腦脊液鼻漏并發(fā)顱內(nèi)感染患者的護理

甘燕玲 周海燕

（天津市環(huán)湖醫(yī)院，天津300060）

腦脊液鼻漏是由多種原因致使腦膜破裂，腦脊液從顱骨生理或病理縫進入鼻竇或鼻腔，由鼻前孔或鼻咽部溢出的疾病。其發(fā)生率為0.5%～9.0%，其中約1.5%～4.0%治療難度較大[1]。多見于外傷、腫瘤、感染和先天性畸形，是神經(jīng)外科常見的并發(fā)癥，易引起顱內(nèi)感染，而顱內(nèi)感染致殘率、病死率極高，危及患者的生命。因此，積極控制顱內(nèi)感染對于預后具有重要意義。我院對16例腦脊液鼻漏并發(fā)顱內(nèi)感染患者提供精心的治療和護理，積極控制感染，效果顯著，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 回顧性分析我院2011年1月～2013年8月收治的腦脊液鼻漏并發(fā)顱內(nèi)感染的患者16例，男9例，女7例，年齡24～73歲；其中自發(fā)性腦脊液鼻漏1例，外傷性腦脊液鼻漏2例，顱內(nèi)腫瘤切除術(shù)后腦脊液鼻漏13例。

1.2 結(jié)果 16例患者均行腰大池引流術(shù)，顱內(nèi)感染得到有效控制，其中2例患者因嚴重腦積水行腦室腹腔分流術(shù)。

2 護理

2.1 體位護理 由于腦脊液鼻漏有低頭、顱內(nèi)壓增高時會加重的特點，指導患者臥床休息，床頭抬高30°，盡量避免過度低頭和壓頸動作，告知患者避免做劇烈運動，勿用力咳嗽、擤鼻涕，勿捏鼻鼓氣。密切觀察鼻腔有無清水樣液體流出或鼻涕異常增多的情形，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生。由于腦脊液的丟失，破壞了正常的分泌-循環(huán)-吸收過程，生理功能受到影響，顱內(nèi)壓隨之降低。護士應(yīng)密切注意患者有無隨著體位改變而出現(xiàn)頭痛、眩暈、嘔吐、厭食、反應(yīng)遲鈍、脈搏細弱等癥狀。若患者坐位時出現(xiàn)此類癥狀，而平臥位時癥狀消失或減輕，需警惕低顱壓綜合征的發(fā)生。

2.2 高熱護理 測量體溫，4h／次?？刹扇∥锢斫禍?，如溫水擦浴、冰毯、冰帽頭部降溫等，降溫過程中注意防止凍傷；物理降溫無效時遵醫(yī)囑使用藥物治療，并密切觀察降溫效果。另外，高熱患者機體代謝增高，口腔唾液分泌減少，易并發(fā)口腔潰瘍，應(yīng)做好口腔護理，并協(xié)助患者多飲水，防止出汗多導致虛脫。

2.3 飲食護理 持續(xù)的腦脊液鼻漏會導致患者體內(nèi)蛋白的丟失。限制飲水量和鹽的攝入量能減少腦脊液的分泌，有利于腦脊液漏的愈合。因此，護士在飲食管理中要注意為患者提供高蛋白、高維生素、易消化的食物，囑患者多進食蔬菜和水果，保持大便通暢，必要時可使用緩瀉劑。

2.4 基礎(chǔ)護理 保持病室整潔、安靜，減少人員流動，限制探視人次。病室每天開窗通風兩次，每次30min，地面、桌面每天用含氯消毒劑消毒2次；加強翻身拍背，促進有效排痰，保持床單位整潔、干燥，及時更換衣褲，做好皮膚護理，防止壓瘡；做好留置尿管的護理，保持會陰部清潔；行肢體被動活動、按摩，保持肢體功能位。

2.5 腰大池引流的護理 腰大池引流可以將感染的腦脊液持續(xù)引流至體外，緩慢降低顱內(nèi)壓，刺激腦脊液分泌，新分泌的腦脊液起到良好的稀釋和沖洗作用，可認為是一種自身置換作用[3]。同時可有效清除腦表面的膿性物質(zhì)、改善腦脊液代謝、能在短時間內(nèi)達到減輕炎癥的作用、降低腦積水等并發(fā)癥的發(fā)病概率，對于治療顱內(nèi)感染具有重要作用[4]。

2.5.1 密切觀察病情變化 針對原發(fā)病密切觀察生命體征、意識、瞳孔及其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，及早發(fā)現(xiàn)腦疝形成的先兆。若發(fā)現(xiàn)異常，立即報告醫(yī)生及時處理。

2.5.2 保持引流管通暢 在腰大池置管后用3M敷貼固定針眼處，再用長距離保護膜固定引流管至一側(cè)腋中線處，銜接口加用寬膠布固定。由于顱內(nèi)感染者腦脊液蛋白含量和白細胞數(shù)量明顯增加，使腦脊液的凝固性增加，加之硬膜外導管管徑細小，容易引起引流管堵塞。因此，妥善固定引流管，隨時檢查引流管有無受壓、扭曲、折疊、閉塞、脫落等，保持引流通暢；告知患者不隨意改變體位和引流管高度；煩躁患者使用約束帶約束肢體，必要時按醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜藥物，防止導管脫出和發(fā)生意外拔管；搬動患者時暫時夾閉并固定好引流管，待體位安置后繼續(xù)引流。

2.5.3 腦脊液的動態(tài)觀察 適當?shù)囊髁繉τ诖_保腰大池引流的治療效果和預防并發(fā)癥的發(fā)生至關(guān)重要。正常生理情況下成人每天產(chǎn)生約500ml腦脊液，故每日引流量不應(yīng)超過500ml，否則會引起低顱壓，但同時引流量也不應(yīng)太少，否則感染得不到控制。研究發(fā)現(xiàn)每日引流量最好控制在250～350ml，引流速度控制在10～15ml／h[2]，隨時觀察腦脊液的顏色、性狀及引流量，并詳細記錄24h引流量，根據(jù)患者的引流情況及病情，調(diào)整引流管的高度，控制引流量。當腦脊液由清亮變混濁、出現(xiàn)鮮紅色腦脊液或有沉淀物時，應(yīng)及時報告醫(yī)生，同時每日應(yīng)進行腦脊液的常規(guī)及生化檢查。

2.5.4 鞘內(nèi)注射藥物的護理 按醫(yī)囑配制鞘內(nèi)注射的藥液，如萬古霉素5～20mg，用生理鹽水稀釋至5～10ml，協(xié)助醫(yī)生進行三通接頭處消毒，然后緩慢注射；觀察患者有無頭痛及神經(jīng)根刺激癥狀的發(fā)生。鞘內(nèi)注射后夾管2～3h，保證藥物在腦脊液中保持有效的濃度，夾管過程中患者出現(xiàn)頭痛加重、呼吸及心率加快、血壓升高、煩躁不安等情況，立即通知醫(yī)生，開放引流。

2.5.5 嚴格無菌操作原則 嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生，嚴密觀察穿刺部位敷料是否有滲血、脫出，保持局部干燥，敷料固定完好，進行更換引流裝置、引流管內(nèi)沖洗、穿刺點消毒等各項操作時均戴無菌手套，密切觀察，保持引流系統(tǒng)的密閉性，搬動病人時先夾閉引流管，防止逆流加重感染。

2.5.6 隨時評估，及時拔管 當患者體溫連續(xù)3d正常，連續(xù)3次腦脊液細菌培養(yǎng)為陰性或連續(xù)3d腦脊液的蛋白、細胞數(shù)正常，無顱內(nèi)感染引起的腦膜刺激征及頭痛時，可考慮拔管。拔管前應(yīng)先夾閉引流管1～2d，待生命體征穩(wěn)定后拔管。拔管后應(yīng)嚴密觀察患者的生命體征、瞳孔、意識及有無腦脊液漏等。

2.6 心理護理 患者因腦脊液鼻漏長時間不能愈合，日常生活受到限制，且由于腰大池引流為有創(chuàng)操作，清醒患者及家屬往往有恐懼、焦慮心理，護士應(yīng)向患者及家屬介紹腰大池引流方法、目的及成功案例，有針對性地給予臥位、床上活動等指導，取得患者及家屬的配合，使其樹立信心，以平和的心態(tài)配合治療。

3 小結(jié)

腦脊液鼻漏合并顱內(nèi)感染的患者，往往容易出現(xiàn)焦慮及高熱，護理中要與患者及時溝通，緩解焦慮，積極做好患者的基礎(chǔ)護理及飲食護理。另外，腰大池持續(xù)引流及鞘內(nèi)注射治療，使許多開顱術(shù)后腦脊液漏及感染病人治療時間大為縮短，同時可有效降低腦脊液鼻漏后傷口難以愈合的風險，護理更是治療的關(guān)鍵。在護理中，應(yīng)嚴密觀察引流管情況，針對性控制引流量，還要求護士重視無菌操作，避免因有創(chuàng)的置管產(chǎn)生二次感染。

參 考 文 獻

[1]John S，Eckardt KU.Renal replacement therapy in the treatment of acute renal failure-intermittent and continuous[J].Semin Dial，2006，19（6）：455-464.

[2]陳啟龍，宋國紅，朱廣庭，等.腰蛛網(wǎng)膜下腔置管持續(xù)引流在神經(jīng)外科的應(yīng)用研究[J].中華神經(jīng)外科雜志，2007，23（1）：54.

[3]顧征，徐愛民，孫永權(quán)，等.持續(xù)腰大池引流腦脊液的安全性及臨床應(yīng)用的探討[J].腦與神經(jīng)疾病雜志，2004，12（1）：61-63.

[4]陸川，陳獻東，孫軍.腰大池置管引流對重度顱腦損傷患者預防顱內(nèi)感染的作用[J].中華醫(yī)院感染學雜志，2012，22（5）：925-926.