LEEP治療CINⅡ／Ⅲ合并HPV感染的臨床觀察與護理對策

汪淑香 張麗香 呂麗華

（浙江省麗水巿婦幼保健院婦產(chǎn)科，浙江 麗水323000）

宮頸癌（Cervical Cancer）是嚴重危害女性健康的常見惡性腫瘤，其致死率占女性惡性腫瘤10%［1］。隨著對宮頸癌生物學的深入研究，臨床醫(yī)學篩查已從早期檢查出宮頸癌轉變?yōu)樵缙跈z查出上皮內(nèi)瘤變（cervieal intraepithelial neoplasia，CIN）。研究證明［2］，人乳頭瘤病毒（HPV）持續(xù)感染是引發(fā)CIN和宮頸癌病變的必要條件，在篩查宮頸癌和CIN治療中具有巨大的價值。目前，對CIN的治療包括藥物治療、物理切除和健康教育指導，但由于藥物治療和健康教育指導療程時間長，給病人帶來過多的心理負擔，相對而言物理治療具有療程短、療效快、不易復發(fā)等優(yōu)點而被廣泛接受。高頻電波刀電圈切除術（loop electrosurgical excisionprocedure，LEEP）是近年發(fā)展起來的一種新技術，主要采用低電壓、高電流以及細小的環(huán)型電刀切除宮頸病變，操作易行、簡便、安全，治療的同時可提供標本進行病理學檢查。本研究以CIN合并HPV感染患者為研究對象，分析就診于我院行LEEP術后宮頸HPV清除近期效果并總結LEEP術治療的護理措施，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年9月～2012年8月我院經(jīng)陰道鏡下宮頸活檢確診為CINⅡ或CINⅢ合并HPV患者156例。LEEP術前取宮頸管標本，采用實時熒光定量聚合酶鏈反應檢測HPV復制情況。所有患者均有性生活史，其中10例未婚未育患者，21例已婚未育患者，127例已婚已育患者；年齡21～58歲，平均年齡（38.3±6.4）歲；孕次0～10次，平均孕次（2.3±1.8）次；產(chǎn)次0～6次，平均產(chǎn)次（1.1±1.7）次。排除有宮頸治療史、已行子宮切除、合并急性生殖道感染、3個月內(nèi)有性激素類藥物使用史及妊娠期女性患者。

1.2 方法

1.2.1 HPV－DNA樣本的采集 用窺陰器暴露宮頸，并擦凈宮頸口分泌物，以15mm×8mm×8mm的無菌棉簽插入宮頸管道內(nèi)，5s內(nèi)均勻用力旋轉3周，取出棉簽放入裝有生理鹽水的無菌封閉子彈頭塑料管內(nèi)，并送實驗室檢測。利用實時熒光定量PCR技術，定量檢測 HPV DNA［3］。

1.2.2 行LEEP術 患者術前3d禁性生活，月經(jīng)干凈3～7d，術前進行常規(guī)檢驗，包括白帶常規(guī)、凝血常規(guī)、血常規(guī)以及心電圖檢查，無異常后接受LEEP手術治療。根據(jù)患者宮頸大小及病變范圍選用不同合適型號的環(huán)形電刀，切割功率范圍選擇40～60W，電凝功率50W。所有患者選取膀胱截石位，消毒處理后放置窺陰器，擦凈宮頸分泌物后碘染宮頸，標記移行帶和病灶區(qū)域，電極從不著色外緣開始垂直切入宮頸組織，達到需要的深度：CINⅡ切除深度約15～20mm，CINⅢ切除深度約20～25mm。切除的宮頸標本送病理檢查。如有宮頸殘端有滲血者用球形電凝器止血，必要時予以止血棉球局部壓迫止血，12h后取出。術后予抗生素預防感染。

1.2.3 術后隨訪 患者行LEEP術后2個月內(nèi)禁性生活、盆浴、陰道沖洗等觸及傷口的活動，保持生殖器部位清潔。術后3個月隨診，記錄切除宮頸處愈合情況，觀察患者有無宮頸粘連或狹窄、有無肉芽增生組織、有無病源微生物感染。術后6個月檢測HPV DNA及宮頸液基細胞學（Liquid－based cytologic test，TCT），其中 HPV DNA持續(xù)陽性者、TCT異常者以及LEEP術后切緣陽性病例，均行陰道鏡下宮頸活檢。未見異常者以后每隔6個月進行TCT聯(lián)合HPV－DNA檢查。

1.3 統(tǒng)計學方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料以（±s）表示，計數(shù)資料用χ2檢驗及成組設計且因變量為二分類的資料采用單因素及多因素非條件Logistic回歸，P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結果

2.1 HPV DNA病毒負荷量與CIN關系 LEEP術前HPV DNA病毒負荷量與CIN分級的關系（病理診斷CINⅡ87例，CINⅢ64例，浸潤癌16例），HPV DNA病毒平均負荷量（Log10RLU／CO）CINⅡ組（2.08±0.89），CIN Ⅲ組（1.97±1.01），兩組之間差異無顯著意義 （F＝1.15，P＞0.05）。

2.2 LEEP術后HPV病毒清除情況 LEEP術后6個月接受隨訪患者共129例，其中108例術前感染HPV。LEEP術后6個月復測HPV DNA，HPV DNA持續(xù)陽性患者8例，HPV清除率達92.6%（表1）。

表1 宮頸LEEP術治療前后HPV感染率的變化n（%）

2.3 LEEP術后HPV持續(xù)感染的影響因素分析（表2）

表2 HPV持續(xù)感染Logistic回歸分析

3 護理

3.1 提高女性患者對高級別CIN合并HPV感染的認識 應加強對于婦女的知識宣教，譬如宣傳計劃生育，普及對年輕女性的性健康教育，指導正確的性生活防護，以避免過早的性生活、減少墮胎及多產(chǎn)的次數(shù)，以及無防護的性生活等導致子宮HPV持續(xù)感染的危險因素，從而有效減少高級別CIN發(fā)生與LEEP治療后HPV復發(fā)。護理人員對易感人群進行健康宣教時，應將CIN合并HPV感染發(fā)生的相關因素及常見癥狀告訴患者，以提高女性對CIN合并HPV的認識。

3.2 LEEP術的心理護理 LEEP作為一種新的治療技術，因對該類手術缺乏認識，患者及家屬在手術進行中會產(chǎn)生一定的恐懼、緊張等負面心理。針對患者內(nèi)心不同的消極反應，護士應積極有效地與患者溝通交流，用掌握的CIN相關醫(yī)學知識，將LEEP術優(yōu)點、具體方法及LEEP術成功治療CIN的病例傳達給患者及家屬，并告知LEEP圍術期需要配合的事宜，使病人主動配合治療。

3.3 建立患者健康檔案，制訂回訪機制 建立行LEEP術治療CIN合并HPV感染患者健康檔案，詳細詢問并記錄患者年齡、初次性生活年齡、產(chǎn)次、切緣累及情況、心理狀態(tài)等，術后需遵醫(yī)囑告知患者，LEEP術后2個月內(nèi)避免性生活和盆浴，注意陰道流液情況出現(xiàn)異常及時告知醫(yī)生?；颊咝璞３滞怅幥鍧?、勤洗外陰、勤換內(nèi)褲、使用衛(wèi)生墊等，以減少患者再次感染HPV。制訂患者的回訪機制，出院后每周進行回訪，詢問患者病情恢復情況，并針對病人子宮出現(xiàn)的出血、疼痛、感染及腰酸不適等情況，做好解釋并宣教相關的自我護理知識。

4 討論

近年來，CIN發(fā)病率逐年增加，宮頸癌患者趨于年輕化，具有保留生育功能的LEEP術顯示出重要的作用。HPV感染是CINⅡ／Ⅲ發(fā)生的重要原因，也是其病變發(fā)展為宮頸癌的必要條件［4］。因此，CINⅡ／Ⅲ患者HPV的清除情況及持續(xù)感染因素對臨床研究具有重要意義。LEEP是近20年來發(fā)展起來的一種新型手術技術，工作原理是通過環(huán)形金屬絲傳導高頻交流電，利用高頻電流對電極接觸的組織進行快速切開，具有操作簡單、并發(fā)癥少及能保留子宮以保留女性生育功能等優(yōu)點［5］。本研究LEEP術后6個月接受隨訪患者共129例，其中108例術前感染HPV，復測HPV DNA持續(xù)感染患者8例，HPV 清楚率達92.6%（100／108），這表明LEEP對清除女性生殖道HPV感染有一定作用。HPV持續(xù)感染起到對LEEP術治療失敗的預報作用。本研究多因素分析表明，患者年齡、初次性生活年齡、產(chǎn)次及切緣累及對CINⅡ及CINⅢ經(jīng)LEEP術治療后HPV持續(xù)感染率的主要影響因素。

［1］楊君，周德平，陳鳳嫻，等.重慶地區(qū)2497例婦科就診患者HPV感染狀況分析［J］.重慶醫(yī)科大學學報，2012，37（4）：347－349.

［2］Sandweiss L.，Thompson A，Natarajan S.Cervical LEEP margin status and post－LEEP Pap smear follow－up ［J］.International Joumal of Gynecology ＆ Obstetrics，2008，100（3）：284－285.

［3］夏乾峰，文陽安，劉靳波，等.新型二聚體突變熒光引物定量PCR方法的建立及其在檢測HCV中的應用［J］.中華檢驗醫(yī)學雜志，2011，34（8）：104－106.

［4］Shang－ying Hu，Ying Hong，F(xiàn)ang－h(huán)ui Zhao，et al.Prevalence of HPV Infection And Cervical Intraepithelial Neoplasia And Attitudes towards HPV Vaccination among Chinese Women Aged 18－25in Jiangsu Province［J］.Chinese Journal of Cancer Research，2011，33（2）：64－69.

［5］吳瑾，賈英，唐良萏.LEEP術后宮頸上皮內(nèi)瘤變復發(fā)病因分析［J］.激光雜志，2012，20（5）：74－76.