脾運化水濕的功能，就會出現(xiàn)濕癥的臨床表現(xiàn)，濕阻于胃，胃失和降，氣逆于上則引發(fā)GERD。濕邪致病近年也被越來越多的醫(yī)家認識：恣食肥甘，或饑飽無常，或長期嗜酒均引發(fā)濕邪泛濫，主要體現(xiàn)為惡心納呆、胸悶肢懶，舌苔厚膩，脈象滑或者滑數(shù)。引發(fā)原因痰濕困脾或者氣虛，陽虛或者外感濕邪，引發(fā)脾虛濕重。

瘀癥明顯：肝氣郁滯無力推動血行，致使瘀血阻滯脈絡?！鹅`樞·百病始生》云:“卒然外中于寒，若內傷于憂怒，則氣上逆，氣上逆則六輸不通，溫氣不行，凝血蘊里而不散?！痹诖酥饕撌龅氖丘鰹橹虏C制，瘀的主要表現(xiàn)為噯氣、泛酸、胸悶不舒、伴胸骨后刺痛，舌質紫暗、可見瘀點，脈象弦澀。常見氣滯血瘀、氣虛血瘀、熱壅血瘀、寒凝血瘀等證。

酸癥為特點：GERD的病機中以胃酸分泌過多為主要特點，由于胃酸多，常易侵蝕胃食道黏膜，出現(xiàn)胃痛及食道燒灼感、反酸。因此酸癥成為GERD主要的病機特點。結合現(xiàn)代醫(yī)學治療經(jīng)驗，在臨床上運用抑酸藥均能起到緩解或消除癥狀、促進黏膜愈合及維持愈合狀態(tài)的作用[2]。提示胃酸過多，是胃食管反流的重要因素。

虛癥關鍵：由于氣陰虧虛，胃食道黏膜自我保護下降，易被各種邪氣侵犯。李東垣在《脾胃論·脾胃虛實傳變論》中云“胃虛臟腑經(jīng)絡皆無所受氣而俱病”,“百病為標，胃虛為本”。由于氣虛則胃黏膜生長動力不足，陰虛則胃黏膜生長的物質基礎匱乏，所以氣陰虛是各種致病因素侵襲胃食道黏膜的前提和基礎。氣虛的主要表現(xiàn)為：飲食稍多即吐，食后腹脹神疲乏力，語聲低微，飲食不馨，大便溏薄，脈細弱，舌淡紅。陰虛的主要表現(xiàn)為：時作干嘔，咽干口燥，煩渴思飲，嘈雜似饑，饑不欲食，舌紅無苔或津少，脈細數(shù)。

3 以法為綱，明確把握GERD治則治法

根據(jù)上述分析，導致胃食管反流的疾病全過程中涉及的主要的病理因素是“滯”、“熱”、“濕”、“瘀”、“酸”、“虛”。這些因素往往相互交織,難以截然分開,因此,在臨床辨證時,就應該以這些證候要素為中心，確定相應的治法。GERD治則主要有消滯、清熱、祛濕、活血、制酸、補虛。

消滯法大致分為為疏肝和胃、調和肝脾、健脾消痞等法。清熱之法可為清臟腑熱、清熱燥濕等。祛濕之法主要有芳香化濕、利水滲濕、行氣化濕、健脾化濕、溫陽化濕等?；钛铕鲋梢杂袥鲅钛?、溫經(jīng)活血、活血通絡、養(yǎng)血活血等。制酸之法可以參考中藥藥理學，結合臨床，選用可以起到抑制胃酸、保護胃黏膜的藥物。補虛之法包括補氣、養(yǎng)血、滋陰、溫陽、健脾、補腎、補肺等。特別提出的是滋陰養(yǎng)血法和溫陽法的妙用。

4 以方為例，準確選定GERD處方用藥

根據(jù)處方方法學原理，在深入研究并全部掌握GERD臨床辨證分型的普遍規(guī)律后，從中抽提出關鍵病理因素，根據(jù)關鍵病理因素之“理”確定相應之“法”，然后，從一定數(shù)量功用相近的方劑中總結提煉出共性規(guī)律，確定有效、適宜的經(jīng)典藥物，再根據(jù)臨床病人的具體臨床表現(xiàn)，再次組成臨床實用的奇效良方。

4.1消滯基礎方藥

根據(jù)調和肝脾方為柴胡疏肝散、健脾消痞方為枳術丸，總結得出消滯的主藥：柴胡、枳殼、枳實。柴胡于《神農本草經(jīng)》述：“主心腹，去腸中結氣，飲食積聚、寒熱邪氣，推陳致新……”枳殼、枳實于《本草綱目》中記載：“大抵其功能皆能利氣……氣行則痞脹消……枳殼利腸胃……”現(xiàn)代藥理研究柴胡有明顯的利膽、抗肝損傷、抗脂肪肝的作用[5]57；枳殼抑制胃酸分泌，從而保護食管黏膜[5]240。

4.2祛熱基礎方藥

根據(jù)清熱代表方左金丸(肝胃火盛)，龍膽瀉肝湯(肝膽火盛)，總結得出清熱的主藥：黃芩(泄火解毒)、黃連(泄心胃之火，善清中焦?jié)駸?、黃柏(清熱燥濕，善治濕熱腹痛)，龍膽草(泄肝火燥濕)。據(jù)《神農本草經(jīng)》記載黃柏“主五臟腸胃中積熱”；《藥品化義》記載龍膽草“專泄肝膽之火”?，F(xiàn)代藥理研究表明，黃芩具有抗炎[6]、鎮(zhèn)靜、降壓、保肝、利膽、抗腫瘤的作用[5]79。黃連具有利膽、治療菌痢、抗?jié)兊淖饔肹5]80；少量龍膽草能增強胃液分泌，促進消化[5]82。黃芩、黃連、黃柏均具有抑制幽門螺旋桿菌的作用[7]。

4.3祛濕基礎方藥

根據(jù)祛濕代表方平胃散、參苓術甘湯、二陳湯等方劑，總結得出祛濕的主藥：藿香(芳香化濕)，白術(健脾祛濕)，茯苓、生薏苡仁(利水滲濕)，半夏(祛濕化痰)?！侗静輬D經(jīng)》記載藿香“治脾胃嘔吐，為重要之藥”；《神農本草經(jīng)》記錄茯苓“主胸脅逆氣……”《本草綱目》載“薏米仁，陽明藥也，能健脾益胃”；《本草匯言》記載白術“乃扶植脾胃，散濕除痞，消食除痞之要藥”；《本草圖經(jīng)》示陳皮“療嘔噦反胃嘈雜”；《藥性論》記載半夏“消痰，開胃健脾，止嘔吐”。現(xiàn)代藥理研究表明：茯苓抗?jié)?、?zhèn)靜[5]197；藿香揮發(fā)油能刺激胃粘膜，對胃腸有解痙的作用[5]187；白術強壯脾胃，調節(jié)胃腸運動[5]419；陳皮有抗?jié)兊淖饔肹5]238；半夏有鎮(zhèn)吐、顯著增強腸道輸送能力之功效[8]。

4.4祛瘀基礎方藥

根據(jù)活血化瘀代表方血府逐瘀湯(胸中瘀血)、少腹逐瘀湯(少腹瘀血)、丹參飲(心腹諸痛)總結得出主要用藥：桃仁(活血化瘀、潤腸通便)、丹參(活血止痛)。據(jù)《神農本草經(jīng)》記載丹參“主心腹邪氣，腸鳴幽幽如走水，寒熱積聚，破癥除瘕，止煩滿”?，F(xiàn)代藥理研究表明，丹參有擴張胃黏膜血管，降低胃酸度，抑制胃蛋白酶活性，促進潰瘍愈合[9〗的作用?；钛龅某Ｓ脝纹啡呖稍黾游浮⑹彻莛つぱ髁?，改善微循環(huán)，加速炎癥吸收[10]。

4.5制酸基礎方藥

根據(jù)抑制胃酸的代表方劑為烏貝散[11]，主藥為海螵蛸、浙貝母，常用藥為瓦楞子?！侗窘?jīng)逢原》中描述瓦楞子“其殼煅灰，治積年胃脘瘀血疼痛”。《現(xiàn)代實用中藥》描述海螵蛸“為制酸藥，對胃酸過多，胃潰瘍有效”。藥理研究：瓦楞子所含的碳酸鈣能中和胃酸，促進潰瘍面愈合，改變胃內容物的pH值，降低胃蛋白酶活性[5]352。浙貝母提取物可抑制小鼠胃潰瘍形成[5]343。

4.6補虛基礎方藥

根據(jù)益氣健脾代表方四君子湯，養(yǎng)血代表方四物湯，滋陰代表方增液湯、六味地黃丸、滋腎丸，溫補陽氣的代表方四逆湯、金匱腎氣丸等方劑，總結得出補虛的主藥：白芍、當歸(血虛)；黃芪、大棗、黨參、白術(氣虛)；沙參、麥冬(陰虛)；干姜、桑寄生、川續(xù)斷(陽虛)。白芍在《本草備要》記載有“補血，瀉肝，益脾，斂肝陰”之功；《日華子本草》記載當歸“破惡血、養(yǎng)新血……腸胃冷”；《本草綱目》記載“黃芪甘溫純陽，其用有五：補諸虛不足，一也：益元氣；二也：壯脾胃……”； 《神農本草經(jīng)》記載大棗“主心腹邪氣，安中養(yǎng)脾”；《本草匯言》中記載沙參“治一切陰虛火炎……為滿、不食”；《本草正義》記載麥冬“其味大甘，膏脂濃郁，故專補胃陰，滋津液……”；《本草求真》記載“干姜，大熱無毒，守而不走，凡胃中虛冷……同歸芍則能入氣而生血”；《本草從新》記載黨參“主補中益氣，和脾胃”；《本草正義》也記錄為“力能補脾養(yǎng)胃……健脾運而不燥”?，F(xiàn)代藥理研究：麥冬促進胃腸推進[5]458；干姜浸劑具有顯著止嘔吐的作用，對胃黏膜有保護的作用，并能抑制胃液酸度和胃液分泌[5]228；黨參具有調節(jié)胃腸運動，抗?jié)?，抗輻射之功效[5]416。

4.7根據(jù)中醫(yī)處方方法學確定方藥

根據(jù)上述處方方法學所確立的證侯要素、治法以及適宜的代表藥物，在組方時，注重君臣佐使之藥的選擇及用量。在確立君藥時，要遵循強效、廣效、數(shù)量少三原則。此外，君藥還具有動態(tài)可變性的特性。同一首方劑根據(jù)不同的主治方向，君藥可以發(fā)生變化[12]。同一病人隨著病程主證的演變，根據(jù)治法的動態(tài)變化，君臣佐使藥也在發(fā)生著動態(tài)變化。可以在針對“滯”、“熱”、“濕”、“瘀”、“酸”、“虛”病癥的主次，結合藥物的獨特作用特點，在每個環(huán)節(jié)下的共性藥物中，選擇具有個性、針對性的主藥、輔藥以及次要藥物，組成新的有效的經(jīng)驗方劑。如此則方證對應，既照顧了各個病證要素，又有主次之分，環(huán)環(huán)相扣，無偏倚之弊。

5 病案舉隅

患者，男，62。初診：2012年12月10日，胃脹1年，于各大醫(yī)院反復醫(yī)治收效甚微，上級醫(yī)院診斷為“胃十二指腸球部潰瘍伴糜爛，反流性食管炎”，患者訴進食后或者生氣后胃脹加重，泛酸惡心，偶有針扎樣疼痛，胃中灼熱但喜溫食，口苦咽干，進食時必多喝湯汁飯菜方可下咽，大便干，小便可。舌淡暗苔薄白膩，右脈沉弦滑、左脈沉弦緩。西醫(yī)診斷：胃十二指腸球部潰瘍伴糜爛，反流性食管炎。中醫(yī)診斷：反胃。中醫(yī)辨證：寒熱錯雜。治療方法：寒熱平調，消痞散結，抑酸止痛。處方：半夏10 g、黃芩15 g、黃連10 g、干姜5 g、大棗10 g、黨參15 g、石斛10 g、沙參15 g、麥冬15 g、柴胡10 g、香附10 g、枳實10 g、當歸10 g、三七粉沖服3 g、丹參15 g、 生黃芪15 g、陳皮10 g、生白術10 g、海螵蛸15 g、浙貝母15 g、煅瓦楞子先煎30 g、炙甘草15 g。7劑，每天1劑，溫服。

二診：2012年12月17日，病人自訴胃反酸明顯好轉，灼熱感大減，針扎樣疼痛愈，便干減。依舊有口苦咽干癥狀，喜溫食，進食時無需必靠湯汁輔助，因家中偶遇難事，心情稍有壓抑，舌質淡紅苔薄白，右脈弦，左脈沉。原方去石斛、沙參、白術，加郁金10 g、白梅花10 g。7劑，每天1劑，溫服。

按 此醫(yī)案屬于反胃病(胃食管反流病)。從病因病機來看，初診時，病人兼具“濕”、“滯”、“熱”、 “瘀”、“酸”、“虛”六種病理因素。濕邪侵犯脾胃，故出現(xiàn)惡心、反酸，濕濁之氣上蒸于舌，故出現(xiàn)白膩苔，濕盛則見滑脈；氣滯主要表現(xiàn)在生氣后加重，氣逆不降則出現(xiàn)弦脈；濕阻氣郁化熱，故患者胃中灼熱，口苦咽干；瘀血內阻于胃，故見刺痛，舌質暗；患者進食時必多喝湯汁飯菜方可下咽屬陰虛之象，氣虛則表現(xiàn)為舌淡。故辨證為本虛標實，寒熱錯雜之證。氣陰兩虛為本，熱、瘀、濕、滯、酸為標。從治則治法來看，整個病程要謹守消滯、清熱、祛濕、活血、制酸、補虛六大治療法則，重在驅邪，兼以扶正。從選方用藥來看，重用祛濕化痰之半夏(為君)、輔以清熱之黃芩、黃連，溫陽之干姜(為臣)、助以大棗、黨參補脾虛，柴胡、香附、枳實疏肝理氣，當歸補血活血，丹參、三七粉活血化瘀，石斛、沙參、麥冬滋胃陰，生黃芪補氣虛，生白術健脾利濕，體現(xiàn)了治療寒熱錯雜，調和腸胃之半夏泄心湯，行氣疏肝、和血理氣之柴胡疏肝散，制胃酸止胃痛常用方烏貝散之意。二診(服藥七日后)根據(jù)癥狀，脈象，考慮患者陰虛、濕濁明顯好轉。因有外界刺激，患者肝郁不減，故目前在治法上應加大疏肝的力度。處方方法仍以治療寒熱錯雜為主，加疏肝和血藥為臣，佐以滋陰、補氣、活血、祛濕、制酸。即君藥不變，臣藥為疏肝和血藥物，將原臣藥調整為佐藥。繼服7劑后，患者自訴諸癥均已消失，心情舒暢，納眠均可。

[1]楊陽,馬淑然,楊楨，等.濕疹辨治經(jīng)驗之處方方法學辨析[J].中醫(yī)雜志,2013,54(12):1010-1013.

[2]趙潤栓，高楠楠.從“六腑以通為用”談胃食管反流病的中醫(yī)藥治療[J].中醫(yī)雜志，2011，52(15):1332-1333.

[3]何占德,陶春祥.中醫(yī)藥治療胃食管反流病[J].陜西中醫(yī)學院學報,2012,35(5):22-24.

[4]朱秀英.從肝脾論治功能性消化不良[J].江西中醫(yī)藥，2005，3(36)：45.

[5]黃兆勝.中藥學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：57，240，79，80，82，197，187，419，238，352，343，458，228，416.

[6]江蘇新醫(yī)學院.中藥大辭典[M].上海：上海人民出版社，1977：2019.

[7]潘虹.中西醫(yī)治療幽門螺旋桿菌研究進展[J].實用中醫(yī)內科雜志，2011，25(2)：49-50.

[8]黃曉梅.柴平左金湯治療膽汁反流性胃炎58例[J].實用中醫(yī)內科雜志，2011，25(10)：50.

[9]朱芳，張華.降逆和胃法治療反流性食管炎73例[J].中醫(yī)雜志，2012，53(4)：338.

[10]唐艷萍，弓艷霞，李淑紅，等.復方白及糊對反流性食管炎模型大鼠食管黏膜的影響[J].中醫(yī)雜志，2011，52(15)：1312-1315.

[11]趙耀平.徐進康教授從肝脾論治慢性胃炎經(jīng)驗[J].實用中醫(yī)內科雜志，2011，25(2)：12.

[12]楊楨，高琳，李慶業(yè).試論方劑君藥的構成要件[J].中國中醫(yī)基礎醫(yī)學雜志，2010，16(8)：653-655.

(本文編輯：蒲曉田)

北京朝陽區(qū)著名中醫(yī)藥專家下基層暨學術經(jīng)驗繼承工程資助項目；國家中醫(yī)藥管理局全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室建設項目(劉燕池名醫(yī)傳承工作室)；北京市中醫(yī)管理局劉燕池名醫(yī)傳承工作站建設項目

北京市朝陽區(qū)安貞社區(qū)衛(wèi)生服務中心中醫(yī)科(石珺)，婦科(王亞娟)

石珺(1984-)，女，本科，住院醫(yī)師。研究方向：中醫(yī)內科。E-mail：13581583264@163.com

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10.3969/j.issn.1674-1749.2014.02.017

2013-09-23)