風(fēng)險(xiǎn)管理在靜脈藥物配置中心護(hù)理質(zhì)量管理中的實(shí)踐

楊軍軍 曹耀萍

（南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院，江蘇 南京210008）

藥品的安全及合理使用關(guān)系著患者的生命與健康，2013年衛(wèi)生部關(guān)于患者十大安全目標(biāo)，明確提出要提高用藥安全。靜脈藥物配置中心（Pharmacy IntravenousAdmixture Service，簡稱 PIVAS）是進(jìn)行靜脈用藥集中配置的場所，是在符合國際標(biāo)準(zhǔn)，依據(jù)藥物特性設(shè)計(jì)的潔凈間內(nèi)，由受過專門培訓(xùn)的藥學(xué)人員和技術(shù)人員（包括護(hù)理人員）嚴(yán)格按照操作程序進(jìn)行包括全靜脈營養(yǎng)液、細(xì)胞毒性藥物和抗生素等在內(nèi)的靜脈滴注藥物的配置[1]。PIVAS在保障患者用藥安全中的重要作用早已在全球達(dá)成共識。如何對靜脈藥物配置中心進(jìn)行科學(xué)、有效的護(hù)理質(zhì)量管理是一個(gè)值得探討的課題。風(fēng)險(xiǎn)管理是對現(xiàn)有或潛在的風(fēng)險(xiǎn)識別、評估、評價(jià)和處理，有組織、系統(tǒng)地消除或減少風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生，以最低成本實(shí)現(xiàn)最大安全保障的管理方法[2]。我院2012年1月起運(yùn)用風(fēng)險(xiǎn)管理方法對靜脈藥物配置中心進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量管理，取得了一定的成效，現(xiàn)將具體做法總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院靜脈藥物配置中心于2004年7月正式啟用，工作人員包括1名藥師、6名護(hù)士和1名下送工人；藥物配置過程由藥師、護(hù)理人員、下送工人共同參與完成，形成集中配置、分工負(fù)責(zé)、環(huán)節(jié)控制的模式，整個(gè)過程分為藥師審方、準(zhǔn)備液體和藥物、藥護(hù)共同核對、護(hù)士及工人共同下送、病區(qū)護(hù)士簽收等環(huán)節(jié)。工作時(shí)間為每日7∶30～15∶00；工作內(nèi)容：每日在班4名護(hù)士負(fù)責(zé)老年科3個(gè)病區(qū)每日長期靜脈輸液400袋左右和全院全靜脈營養(yǎng)液40～50袋左右的配置工作；工作流程：7∶30藥師處理病區(qū)臨時(shí)停藥、新增醫(yī)囑等，護(hù)士找出醫(yī)囑所停藥品后將其他藥品分類擺放后放入傳遞窗；7∶45所有在班護(hù)士進(jìn)配置間配第一批藥物（老年科全靜脈營養(yǎng)液和靜脈輸液），9∶10出配置間；10∶30～11∶30所有在班護(hù)士進(jìn)配置間配第二批藥物（全院全靜脈營養(yǎng)液），結(jié)束后排次日長期靜脈輸液，藥師核對；其間還需從事包括拆藥品及輸液外包裝、上藥架、整理配置間衛(wèi)生等工作。

1.2 方法

1.2.1 靜脈藥物配置中心風(fēng)險(xiǎn)識別 風(fēng)險(xiǎn)識別是風(fēng)險(xiǎn)管理的第一步，是對潛在的、客觀存在的各種護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行的系統(tǒng)、連續(xù)識別和歸類[3]。經(jīng)過我院靜脈藥物配置中心藥師、護(hù)士、工人全員多次討論分析，對靜脈藥物配置中心風(fēng)險(xiǎn)識別如下。

1.2.1.1 客觀因素制約 包括：靜脈藥物配置中心場地、設(shè)備等硬件設(shè)施配置有限導(dǎo)致的工作環(huán)境擁擠、噪音大等；人力資源不足、工作繁忙導(dǎo)致的注意力不集中等職業(yè)疲乏；因藥品外形相近相似等識別不便導(dǎo)致的擺藥、配藥缺陷等。

1.2.1.2 各項(xiàng)制度、規(guī)范、流程的落實(shí)不夠 各項(xiàng)制度如：崗位責(zé)任制、查對制度、消毒隔離制度等執(zhí)行欠嚴(yán)謹(jǐn)；各項(xiàng)規(guī)范和流程如：全靜脈營養(yǎng)配置工作流程、配置間空氣消毒流程、藥品下送交接流程等落實(shí)不夠。

1.2.1.3 工作人員業(yè)務(wù)水平欠缺 包括：藥師審方水平不夠?qū)е虏荒茏R別配伍禁忌、溶媒不當(dāng)、給藥劑量不當(dāng)?shù)热毕?；護(hù)士對基礎(chǔ)藥理知識、各類藥物別名、性狀、劑量、用法、藥理作用、配伍禁忌、不良反應(yīng)等認(rèn)知不夠，未能嚴(yán)格按標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程完成藥物配置過程中的每一個(gè)具體護(hù)理操作；工人主動(dòng)為臨床服務(wù)的意識欠缺等。

1.2.1.4 過程質(zhì)量管理力度不夠 包括：對7∶30～9∶30、10∶30～11∶30等工作量集中、強(qiáng)度大的重點(diǎn)時(shí)段關(guān)注不夠；對身體素質(zhì)欠佳易疲乏、近期遭遇特殊生活事件、責(zé)任意識及風(fēng)險(xiǎn)意識不足的新進(jìn)人員等重點(diǎn)員工關(guān)注不夠；對高危用藥如胰島素、高糖、血管活性藥物配置等重點(diǎn)藥物關(guān)注不夠；對核對、配置、復(fù)核檢查等關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理力度不夠。

1.2.2 靜脈藥物配置中心風(fēng)險(xiǎn)防范措施

1.2.2.1 多種舉措杜絕不良事件發(fā)生 合理安排藥師、護(hù)士作息時(shí)間，對工作繁忙的重點(diǎn)時(shí)段加強(qiáng)人力資源配置，保持良好的精神狀態(tài)。針對易混淆的藥物及溶劑，以圖文并茂的形式制作防范藥物差錯(cuò)手冊（口袋本），便于靜脈藥物配置中心工作人員隨身攜帶、隨時(shí)學(xué)習(xí)參考；在藥品擺放方面，外形相近、易混淆的輸液軟袋分開擺放，標(biāo)識清晰、醒目（字號較大），位置固定，如：不同規(guī)格的生理鹽水與不同規(guī)格的葡萄糖液、葡萄糖氯化鈉液分置不同的輸液架；特殊劑量藥物配置時(shí)，在貼瓶單上將藥物劑量用紅色記號筆圈出或加下劃線以提醒護(hù)士減少配置差錯(cuò)；在預(yù)防藥物漏配置、少配置或多配置時(shí)，在貼瓶單上在已配置藥物字體旁作一特殊標(biāo)記，如胰島素或非常規(guī)劑量藥物配后加蓋配置者印章，便于藥師準(zhǔn)確復(fù)核。針對輸液微粒污染所致的潛在性危害，配置工作開始前，潔凈區(qū)提前1h開機(jī)，水平層流操作臺提前30min開機(jī)，配置者先在第一更衣間更換著裝，再進(jìn)入第二更衣間穿非透氣性連體無菌防護(hù)衣、戴護(hù)目鏡及雙層無粉無菌乳膠手套，最后由緩沖區(qū)進(jìn)入潔凈區(qū)。配置過程中經(jīng)常使用75%酒精消毒并保持手套濕潤，避免大幅度動(dòng)作，減少不必要的走動(dòng)，配置間人員及所需物品保持合理范圍內(nèi)的最少，以大大減少藥物配置過程中不溶性微粒的產(chǎn)生和微生物的污染，提高輸液安全性，并最大限度保障配置人員自身的健康安全。

1.2.2.2 建立健全制度、規(guī)范流程，以達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)化管理 在護(hù)理部及藥學(xué)部的雙重指導(dǎo)下，配置中心從領(lǐng)藥、備藥、核對、配置、運(yùn)送等各個(gè)環(huán)節(jié)建立健全了符合我院實(shí)際情況的制度、規(guī)范流程，包括：藥物配置中心各類工作人員崗位職責(zé)、藥物配置間的工作制度、生物安全柜使用制度、潔凈服清洗操作流程、藥物配置流程、護(hù)理人員入室清潔消毒制度、護(hù)理人員更衣流程等。明確了配置中心護(hù)理人員的工作職責(zé)為：嚴(yán)格遵守各項(xiàng)管理制度、規(guī)范、流程，核對藥品的名稱、數(shù)量等信息，嚴(yán)格按照無菌操作規(guī)程配置合格藥物，做好配置間、操作臺及配置用具的消毒隔離，協(xié)助藥師做好各類物資請領(lǐng)工作，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)反饋處理，杜絕不良事件發(fā)生。在配置過程的關(guān)鍵環(huán)節(jié)強(qiáng)調(diào)：靜脈藥物配置時(shí)嚴(yán)禁不同種藥物合用同一副注射器，并最大限度做到現(xiàn)配現(xiàn)用；多種藥物聯(lián)合配置時(shí)掌握配藥先后順序并注意藥物之間的配伍禁忌，避免藥物發(fā)生混濁或變色，影響藥效；配置時(shí)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，注意選擇合適大小的針頭以及最佳的穿刺角度穿刺橡膠塞，且盡量減少穿刺次數(shù)，以防污染微粒大分子異物等致熱原產(chǎn)生；配置完成后，注意檢查藥液質(zhì)量，確保配置藥液的無菌性、藥物的相溶性和穩(wěn)定性。

1.2.2.3 培訓(xùn)先行 持續(xù)提高配置中心工作人員業(yè)務(wù)水平定期組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)對工作人員的基礎(chǔ)藥理及合理用藥知識進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)，對國內(nèi)外藥學(xué)動(dòng)態(tài)及藥物不良反應(yīng)病例進(jìn)行討論和經(jīng)驗(yàn)分享，與時(shí)俱進(jìn)地提高業(yè)務(wù)水平。每月參加護(hù)理部組織的護(hù)理安全查房，通過對臨床護(hù)理安全案例情景式的剖析，在潛移默化中強(qiáng)化配置中心護(hù)理人員的責(zé)任意識和風(fēng)險(xiǎn)意識。此外，在藥師核對后、配置操作即將開始前，護(hù)理人員充分利用豐富的配置工作經(jīng)驗(yàn)，有的放矢地對靜脈藥物使用進(jìn)行把關(guān)，及早發(fā)現(xiàn)問題，對不合理的用藥劑量、配伍、溶媒等提出來自護(hù)理方面的專業(yè)建議，預(yù)防和減少不良事件的發(fā)生。

1.2.2.4 全員參與靜脈藥物配置質(zhì)量管理 由護(hù)理部及藥學(xué)部協(xié)同合作設(shè)立靜脈藥物配置中心質(zhì)控小組，每月一次全面自查配置中心工作情況，形成一個(gè)相互溝通、相互協(xié)調(diào)、相互學(xué)習(xí)、共同改進(jìn)的合作團(tuán)隊(duì)，全員討論針對質(zhì)量控制存在問題和工作中的薄弱環(huán)節(jié)作出前瞻性預(yù)測，提出干預(yù)措施，并對本月發(fā)生的缺陷問題作出系統(tǒng)的原因分析，提出整改措施。建立藥師、護(hù)士缺陷登記無懲罰制度，每次盡可能詳細(xì)記錄缺陷內(nèi)容及發(fā)生的原因，在晨會(huì)交班討論時(shí)分析并予以改進(jìn)。此外，質(zhì)控小組定期向臨床提供新藥、特藥相關(guān)信息，加強(qiáng)用藥知識（用藥劑量、方法、配伍、合理使用）的宣傳；與臨床醫(yī)務(wù)人員溝通，將審方中出現(xiàn)的差錯(cuò)及時(shí)反饋病區(qū)；定期向臨床提供常見的用藥差錯(cuò)，杜絕不良事件的發(fā)生。

2 結(jié)果

2012年全年對靜脈藥物配置中心實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)管理后，臨床科室未發(fā)生因藥物配置引起的輸液反應(yīng)；運(yùn)用自行設(shè)計(jì)的“臨床科室對靜脈藥物配置中心工作滿意度調(diào)查表”調(diào)查，滿意度由2011年的90.11%上升至98.05%；通過對靜脈藥物配置中心缺陷登記本2011年、2012年工作人員主動(dòng)記錄的內(nèi)部缺陷（指由于內(nèi)部原因，如藥師擺藥錯(cuò)誤、護(hù)士配置缺陷如：貼瓶單貼錯(cuò)、配順序有誤、加藥過量或不足、藥液內(nèi)有皮塞碎屑等在靜脈藥物配置中心內(nèi)被發(fā)現(xiàn)的缺陷）、以及病區(qū)發(fā)現(xiàn)的外部缺陷（指缺陷未被靜脈藥物配置中心工作人員發(fā)現(xiàn)，輸液已送至病區(qū)，被病區(qū)護(hù)士發(fā)現(xiàn)，未使用于臨床，如三升袋漏液、配置后漏簽名、藥物送錯(cuò)病區(qū)等）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析（表1）。

表1 2011～2012年內(nèi)部、外部缺陷發(fā)生情況比較

3 討論

3.1 PIVAS在保證藥品配置質(zhì)量和靜脈輸液安全中的重要作用 已有的研究表明[4]，空氣污染是造成配藥過程污染的主要原因之一。傳統(tǒng)的靜脈藥物配置工作是由護(hù)士在其所在病區(qū)的治療室內(nèi)完成，治療室屬于相對潔凈區(qū)域，靜脈配置操作完全暴露在空氣中，且病區(qū)護(hù)士經(jīng)常在病室與治療室之間來回走動(dòng)，藥液被污染的可能性極大，特別容易產(chǎn)生輸液反應(yīng)。靜脈藥物配置間的潔凈度為萬級，操作臺潔凈度為百級，層流空氣經(jīng)高效過濾器過濾，可驅(qū)除99.99%的直徑為0.3μm以上的微粒，操作者每隔3～5min或接觸未消毒設(shè)備后均要求用75%酒精消毒戴手套的雙手以確保無菌的配置環(huán)境。因此，PIVAS在硬件上最大限度降低了輸液反應(yīng)發(fā)生的可能，為臨床輸液安全提供了有效保證，并能一定程度上減少院內(nèi)感染的發(fā)生率，改善醫(yī)療護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，最終提高患者滿意度。

3.2 風(fēng)險(xiǎn)管理在靜脈藥物配置中心護(hù)理質(zhì)量管理中的重要作用 醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)是高風(fēng)險(xiǎn)、高責(zé)任的服務(wù)行業(yè)，由于職業(yè)的特殊性、疾病診療的復(fù)雜性，各類治療藥物更新發(fā)展日新月異，使得風(fēng)險(xiǎn)無處不在，無時(shí)不有。因此，加強(qiáng)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理、保證護(hù)理安全，在臨床各個(gè)環(huán)節(jié)的護(hù)理工作中尤為重要。表1表明，運(yùn)用風(fēng)險(xiǎn)管理可有效降低靜脈藥物配置相關(guān)不良事件發(fā)生率。在對靜脈藥物配置進(jìn)行質(zhì)量管理時(shí)，強(qiáng)化護(hù)理人員風(fēng)險(xiǎn)意識，識別和評估各類風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)施有針對性的風(fēng)險(xiǎn)防范措施，關(guān)注要素質(zhì)量控制及過程質(zhì)量控制，才能真正有效地預(yù)防和減少不良事件發(fā)生，確保臨床安全、放心地用藥。

[1]鄧芳，吳畏，任俊輝，等.2009年我院靜脈藥物配置中心審核的不合理用藥醫(yī)囑分析[J].藥事組織，201l，20（4）：69.

[2]李德霞，趙淑坤，呂英華，等.糖尿病護(hù)理團(tuán)隊(duì)在風(fēng)險(xiǎn)管理中的作用[J].中華護(hù)理雜志，2012，47（11）：974－976.

[3]李亞潔，張麗穎，李瑛，等.風(fēng)險(xiǎn)管理在護(hù)理管理中的應(yīng)用[J].中華護(hù)理雜志，2004，39（12）：918－920.

[4]潘錫珊，陳澤萍，林秋曉，等.建立靜脈藥物配置中心的意義[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2006，21（10）：946－947.