腦卒中患者家庭護理進展

劉 暢 袁修銀

劉暢:女，本科，護理部干事

腦卒中又稱腦中風，具有高發(fā)病率、高復發(fā)率、高病死率和高致殘率等特點［1］。據(jù)報道，我國每年新發(fā)腦卒中約為150 萬，腦卒中后約3/4 的患者會遺留不同程度的肢體功能障礙［2］。家庭康復護理可有效促進腦卒中患者肢體功能的康復，顯著降低患者致殘率，改善預后，提高生活質量［3］。同時，家庭康復護理相對于醫(yī)院康復護理有著明顯的成本優(yōu)勢，對腦卒中患者，尤其家庭較為困難的患者具有極為重大的意義。現(xiàn)將腦卒中患者家庭護理進展綜述如下。

1 家庭康復護理的方法

1．1 家庭回訪的周期與次數(shù) 患者的回訪包括電話回訪和上門回訪，從出院后第1 周開始，前2 個月每周回訪，第3，4個月每2 周回訪1 次，第5，6 個月每月回訪1 次［4］。同時，對于有肢體活動、功能障礙、癱瘓、語言障礙、吞咽困難患者，需根據(jù)病情輕重相應增加回訪次數(shù)，以便隨時掌握患者情況［5］。

1．2 飲食護理與吞咽障礙護理

1．2．1 進食原則 基本飲食包括流質飲食、半流質飲食、軟質飲食、普通飲食。有吞咽困難的患者應根據(jù)自身情況從流質飲食逐漸向普通飲食過渡。選擇清淡、少油膩、質軟的食物，適當進食新鮮的蔬菜和水果［6］，不適宜進食油膩、堅硬的食物。烹飪方法以清燉、蒸煮為主，不宜煎炸、爆炒［7］。(1)病情較輕、無吞咽障礙者，應主要滿足患者的營養(yǎng)均衡和能量需求，限制脂肪和糖的攝入量，控制總熱量，適當增加蛋白質，鈉鹽攝入每天＜3 g［8］，如嫌食物缺乏味道，可在烹飪后將鹽直接撒在食物上。(2)病情較重、有吞咽困難者，要注意食物的性質，尤其是易引起窒息的糊狀食物。如舌活動受限，應先進食濃稠的液體，逐漸進食流質;如舌協(xié)調性不足，進食濃稠液體;如舌的力量不足，給予進食流質;如咽部吞咽延遲，進食濃稠液體，同時避免流質;如喉上抬不足、舌根部后縮不足和咽壁收縮力不足，予流質，同時注意避免濃稠和高黏稠性食物［9］。(3)病情嚴重不能經(jīng)口進食需進行鼻飼的患者，應定時、定量、少量多餐。胃管插入長度較常規(guī)長7 ～10 cm，鼻飼時抬高床頭15° ～30°，速度應慢，以防止食物反流，引起窒息［10］。合并出血或嘔吐者應禁食，由胃腸外補充營養(yǎng)，3 d 后開始鼻飼，為適應消化道吸收功能，先以蔗糖、米湯為主，每天4 ～5 次，每次200 ～300 ml［11］，在已經(jīng)耐受的情況下，可鼻飼牛奶混合物，如牛奶、米湯、雞蛋和蔗糖，以增加蛋白質、脂肪和熱量;起病時間較長同時伴有并發(fā)癥者，應供給高脂肪、高熱量牛奶混合物，保證每天攝入蛋白質90 ～110 g，脂肪100 g，碳水化合物300 g。但長期鼻飼營養(yǎng)不能提供足夠的營養(yǎng)需求，且不利于吞咽障礙患者的恢復，因此，要盡快讓患者經(jīng)口進食［12］;短期內不能經(jīng)口進食者，改為鼻內管和經(jīng)皮內鏡胃造口［13］。

1．2．2 喂食方法 (1)體位。不能自行進食者，需護理人員或患者家屬喂食。喂食時，患者體位因人而異，一般采取床頭抬高30° ～60°，坐位或半坐位，頸前傾，或將頭部轉向偏癱側，這種體位可使患側咽部阻塞，健側咽部變大便于食物從健側進入食管，防止食物逆流［14］。(2)喂食方法?；颊呒覍倩蜃o理人員坐在患者身旁，每口的喂食量應從少到多，循序漸進，直至找到適合患者的量，一般為5 ml。喂食時從健側進入，速度宜慢，食物在舌上停留時，鼓勵患者自己咽下食物，以促進舌的運動。等待患者完全吞咽完畢后，再喂食下一口［15］。餐后用溫開水漱口，防止食物殘留在口腔內引起誤吸［16］。每天用清水清潔口腔和鼻腔，進行口腔護理或選擇合適的漱口液漱口，防止口腔感染。

1．3 壓瘡護理 偏癱患者長期臥床不能自主翻身，易發(fā)生壓瘡，壓瘡護理是基礎護理的重點，關鍵是預防［17］。首先要做好患者及家屬的健康宣教，指導其學習疾病知識;其次要建立翻身卡，1 ～2 h 翻身1 次，翻身減壓是壓瘡治療及預防的重要措施，翻身時要預防拖、拉、推、拽的動作［18］，并做好交接班，同時做好患者的皮膚清潔護理和營養(yǎng)支持［19］。對于已經(jīng)發(fā)生的壓瘡，應先檢測創(chuàng)面的潰瘍部位、分期、大小、外觀，再根據(jù)創(chuàng)面情況進行清創(chuàng)，目的在于去除壞死組織和異物，同時盡量不破壞新生肉芽組織;對于一些不易暴露的部位，如骶尾部，可使用壓瘡貼，隔日或3 d 更換1 次;為避免創(chuàng)面繼續(xù)受壓，可使用氣圈、氣墊等使創(chuàng)面懸空［20-21］。

1．4 心理護理 腦卒中后抑郁是以情緒低落、睡眠障礙、興趣下降、活動減少為主要臨床特征的心理障礙［22］，發(fā)病率約占腦卒中患者的21% ～50%［23］。如能通過正確的家庭心理護理措施幫助患者通過學會控制情緒反應的模式，改變腦的功能，其效果不亞于藥物治療［24］。家庭心理護理一般需要注意以下5 個方面:(1)家庭護理人員應密切觀察患者的病情和心理變化，運用心理學知識，使用各種心理護理的技巧，如肢體安慰、語言安慰等安撫患者情緒，幫助克服負面情緒，使其積極治療。(2)家庭護理人員應以坦誠的態(tài)度與患者交談，對患者的遭遇表示同情和理解，耐心解釋患者的疑問，消除患者的陌生感和緊張感［25］。(3)對于不愿意表達的患者，家庭護理人員態(tài)度應耐心、細心，幫助矯正其心理障礙;對于失語的患者，可鼓勵其用紙筆寫下自己的想法和需求，并及時對其表示肯定，幫助其減輕失語的痛苦。(4)對于過分依賴親屬，不愿做肢體功能訓練的患者，家庭護理人員要對患者講明肢體功能訓練的重要性，鼓勵其運動以幫助肢體功能的恢復［26］。(5)對于在進行功能鍛煉時，沒有耐心、急于求成的患者，護理人員應告知患者康復訓練要循序漸進，只有堅持不懈，持之以恒的訓練才會取得良好的效果［27］。

2 家庭康復訓練

2．1 吞咽困難訓練 研究證實，大約一半以上的急性腦卒中患者會出現(xiàn)吞咽障礙［28］?；颊叱Ｒ蛲萄收系K而導致各種并發(fā)癥，如脫水、吸入性肺炎和營養(yǎng)不良，產(chǎn)生各種不良影響，甚至直接造成死亡［29］。吞咽功能訓練主要包括直接訓練和間接訓練。直接訓練即患者自主做吞咽動作訓練以達到改善吞咽功能的目的，一般在對患者進行喂食或患者自行進食時完成［30］，適用于意識清醒，生命體征平穩(wěn)，能形成有效吞咽反射和咳嗽反射的患者。間接訓練指患者不主動做吞咽動作，而是通過其他肌肉的動作訓練達到訓練吞咽神經(jīng)控制能力的訓練方法，包括感覺刺激、口腔周圍肌肉的運動訓練、聲帶內收訓練、喉上提訓練、空吞咽訓練、吸吮及喉抬高訓練、呼吸道的訓練等具體措施［31］。

2．2 良肢位的擺放 良肢位的擺放通常采用患側臥位、健側臥位、仰臥位和半臥位［32］。在患者生命體征平穩(wěn)、神經(jīng)學癥狀不再發(fā)展后48 h 進行，在此過程中患者各種臥位循環(huán)交替，每隔2 h 變換體位1 次。

2．3 肢體功能訓練 腦出血急性期需臥床休息［33］，此時可進行肢體的按摩和被動運動，待病情穩(wěn)定后進行康復鍛煉，主要針對基本功能的恢復。腦卒中患者發(fā)病6 個月為最佳康復訓練時間，應在醫(yī)護人員指導下循序漸進的進行訓練。(1)Bobath 握手。患者雙手十指相扣，偏癱側拇指在上面，前臂盡量向前伸直，以健側手帶動患手上舉，在30°，60°，90°，120°時，可根據(jù)患者情況停留5 ～15 min，手部不要晃動，不要憋氣或過度用力［34］。(2)橋式運動。待患者情況平穩(wěn)時可做橋式運動訓練。患者平躺在床上，雙手平放于身體兩側，雙下肢并攏，用雙腿支撐使臀部離開床面，每天訓練3 次，每次抬臀5 ～30 次，訓練時循序漸進，以患者能耐受為宜［35］。(3)床上移動。患者以健手為著力點，健肢為支點在床上進行上下移行?；颊咦诖采希∈治站o床欄，以健肢為重心使下肢立于床旁，身體順勢往上或往下移動，即可自行完成床上移動。若患者健手肌力達5 級，可鼓勵患者以健手抓住床邊護欄，健足插入患肢膝關節(jié)下自行翻身，每天2 ～3 次［36］。(4)日常生活活動訓練。包括扣扣子、持筷子、勺子，坐起、站立等，除此之外，還可以進行一些趣味性的訓練以引起患者的興趣，如下棋、打撲克、撿黃豆等［37］。

2．4 語言功能訓練 語言功能訓練包括口語表達、閱讀、聽寫及使用替代工具(手勢語、畫圖、交流冊)的訓練等［38］。根據(jù)患者的情況進行發(fā)音訓練，由簡單的音節(jié)，如a，o，e 開始，進行口唇肌肉運動和聲門的閉鎖訓練，護理人員發(fā)音，患者復述，其次再到簡單的單詞、詞組、語句。當患者能說出簡答的單詞、語句時，可進一步采取中心內容討論法，即找一主題，與患者進行討論，鼓勵患者發(fā)言。除醫(yī)護人員幫助訓練外，還可以舉辦病友會，讓患者互相交流，加強語言功能的訓練［39］。

3 小 結

腦卒中患者的康復過程漫長而艱難，需要醫(yī)院和家庭康復訓練良好的銜接起來。合理、及時、有效的家庭康復護理是防止病情惡化及早日康復的有效手段?；颊哂H友通過對腦卒中患者進行正確的家庭護理和康復訓練，可明顯提高其生活質量，減輕其家庭負擔，為改善腦卒中患者生活條件和康復水平提供堅實的基礎。

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