狂犬病患者分期證候?qū)W調(diào)查及病因病機(jī)分析

呂丹丹 彭秋紅 袁靜 聶廣

·論著·

狂犬病患者分期證候?qū)W調(diào)查及病因病機(jī)分析

呂丹丹 彭秋紅 袁靜 聶廣

目的通過對(duì)狂犬病臨床表現(xiàn)的回顧性研究，初步探討狂犬病不同分期中醫(yī)證候要素的分布情況并總結(jié)病因病機(jī)，為中醫(yī)臨床辨證提供可能的參考。方法收集符合狂犬病診斷的病例36例，按照超早期、早期、中期、晚期整理分析其癥狀、體征。采用描述性統(tǒng)計(jì)，初步探討不同分期中醫(yī)癥狀及證候要素的分布情況。結(jié)果狂犬病超早期以毒伏脈絡(luò)為主；早期基本病機(jī)為風(fēng)毒內(nèi)動(dòng)出表，次要病機(jī)為正氣虧虛、瘀阻脈絡(luò)；中期以瘀熱入絡(luò)、肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)、痰蒙心竅為主，次要病機(jī)為氣陰兩虛；晚期病機(jī)為熱毒互結(jié)，痰瘀阻閉，陽脫陰竭。結(jié)論根據(jù)狂犬病臨床表現(xiàn)確定中醫(yī)“證素”，結(jié)合病因病機(jī)及伏氣溫病理論分期辨證更能體現(xiàn)狂犬病的發(fā)生、發(fā)展過程、臨床表現(xiàn)的時(shí)空特點(diǎn)，為中醫(yī)藥防治狂犬病提供可能的依據(jù)。

狂犬?。?分期辨證； 伏邪； 證素

狂犬病是迄今唯一的人類病死率高達(dá)100%的急性傳染病[1]，是由狂犬病毒引起的一種人畜共患的中樞神經(jīng)系統(tǒng)急性傳染病，常由染病動(dòng)物以咬傷人的方式傳給人，患者起病多為周身不適、肢體蟻?zhàn)吒?、倦怠、納差、惡心嘔吐伴發(fā)熱，繼而煩躁、流涎多汗、恐水、恐懼、狂躁、咽肌痙攣伴呼吸困難，死于呼吸麻痹和循環(huán)衰竭。本文運(yùn)用回顧性研究，收集36例狂犬病患者的病歷資料，在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，初步探討狂犬病中醫(yī)常見癥狀、不同分期的證候要素及其分布情況，試圖探討其分期辨證模式和病因病機(jī)規(guī)律，為規(guī)范中醫(yī)臨床辨證提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

本研究為深圳市第三人民醫(yī)院2004年1月至2013年6月36例住院患者的臨床資料，其中男性27例，女性9例，男女比例為3∶1，平均年齡(29.4±14.6)歲，年齡最大59歲，最小4歲。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)《傳染病學(xué)》第七版中狂犬病的診斷標(biāo)準(zhǔn)重新統(tǒng)一診斷，36例均排除其他疾病，符合狂犬病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。

1.3 臨床信息的采集和整理

按照超早期(潛伏期)、早期(前趨期)、中期(興奮期)、晚期(麻痹期)設(shè)計(jì)狂犬病證候及傳變規(guī)律調(diào)查表，將納入病例的信息錄入調(diào)查表中，內(nèi)容主要有：(1)姓名、性別、年齡和職業(yè)；(2)咬傷部位與潛伏期、傷口處理與疫苗接種；(3)不同病程中的臨床表現(xiàn)，如發(fā)熱、肢體蟻?zhàn)吒?、倦怠、納差、恐水、恐懼、狂躁、流涎多汗等；(4)實(shí)驗(yàn)室檢查，包括血細(xì)胞分析、血液生化檢查、腎功能等；(5)各期病程及發(fā)熱熱程。調(diào)查表中四診信息部分參考朱文鋒主編《中醫(yī)診斷學(xué)》[2]、《證素辨證學(xué)》[3]及宋乃光主編《中醫(yī)疫病學(xué)》[4]制定。診斷信息齊全者資料共計(jì)36例，并將所錄數(shù)據(jù)進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，列出各癥狀頻數(shù)表。

1.4 臨床分期

本研究根據(jù)神經(jīng)系統(tǒng)急性傳染病的臨床特點(diǎn)，自擬中醫(yī)分期辨證方案如下：

超早期(潛伏期)：外無任何癥狀和體征而有被狂犬或病獸咬傷或抓傷史。

早期：即狂犬病的前兆期，可表現(xiàn)為發(fā)熱、惡風(fēng)、肢體蟻?zhàn)吒小⒙槟?、疼痛、神疲、乏力、納差、尿頻、尿急、尿痛等癥狀。

中期：狂犬病典型癥狀期，患者出現(xiàn)高度興奮、極度恐怖、恐水、怕風(fēng)、體溫升高、流涎多汗、咽肌痙攣伴呼吸困難的病程，此期有部分患者死于呼吸麻痹和循環(huán)衰竭。該期的出現(xiàn)預(yù)示著病情加重，發(fā)生變證，隨時(shí)危及生命。

晚期：指狂犬病患者由安靜進(jìn)入昏迷狀態(tài)，最后趨于死亡階段。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Microsoft Office Excel 2007軟件建立數(shù)據(jù)庫，進(jìn)行頻數(shù)和率的統(tǒng)計(jì)。

2 結(jié)果

2.1 各期證候要素分布特點(diǎn)及病機(jī)

2.1.1 超早期 超早期即潛伏期，36例病例中，曾經(jīng)被咬傷頭面部1例，手臂3例，手指部13例(2例貓抓傷，11例狗咬傷)，腿部6例，足部6例，未詳細(xì)記載7例。36例病人中2例無確定傳染源，但家養(yǎng)犬、貓。一個(gè)月內(nèi)發(fā)病者占10例，2～3月發(fā)病占9例，3月～1年發(fā)病者7例，大于1年發(fā)病者8例，其中潛伏期最短21天，最長(zhǎng)13年(因?yàn)榕R床診斷靠患者或家屬病史回顧，潛伏期不一定準(zhǔn)確)。

中醫(yī)理論認(rèn)為，伏邪是指人體外感后當(dāng)時(shí)并不立即發(fā)病，而是伏藏于體內(nèi)逾時(shí)而發(fā)的一種邪氣。狂犬病毒入侵后，該期沒有癥狀或者典型癥狀，屬中醫(yī)伏邪范疇，如《伏邪新書》[5]指出：“感六淫而不即病，過后方發(fā)者，總謂之曰伏邪。已發(fā)者而治不得法，病情隱伏，亦謂之曰伏邪?！睆耐庑扒忠u部位分布可以發(fā)現(xiàn)，基本病位有腦、經(jīng)絡(luò)、肌膚，病性為毒。毒邪在體內(nèi)伏而不發(fā)，無固定的部位，總的來說主要病機(jī)為毒伏脈絡(luò)。

2.1.2 早期 早期即狂犬病的前兆期，本組病例中約有83%患者出現(xiàn)發(fā)熱、惡風(fēng)、肢體異樣感、頭暈、頭痛、惡心、嘔吐；或胸悶、胸痛；或者發(fā)熱伴尿頻、尿急、尿痛；但是約有17%患者無明顯不適，即無明顯的早期癥狀，而以恐風(fēng)、吞咽困難、神志異常為首發(fā)，可將其歸于中期，即“伏邪內(nèi)發(fā)”。據(jù)早期表現(xiàn)者30例統(tǒng)計(jì)，其中持續(xù)時(shí)間最短的8小時(shí)，最長(zhǎng)8天，平均48.85小時(shí)，主要臨床表現(xiàn)頻數(shù)如表1，根據(jù)中醫(yī)理論，早期突出的病機(jī)證素是風(fēng)、氣虛，病位證素是肌表、經(jīng)絡(luò)、肺、腎、胃，值得關(guān)注的是，早期出現(xiàn)肢體麻木、疼痛、蟻?zhàn)吒邪Y狀，是血瘀證素還是肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)尚需推敲。

《素問·評(píng)熱病論》云“邪之所湊，其氣必虛”，一方面指示正氣虧虛是人體患病的前因，另一方面也指示病邪能損傷正氣，造成正虛的后果。伏毒內(nèi)發(fā)時(shí)，侵襲的臟腑可不盡相同，從病位證素是肌表、經(jīng)絡(luò)、肺、腎、胃可以看出該期伴發(fā)癥狀相差甚遠(yuǎn)。但總的來說，基本病機(jī)為風(fēng)毒內(nèi)動(dòng)出表，次要病機(jī)為正氣虧虛、瘀阻脈絡(luò)。

2.1.3 中期 中期指的是狂犬病患者出現(xiàn)典型癥狀期，癥狀多樣化，癥狀頻數(shù)統(tǒng)計(jì)見表2，恐水、恐風(fēng)、恐懼、煩躁、興奮、發(fā)熱癥狀出現(xiàn)頻數(shù)較大。從“仲景云瘀熱在里，其人發(fā)狂。又曰：其人如狂者，血癥也，下血乃愈。今犯此癥者，大都如癲如狂，非瘀血為之乎”、“諸躁狂越，皆屬于火”[6]可知，病性證素為瘀血、火熱。蓋毒邪外中皮膚，毒伏脈絡(luò)，期間經(jīng)血脈相傳，壅塞四肢九竅，毒與血結(jié)，化滯成瘀，瘀阻清陽，則狂躁不安；瘀毒化熱，燔灼于內(nèi)，則發(fā)熱煩躁；瘀熱上擾心神，則善發(fā)驚恐、恐水、恐風(fēng)。流涎(69.44%)、咽喉痙攣(44.44%)、吞咽困難(41.67%)、惡心、嘔吐、譫語、幻覺等癥狀的出現(xiàn)，提示有病性證素痰的存在。從中期壯熱(69.44%)、口渴拒飲水、聲嘶、咽充血、小便少來看，早期有低熱，中期持續(xù)壯熱，瘀毒化火的火熱之邪為主要原因。痰之所生，源于陰虛火旺煎熬津液為熱痰，火愈熾，痰愈膠，痰火相合，循經(jīng)上擾，故閉塞心竅，而致元神失控。隨著病情進(jìn)展嚴(yán)重的出現(xiàn)陣發(fā)性抽搐、肢體抖動(dòng)、頸項(xiàng)強(qiáng)直等癥狀，這些癥狀都是熱陷厥陰，擾動(dòng)肝風(fēng)之兆，通常提示疾病處于進(jìn)展期，隨時(shí)可能發(fā)展至晚期。以上分析可知，中期突出的病機(jī)病性證素是風(fēng)、火(熱)、痰、瘀血，病位證素在腦(心神)，與心、肝密切相關(guān)，歸納此期主要病機(jī)為瘀熱入絡(luò)、肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，痰蒙心竅；次要病機(jī)為氣陰兩虛。

表1 36例狂犬病患者早期癥狀、體征頻數(shù)

表2 36例狂犬病患者中期癥狀、體征頻數(shù)

表3 36例狂犬病患者晚期癥狀、體征頻數(shù)

2.1.4 晚期 晚期指狂犬病患者由安靜進(jìn)入昏迷狀態(tài)，但臨床癥狀不盡相同，36例病人中，因患者進(jìn)入該期存活無望，4例家屬放棄治療自動(dòng)離院，后隨訪均在4小時(shí)內(nèi)死亡。有3例進(jìn)入ICU維持治療(平均3天)，晚期持續(xù)最長(zhǎng)3天，最短30分鐘，平均為(13.902±9.72)小時(shí)，余下患者的癥狀頻數(shù)統(tǒng)計(jì)見表3。晚期發(fā)熱持續(xù)存在，說明熱毒貫穿始終。此期的病機(jī)病性證素為熱、瘀、亡陽、氣脫、氣閉；熱毒熾盛，內(nèi)陷厥陰，擾動(dòng)肝風(fēng)，竄及經(jīng)絡(luò)，臨證可見昏迷吐涎沫，神志不清，陣發(fā)性痙攣，軟癱，邪毒內(nèi)陷，心陽虛脫，肺氣外脫，并可見心率增快，四肢厥冷，繼而喘促欲脫，脈微欲絕。歸納其主要病機(jī)為：熱毒互結(jié)，痰瘀阻閉，陽脫陰竭。

2.2 熱程

發(fā)熱是狂犬病的首發(fā)癥狀，也是病程中持續(xù)存在的癥狀。本次研究發(fā)現(xiàn)狂犬病患者早期低熱占17例，微熱占2例，高熱2例，進(jìn)入中、晚期發(fā)熱多為壯熱，體溫大于40℃的占19例，熱型大多為不規(guī)則熱，這可能與臨床用藥干預(yù)有關(guān)。

2.3 實(shí)驗(yàn)室檢查和物理檢查

由于本次研究為回顧性研究，部分輔助檢查項(xiàng)目不全，全部均有呼吸衰竭(100%)，30例均伴外周血白細(xì)胞或中性粒細(xì)胞比例升高(白細(xì)胞最高39.4×109個(gè))；肌酸激酶升高27例(最高19890 IU/L)，檢測(cè)25例患者尿常規(guī)，異常8例(32%)，主要為尿蛋白、紅細(xì)胞、白細(xì)胞、酮體陽性；3例患者做頭顱電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(computed tomography，CT)檢查均為陰性；4例患者腦脊液檢查，細(xì)胞數(shù)20～45×106個(gè)，糖、蛋白、氯化物、壓力均正常。

3 討論

近年來，狂犬病患者死亡率居高不下，在中國(guó)其死亡率居第二，僅次于艾滋病[7]。本病預(yù)后極差，被狂犬咬傷后立即注射狂犬疫苗，是現(xiàn)今對(duì)狂犬病最有效、最安全的首選方法，其他尚無有效治療手段。中醫(yī)學(xué)歷代文獻(xiàn)雖然記載有狂犬病防治內(nèi)容，但基本上找不到對(duì)此病系統(tǒng)性的辨證論治。

查閱文獻(xiàn)，東晉、隋唐時(shí)期治療狂犬病方法有內(nèi)服、外敷、內(nèi)服外敷合用、針灸等，而不是辨證論治[6]；最早記載狂犬病的病機(jī)為瘀熱在里，并用下瘀血湯治療的是清代孟河醫(yī)家馬培之；曾文彬[8]提出按照初期、中期、后期分期辨證，還采用專病專方加減治療?；诳袢“l(fā)病急、病情重，為神經(jīng)系統(tǒng)急性傳染病的特點(diǎn)，筆者將狂犬病分為超早期、早期、中期、晚期進(jìn)行證候?qū)W調(diào)查，期望總結(jié)出能夠反映狂犬病的發(fā)生、發(fā)展規(guī)律及證候變化的分期辨證模式。

近年來，越來越多的學(xué)者從證素入手對(duì)疾病進(jìn)行研究[9]。從狂犬病的發(fā)病經(jīng)過及臨床表現(xiàn)，筆者認(rèn)為它應(yīng)該歸屬于“伏氣溫病”體系，其致病因素為“邪毒”，伏而不發(fā)，久醞內(nèi)生“風(fēng)、火、痰、瘀”病性證素。本研究根據(jù)伏氣溫病的發(fā)病模式對(duì)36例狂犬病患者分期癥狀的頻次統(tǒng)計(jì)分析，發(fā)現(xiàn)分期辨證符合病情發(fā)展：(1)超早期，符合中醫(yī)伏邪范疇，該期屬于中醫(yī)治未病階段，亦符合現(xiàn)代傳染病學(xué)的狂犬病注射疫苗預(yù)防階段。(2)早期“伏毒”發(fā)病的基本特點(diǎn)是由里外發(fā)。具體而言，涉及的臟腑病位，非常廣泛，邪伏有深有淺，有輕有重，伴隨臨床癥狀相差大，應(yīng)注意鑒別以免誤診，陳素梅等[10]研究10例不同首發(fā)癥狀的狂犬病病例與本期伏毒發(fā)病特點(diǎn)基本一致。(3)狂犬病不同分期，證素有所不同。超早期為伏毒脈絡(luò)，早期為風(fēng)毒內(nèi)動(dòng)出表，兼有正氣虧虛、瘀阻脈絡(luò)，中期臨床表現(xiàn)復(fù)雜，風(fēng)、火、痰、瘀占主要優(yōu)勢(shì)，由于入院后均給予鎮(zhèn)靜、抗病毒、補(bǔ)液、支持療法，不排除在一定程度上對(duì)證素的影響，可能也是導(dǎo)致中期癥狀多樣化的原因。(4)病情進(jìn)展至晚期已無法控制，但是能否通過分期辨證以建立中醫(yī)的防治體系還需要更多的臨床研究和觀察。

本研究只是對(duì)狂犬病患者不同分期的中醫(yī)證候?qū)W進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析，在證候?qū)W調(diào)查過程中，由于病例數(shù)少，來源單一，缺乏多中心數(shù)據(jù)研究；患者病程短、病情發(fā)展快，舌苔、脈象等體征沒有及時(shí)記載是本研究的不足。如果借鑒數(shù)據(jù)挖掘等高級(jí)統(tǒng)計(jì)方法進(jìn)行多中心數(shù)據(jù)研究，或許能為狂犬病的分期辨證提供更多的理論依據(jù)。

[1]楊紹基，任紅.傳染病學(xué)[M].7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：109-112.

[2]朱文鋒.中醫(yī)診斷學(xué)[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2002：9-141.

[3]朱文鋒.證素辨證學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：4，88-161，162-227，230-259.

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[6]李永宸，彭勝權(quán).中醫(yī)文獻(xiàn)治療狂犬病方法探析[J].中國(guó)中醫(yī)急癥，2006.15(10)：1142-1143.

[7]中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.衛(wèi)生部發(fā)布2011年9月全國(guó)法定傳染病疫情[EB/OL].(2011-10-10).http://www.gov.cn/gzdt/2011-10/10/content_1965705.htm.

[8]曾文彬.關(guān)于狂犬咬傷與狂犬病的中醫(yī)藥治療問題[C]//中國(guó)中醫(yī)藥學(xué)會(huì).第二屆全國(guó)“五方”臨床應(yīng)用研討會(huì)，張家界，1998.

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[10]陳素梅，林琪.10例不同首發(fā)癥狀的狂犬病病例分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2011，17(8)：90.

(本文編輯：董歷華)

Syndromestaginginvestigationandanalysisoftheetiologyandpathogenesisofrabiespatients

LYUDan-dan,PENGQiu-hong,YUANJing，etal.

HunanUniversityofTraditonalChineseMedicine，Changsha410208，China

NIEGuang，E-mail:fqng1008@163.com

Explore the rabies syndromes distribution of the different stages on the basis of the clinical study retrospectively and sum up the pathogenesis, which could provide a reference for clinical syndrome differentiation in Traditional Chinese Medicine(TCM).Methods36 patients diagnosed with rabies cases were collected, whose symptoms and signs were analyzed in the light of the super-early, early, mid, and advanced stages. And symptoms and syndrome factors in TCM were studied preliminarily with descriptive statistics.ResultsRabies patients in super-early stage mainly showed the sign that poison latent in collaterals ; the basic pathogenesis in early stage was the wind poison stirring within and go without , and the secondary pathogenesis would be deficiency of vital qi and blood stasis resistance; the main pathogenesis in mid stage were stagnant heat entering into vessels and collaterals , liver-wind stirring within, phlegm blocking the heart, the secondary pathogenesis showed deficiency of both qi and yin; the pathogenesis in late stage were toxic and heat combining with each other , phlegm and blood stasis blocking , yin-yang dissociation .ConclusionAccording to clinical manifestations of rabies, “Syndrome key factors ” in TCM were determined. And then combining the etiology and pathogenesis and disease theory based on temperature, the space-time feature on the occurrence and development process of rabies can be better seen, which could also provide gist for the prevention and control of rabies in TCM.

Rabies； Staging syndrome； Latent poison； Syndrome key factors

410208 長(zhǎng)沙，湖南中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院[呂丹丹(碩士研究生)]；華南師范大學(xué)2011級(jí)信息光電子科技學(xué)院(彭秋紅)；廣東省深圳市第三人民醫(yī)院感染科(袁靜)，中西醫(yī)結(jié)合科(聶廣)

呂丹丹(1986-)，女，2007級(jí)七年制碩士研究生。研究方向：中醫(yī)肝病。E-mail：lydiafly030201@126.com

聶廣(1955-)，碩士，主任醫(yī)師，教授，中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)傳染病專業(yè)委員會(huì)副主任委員。研究方向：中西醫(yī)結(jié)合傳染病。E-mail：fqng1008@163.com

R241.4

A

10.3969/j.issn.1674-1749.2014.02.004

2013-12-23)