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    經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)和開放手術(shù)治療鹿角形腎結(jié)石的療效及安全性比較

    2014-04-02 10:04:40鑫,賀
    醫(yī)學(xué)綜述 2014年17期
    關(guān)鍵詞:腎盞鹿角石術(shù)

    楊 鑫,賀 毅

    (新疆醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院泌尿外科,烏魯木齊 830063)

    鹿角形腎結(jié)石又稱鑄型腎結(jié)石,是一種多發(fā)的復(fù)雜性腎結(jié)石,指占據(jù)整個腎盂和部分或所有腎盞的結(jié)石,其發(fā)生率約占復(fù)雜性腎結(jié)石的60%[1]。臨床上對鹿角形腎結(jié)石的治療方式主要包括手術(shù)治療和體外沖擊波碎石治療,但傳統(tǒng)的開放取石術(shù)對患者的損傷較大,并發(fā)癥較多,體外沖擊波碎石治療效果不佳,而隨著經(jīng)皮穿刺技術(shù)與腔內(nèi)碎石操作的不斷成熟完善,經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)逐漸被臨床廣泛地應(yīng)用,取代傳統(tǒng)的開放手術(shù)成為治療上尿路腎結(jié)石的重要手術(shù)方式[2]。本研究采用經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)對患有鹿角形腎結(jié)石患者進(jìn)行治療,取得了良好的效果,并與應(yīng)用開放手術(shù)治療的患者進(jìn)行對比分析,現(xiàn)報道如下。

    1 資料與方法

    1.1一般資料 選取2010年2月至2012年2月新疆醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院收治的鹿角形腎結(jié)石患者86例,其中男51例、女35例,年齡26~65(44.8±3.4)歲;結(jié)石直徑23~58(37.1±2.8) mm。所有患者經(jīng)B超、泌尿系平片、靜脈腎盂造影、CT等檢查,均診斷確診為鹿角形腎結(jié)石。其中左側(cè)41例、右側(cè)34例、雙側(cè)11例;18例無癥狀,20例有輕度腎積水,15例中度腎積水,5例重度腎積水,28例出現(xiàn)血尿;合并糖尿病28例,高血壓36例,冠心病22例。排除標(biāo)準(zhǔn):患有嚴(yán)重心肝腎肺功能不全者;過度肥胖者;獨(dú)腎鹿角形結(jié)石;腎鑄型結(jié)石合并腎或腎盂出口畸形者;脊柱嚴(yán)重畸形者。上述患者按手術(shù)方式不同分為兩組:開放手術(shù)組(40例)行開放手術(shù)治療,其中男25例、女15例,平均年齡(43.6±3.8)歲,平均結(jié)石直徑(36.7±2.6) mm;經(jīng)皮穿刺取石術(shù)組(46例)行經(jīng)皮穿刺取石術(shù)治療,其中男26例、女20例,平均年齡(45.1±3.2)歲,平均結(jié)石直徑(37.9±2.5) mm。兩組患者的性別、年齡、結(jié)石直徑等一般資料比較具有均衡性。

    1.2手術(shù)方法 開放手術(shù)組:采用連續(xù)硬膜外麻醉或氣管插管全身麻醉,取側(cè)臥位,于第11肋間后腹膜入路,切開腎脂肪囊,充分游離出腎盂及腎竇內(nèi)腎盂,V形切開并向上、向下延伸,從腎竇后唇用吸收線間斷交替扣鎖式縫合,穿透腎實(shí)質(zhì)全層,電刀沿縫線切開腎實(shí)質(zhì),至腎下盞開口水平,拉開腎實(shí)質(zhì)顯露腎盂各大盞開口,用取石鉗夾住結(jié)石,順結(jié)石方向取出;腎盂鹿角形結(jié)石大多均可取出,全鹿角形結(jié)石則用體外沖擊波擊碎結(jié)石后分塊取出,再用生理鹽水沖洗腎盂,沖出小結(jié)石和血塊。常規(guī)留置6F內(nèi)支架雙J管,吸收線縫合腎盂、腎實(shí)質(zhì)切開處,常規(guī)放置腎周負(fù)壓多孔引流管,線尾打結(jié),逐層關(guān)閉手術(shù)切口[3],視患者情況可留置腎造瘺管。所有患者均在未阻斷腎蒂的前提下取石,術(shù)后絕對休息10~14 d。

    經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)組:采用連續(xù)硬膜外麻醉,患者先取截石位,于患側(cè)輸尿管逆行插入F5輸尿管導(dǎo)管至腎盂或頂住結(jié)石,連接加壓裝置并留置F16尿管;再改俯臥位,墊高腰部,B超探頭檢查定位,并于11肋間或12肋下,沿肋骨方向由腋后線至肩胛線之間確定穿刺點(diǎn)。由輸尿管導(dǎo)管向內(nèi)注水?dāng)U張腎盂、腎盞,形成“人工腎積水”,在B超的定位下,穿刺針外套8F擴(kuò)張器刺入腎盞并確定針頭在腎盂內(nèi),有尿流出證明穿刺成功,拔出穿刺針,置入安全導(dǎo)絲,將穿刺點(diǎn)皮膚做0.5 cm的切口,順穿刺方向用筋膜擴(kuò)張鞘及金屬擴(kuò)張器擴(kuò)張穿刺通道至F24,建立腎穿刺通道。用氣壓彈道超聲碎石機(jī)或聯(lián)合激光擊碎結(jié)石,再用生理鹽水沖出碎石或用取石鉗吸出,拔出輸尿管導(dǎo)管,與于術(shù)側(cè)腎盂順行插入6F內(nèi)支架雙-J管,并置入F12腎造瘺管。

    1.3評價指標(biāo) 觀察兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、腸功能恢復(fù)時間、術(shù)后住院時間,以及輸血率、并發(fā)癥發(fā)生率、結(jié)石清除率。

    2 結(jié) 果

    2.1兩組患者術(shù)中和術(shù)后情況的比較 經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、腸功能恢復(fù)時間、術(shù)后住院時間均顯著地低于開放手術(shù)組患者,兩組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(表1)。

    表1 兩組鹿角形腎結(jié)石患者術(shù)中和術(shù)后情況的比較

    2.2兩組患者輸血率、并發(fā)癥發(fā)生率、結(jié)石清除率的比較 經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)組患者的輸血率、并發(fā)癥發(fā)生率均低于開放手術(shù)組,結(jié)石清除率高于開放手術(shù)組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(表2)。

    表2 兩組鹿角形腎結(jié)石患者輸血率、并發(fā)癥發(fā)生率、結(jié)石清除率的比較 [例(%)]

    3 討 論

    鹿角形腎結(jié)石是一種常見的泌尿系結(jié)石,類型特殊,分為完全性鹿角形結(jié)石和不完全性鹿角形結(jié)石兩類。前者是指結(jié)石占據(jù)腎盂及兩個以上腎盞或80%腎盞;后者指結(jié)石僅占據(jù)腎盂及兩個以內(nèi)的腎盞[4]。結(jié)石成分有鳥糞石、胱氨酸、尿酸、草酸鈣、磷酸鈣等。由于感染、梗阻等原因可破壞腎功能,需及時采用外科處理方式清除結(jié)石,保護(hù)腎功能[5]。若患者無腎積水,則臨床癥狀多不明顯,因此就診時病程一般均較長。由于鹿角形腎結(jié)石患者多伴有泌尿系統(tǒng)感染和慢性腎功能不全,且具有結(jié)石復(fù)雜、取石困難、手術(shù)結(jié)石不易取凈、術(shù)后易復(fù)發(fā)等特點(diǎn),臨床上對鹿角形腎結(jié)石的處理一直都是一個棘手的難題。

    開放手術(shù)曾是治療鹿角形結(jié)石的首選方式,在盡量取凈結(jié)石的情況下保護(hù)腎血管和腎組織,術(shù)式多樣[6-7],但由于結(jié)石填充腎內(nèi)各盞,手術(shù)難度大,效果不理想,更易引起腎臟缺血、萎縮、輸尿管狹窄等。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)則是利用高效的超聲碎石粉碎結(jié)石并吸出體外,既可以減少手術(shù)時間、提高單位時間內(nèi)的結(jié)石清除率,對不同成分的結(jié)石又能起到良好的粉碎、清除作用[8]。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)多選擇肋下通道,如此能避免肋上通道胸部并發(fā)癥的高發(fā)病率;為了最大限度地進(jìn)入各個腎盞及置入雙J管引流,一般主要是在腎中下盞建立腎通道。對于多數(shù)鹿角形腎結(jié)石,中下盞充滿結(jié)石且無明顯積水[9],肋下穿刺及控制腎通道往往難度較大,因此要求實(shí)施者必須具有豐富的經(jīng)驗(yàn)和熟練的技術(shù)。

    與傳統(tǒng)的開放手術(shù)相比,經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)具有安全性高、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、再手術(shù)風(fēng)險低等優(yōu)點(diǎn)。但在處理鹿角形結(jié)石的分支尤其是完全鹿角形結(jié)石的分支時,采用單一通道困難較大,結(jié)石的殘留率較高,而采用多通道行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)則可取得較高的清除率,但同時由于穿刺通道數(shù)量的增加,也加大了腎實(shí)質(zhì)損傷和周圍臟器損傷的風(fēng)險,術(shù)中及術(shù)后的失血量與輸血量也會隨之增加[10]。

    在實(shí)施手術(shù)的過程中,首選術(shù)前應(yīng)準(zhǔn)確了解結(jié)石的正確位置,確定合適的穿刺部位;穿刺時應(yīng)注意穿刺針的進(jìn)入寧淺勿深,逆行插入輸尿管導(dǎo)管后注入生理鹽水,人為造成腎積水,擴(kuò)張腎盞便于穿刺成功;導(dǎo)絲置入在腎內(nèi)部分要足夠長,并固定好避免導(dǎo)絲滑落,通道建立失敗;結(jié)石擊碎后,較大的用取石鉗取出,小結(jié)石用水沖出;拔除腎造瘺管前常規(guī)檢查,如殘留結(jié)石則行二期取石或通過體外沖擊波碎石排石。

    在本研究中,經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、腸功能恢復(fù)時間、術(shù)后住院時間均顯著低于開放手術(shù)組患者(P<0.05),且結(jié)石清除率顯著高于開放手術(shù)組,表明經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療鹿角形腎結(jié)石臨床療效佳,結(jié)石清除率高,并發(fā)癥少,安全性好,可有效地縮短手術(shù)時間、減少創(chuàng)傷、降低對周圍臟器損傷的風(fēng)險,可在臨床廣泛地應(yīng)用。

    [1] 楊波,李建興,王曉峰,等.標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療上尿路開放手術(shù)后腎結(jié)石[J].中華泌尿外科雜志,2008,29(10):672-674.

    [2] 仇宇,張川,祝青國,等.彩超引導(dǎo)下經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)治療鹿角形腎結(jié)石[J].中國綜合臨床,2012,28(6):604-606.

    [3] 鐘明,唐順利,李凱,等.側(cè)臥位微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)48例報告[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2008,8(11):1022-1024.

    [4] 費(fèi)翔,宋永勝,吳斌.經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)和開放手術(shù)治療鹿角形腎結(jié)石的療效比較[J].現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué),2012,20(5):994-996.

    [5] 高寧,陳合群,齊琳,等.經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療無積水完成鹿角形腎結(jié)石[J].中南大學(xué)學(xué)報,2007,32(4):718-721.

    [6] 楊文增,張晶,趙春利,等.肋上通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療鹿角形腎結(jié)石臨床療效觀察[J].中國全科醫(yī)學(xué),2012,15(15):1759-1761.

    [7] 鄭彬,詹河涓,陳岳.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)與開放手術(shù)治療鹿角形腎結(jié)石的比較[J].中國內(nèi)鏡雜志,2011,17(10):1060-1063,1067.

    [8] 黃穎川.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)在開放手術(shù)后腎結(jié)石中的臨床應(yīng)用[J].四川醫(yī)學(xué),2012,33(5):788-790.

    [9] 黃健,許可慰,郭正輝,等.斜臥位完成經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)55例報告[J].中華泌尿外科雜志,2007,28(1):15-18.

    [10] 楊壽佐,覃建雄,蘇一倫.超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石32例[J].中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè),2011,8(27):87.

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