經(jīng)口徑入路鼻內(nèi)鏡下腺樣體吸切術(shù)出血的護理

項敏 任麗娟 王凱

（浙江省紹興市人民醫(yī)院，浙江 紹興312000）

腺樣體肥大是兒童阻塞性呼吸暫停綜合征的主要原因，常并發(fā)分泌性中耳炎、慢性鼻竇炎和扁桃體炎，對兒童的生長發(fā)育有明顯影響。因此，腺樣體一經(jīng)確診并經(jīng)保守治療效果不佳，應(yīng)盡早施行腺樣體切除術(shù)[1]。鼻內(nèi)鏡下用動力系統(tǒng)切吸腺樣體也是廣泛采用的一種有效方法，具有手術(shù)連貫性好、時間短、出血少、術(shù)后疼痛輕、術(shù)后正常飲食恢復(fù)快等優(yōu)點，達到了微創(chuàng)要求[2]。但是，出血是腺樣體切除術(shù)后最常見的并發(fā)癥[3]。我科2010年1月～2012年12月對85例腺樣體肥大患者單純施行經(jīng)口徑入路鼻內(nèi)鏡下腺樣體吸切術(shù)，其中5例發(fā)生術(shù)后出血?，F(xiàn)將護理情況報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組腺樣體肥大患兒85例，全部病例均符合腺樣體肥大診斷并且有手術(shù)適應(yīng)癥，其中男58例，女27例，年齡3～12歲，中位年齡7.4歲，病程3個月～7年。

1.2 手術(shù)方法 本組病例均單純施行經(jīng)口徑路鼻內(nèi)鏡下腺樣體吸切術(shù)?；純壕鶜夤懿骞?、靜脈復(fù)合全身麻醉，取仰臥位，常規(guī)消毒、鋪巾，放置戴維斯開口器，暴露口咽，從一側(cè)鼻腔輕輕導(dǎo)入一根細吸痰管將軟腭向前牽拉并固定，應(yīng)用70°鼻內(nèi)鏡，高亮度冷光源及攝錄系統(tǒng)，在電視顯示系統(tǒng)監(jiān)視下，經(jīng)口腔將40°反向吸割刀頭徐徐放入鼻咽部，然后由上向下，由外向內(nèi)將肥大的腺樣體切除，使后鼻孔、鼻咽部通暢，受壓迫的咽鼓管展開，用腎上腺素棉球壓迫創(chuàng)面約3min，徹底止血后結(jié)束手術(shù)。

1.3 結(jié)果 本組病例中，2例術(shù)中發(fā)現(xiàn)鼻咽頂后壁出血，局部經(jīng)壓迫止血后無效，行鼻咽填塞后止血成功。1例在麻醉復(fù)蘇中患兒鼻腔持續(xù)有鮮血流出，經(jīng)口內(nèi)吸出較多血性物，經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)，右側(cè)咽鼓管圓枕處與腺樣體創(chuàng)面之間有搏動性出血，行鼻腔鼻咽填塞后血止。另有2例在麻醉清醒回病房后出現(xiàn)持續(xù)鼻腔滲血，經(jīng)檢查是手術(shù)創(chuàng)面滲血，其中1例經(jīng)局部冷敷、鼻腔滴用稀釋的腎上腺素液處理后血止無再出血，另1例行鼻腔填塞后止血成功。4例鼻腔填塞患兒48h后抽出鼻腔填塞物無再出血。

2 護理

2.1 保持呼吸道通暢、防止窒息 窒息是術(shù)后短期內(nèi)最嚴重的并發(fā)癥，由于兒童上氣道相對狹窄、咳嗽反射差、配合欠佳等原因，使兒童在腺樣體手術(shù)后容易出現(xiàn)嘔吐物及手術(shù)創(chuàng)面的滲血堵塞咽腔，甚至吸入肺，從而造成呼吸道梗阻。所以腺樣體術(shù)后出血，保持呼吸道通暢顯的尤為重要。由于離開父母、手術(shù)的恐懼及術(shù)后疼痛等原因，患兒容易哭鬧躁動，術(shù)后躁動可使手術(shù)創(chuàng)面再出血[4]，增加了患兒發(fā)生上呼吸梗阻的風險。我們允許患兒父母從麻醉復(fù)蘇室開始陪伴患兒蘇醒，以減少患兒術(shù)后的躁動[5]。護理時密切觀察患兒的面色、神志、呼吸型態(tài)、生命體征、出血量等，如有血塊或有嘔吐物不易咳出時，即將患兒取俯側(cè)臥位，指導(dǎo)患兒吐出口內(nèi)血塊或嘔吐物，必要是用吸痰器吸出血塊及嘔吐物，注意動作要輕柔，避免接觸手術(shù)創(chuàng)面，以免損傷造成出血。本組有1例患兒術(shù)后回病房后，嘔吐出大量咖啡色胃內(nèi)容物，經(jīng)及時發(fā)現(xiàn)，給予俯側(cè)臥位、拍背、及時清除口咽分泌物、安撫患者等處理，未出現(xiàn)窒息等呼吸道梗阻癥狀。

2.2 密切觀察創(chuàng)面出血情況 由于腺樣體手術(shù)后創(chuàng)面無法縫合，腺樣體組織血管豐富，因此，術(shù)后創(chuàng)面容易出血，尤其是術(shù)后6h內(nèi)[6]。再者，目前對于手術(shù)中創(chuàng)面處理多采用局部腎上腺素棉球壓迫止血，短時間可能會誤認為出血停止，往往因其收縮作用消失后反彈性血管擴張而再次出血。在麻醉恢復(fù)期，應(yīng)觀察經(jīng)口腔和鼻內(nèi)吸出分泌物的性質(zhì)和量，如吸出較多血性物時，說明手術(shù)創(chuàng)面有活動性出血，需通知醫(yī)生行相應(yīng)的止血處理。麻醉清醒回病房后，應(yīng)密切觀察患者有無頻繁的吞咽動作，口內(nèi)有無持續(xù)性鮮紅色血液吐出及鼻腔出血情況。如唾液中帶少量血絲或者鼻腔偶有少量血性物滲出多屬正?，F(xiàn)象，予頸部、頭額及鼻部冷敷，全麻清醒患兒鼓勵進食冰流質(zhì)飲食，一般在術(shù)后2～4h可消失。如患者持續(xù)鼻腔出血及口內(nèi)吐出鮮血，量多，或嘔吐出大量血塊或咖啡色液體，伴面色蒼白、出冷汗等休克表現(xiàn)時，應(yīng)及時處理。本組1例患者在麻醉恢復(fù)期出血鼻腔持續(xù)有鮮血流出，經(jīng)口內(nèi)吸出較多血性物，經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)右側(cè)咽鼓管圓枕處與腺樣體創(chuàng)面之間有搏動性出血，行鼻腔鼻咽填塞后血止。另有2例麻醉清醒回病房后1～2h出現(xiàn)持續(xù)鼻腔滲血，經(jīng)檢查是手術(shù)創(chuàng)面滲血，除了局部冷敷外，其中1例采用稀釋的腎上腺素液滴鼻（腎上腺素稀釋液的配置方法10ml的生理鹽水加0.1%腎上腺素針2ml），滴鼻方法：鼻腔出現(xiàn)滲血時滴用，每次2～3滴，滴藥時頭掛下床緣與床垂直，保持3～5min，不再出血時就停止滴用，該患者在手術(shù)當天鼻出血停止。另外1例鼻出血患者出血量大，并吐出大量咖啡色胃內(nèi)容物，患兒面色蒼白、出冷汗，估計出血量在200ml以上，予膨脹海綿行鼻腔填塞后血止，并予靜脈補充液體、使用止血藥等治療。

2.3 鼻腔填塞的舒適護理 本組病例有4例采用膨脹海綿行鼻咽部或鼻部填塞止血。膨脹海綿是一種高分子化合物，是常用的鼻腔填塞材料，遇水后迅速膨脹，密切接觸創(chuàng)面而起到壓迫止血作用。鼻腔填塞后患者常有鼻部、頭額部脹痛，因為呼吸型態(tài)的改變，由經(jīng)口呼吸，病人常有口干、咽部不適，由于鼻腔填塞后鼻淚管受壓堵塞，病人常伴有間歇性溢淚、眼部干澀、眼部結(jié)膜充血等不適。護理時可以取頭高位或半臥位休息，用冷敷帶行額部及鼻部冷敷，以減輕疼痛。指導(dǎo)患兒用口呼吸，避免患者不習(xí)慣經(jīng)口呼吸而產(chǎn)生憋氣、窒息感。鼓勵患者多次飲水，口唇干燥時可涂用潤唇膏，或常用海綿棒蘸水濕潤唇部。告知患兒避免拉扯鼻腔填塞固定線，避免擤鼻、挖鼻，打噴嚏時張口，以避免填塞物意外脫出而產(chǎn)生再次出血的危險。眼部不適患兒遵醫(yī)囑應(yīng)用眼藥水或眼藥膏?？谇蛔o理2次／d，進食后及時漱口，保持口腔清潔。同時，做好患兒及家屬的安撫工作，解釋鼻腔填塞的目的和注意事項，取得患兒及家屬的理解和配合。取鼻腔填塞物前，告知患兒及家屬取填塞物的方法，穩(wěn)定患兒情緒，取填塞物時，協(xié)助醫(yī)生固定患兒頭部，指導(dǎo)患兒深呼吸，減輕患兒的恐懼感。本組4例鼻腔填塞患兒無鼻腔填塞物意外脫出，術(shù)后48h撤除鼻腔填塞物后無再出血。

2.4 加強飲食護理 單純行腺樣體切除術(shù)后當天麻醉完全清醒后，可以進食冷流質(zhì)飲食，如冷米湯、牛奶、冰淇淋等，應(yīng)用其低溫性起到止痛、止血作用?？捎眯∩鬃游狗?，禁用吸管吸，以免吸吮時口腔內(nèi)形成負壓，引起手術(shù)創(chuàng)面繼發(fā)性出血可能。術(shù)后次日遵醫(yī)囑逐漸開放飲食，以少量多餐、平衡膳食，避免過硬、粗糙、酸辣、過燙食物為原則。

3 小結(jié)

腺樣體切除患者絕大多數(shù)是兒童，術(shù)中和術(shù)后出血對兒童和家長心理影響較大。護理方面要注意保持患兒呼吸道通暢，避免窒息等呼吸道并發(fā)癥的發(fā)生，加強對出血的觀察及護理，做好飲食指導(dǎo)，對于鼻腔填塞的患者做好舒適護理，從而保證手術(shù)治療效果，使患兒順利康復(fù)出院。

參 考 文 獻

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