N端B型腦鈉肽原與心房顫動(dòng)相關(guān)研究新進(jìn)展

潘 虹(綜述)，張小建(審校)

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬義烏醫(yī)院內(nèi)科，浙江 義烏 322000)

N端B型腦鈉肽原(N-terminal pro-B-type natriuretic peptide，NT-proBNP)由心房和心室細(xì)胞合成，在心臟負(fù)荷過重或心臟擴(kuò)大時(shí)分泌增加，目前其已成為公認(rèn)的診斷心功能不全的指標(biāo)。心房顫動(dòng)可導(dǎo)致心房收縮紊亂、快速心室率及不規(guī)則心室收縮等，引起心臟泵血功能下降，心臟負(fù)荷增加、心臟擴(kuò)大，理論上會(huì)影響心臟分泌NT-proBNP的水平。很多研究提示，心房顫動(dòng)患者血清NT-proBNP水平升高[1-3]，其水平與心房顫動(dòng)類型、心室率、復(fù)律后復(fù)發(fā)等相關(guān)。該文旨在從以下幾個(gè)方面探討NT-proBNP與心房顫動(dòng)的關(guān)系。

1 心房顫動(dòng)對(duì)NT-proBNP的影響

1.1心房顫動(dòng)伴或不伴心功能不全對(duì)NT-proBNP的影響 劉元偉等[4]的研究納入了141例無心功能不全的心房顫動(dòng)患者，包括陣發(fā)性心房顫動(dòng)、持續(xù)性心房顫動(dòng)以及永久性心房顫動(dòng)3種類型，其研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，心房顫動(dòng)組患者血清NT-proBNP的水平顯著高于竇性心律組[(825.2±186.4) ng/L vs (215.5±102.2) ng/L]。潘文志等[5]的研究發(fā)現(xiàn)，無心功能不全的持續(xù)性心房顫動(dòng)患者其血清NT-proBNP水平顯著高于竇性心律組(P<0.05)。上述兩個(gè)研究均發(fā)現(xiàn)心房顫動(dòng)組患者左心房內(nèi)徑(left atrial diameter，LAD)較竇性心律組大，而左心室舒張末內(nèi)徑、左心室收縮末內(nèi)徑以及左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。研究提示，在無心功能不全、心室擴(kuò)大的條件下，NT-proBNP主要由心房分泌。但湯長春等[6]的研究發(fā)現(xiàn)，在無心功能不全的心房顫動(dòng)患者中，僅永久性心房顫動(dòng)組患者的LAD大于正常對(duì)照組，而持續(xù)性心房顫動(dòng)組及陣發(fā)性心房顫動(dòng)組患者的LAD與正常對(duì)照組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，認(rèn)為心房顫動(dòng)病程越長，對(duì)心房結(jié)構(gòu)的影響越大。

潘文志等[5]研究發(fā)現(xiàn)，在輕度心功能不全組中，心房顫動(dòng)亞組患者的NT-proBNP水平較竇性心律亞組高(P<0.05)；但在重度心功能不全組中，心房顫動(dòng)亞組患者NT-proBNP水平與竇性心律亞組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。該研究還發(fā)現(xiàn)，患者LVEF<0.40時(shí)，心房顫動(dòng)組與竇性心律組的NT-proBNP水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；當(dāng)LVEF≥0.40時(shí)，心房顫動(dòng)組NT-proBNP水平顯著高于竇性心律組。分析原因可能與以下機(jī)制有關(guān)：隨著心功能不全進(jìn)展，LVEF下降，心排血量減少，心室充盈壓上升，心室開始分泌NT-proBNP。

以上研究提示，NT-proBNP水平在心功能正常的心房顫動(dòng)患者中亦可見明顯升高，因此在合并心房顫動(dòng)患者中，NT-proBNP升高不能作為診斷心功能不全指標(biāo)，需結(jié)合患者的臨床癥狀及基礎(chǔ)NT-proBNP水平等進(jìn)行綜合判斷。

1.3心房顫動(dòng)心室率對(duì)NT-proBNP的影響 唐金國[13]研究發(fā)現(xiàn)，在心功能分級(jí)相同的亞組，快速型心房顫動(dòng)組(心室率﹥100次/min)患者的NT-proBNP水平顯著高于普通型心房顫動(dòng)組(心室率60～100次/min)和竇性心律組；而普通型心房顫動(dòng)組與竇性心律組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。但黎偉強(qiáng)[14]的研究則發(fā)現(xiàn)，不但快速型心房顫動(dòng)組患者NT-proBNP水平顯著高于竇性心律組，普通型心房顫動(dòng)組與竇性心律組比較，差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。上述兩個(gè)研究的結(jié)論有所差異，可能與納入研究的人群不同有關(guān)。在唐金國[13]的研究中，研究人群按紐約心臟病協(xié)會(huì)心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分為心功能Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ級(jí)3個(gè)亞組；而黎偉強(qiáng)[14]研究的人群為心功能Ⅰ、Ⅱ級(jí)。潘文志等[5]的研究已證明，隨著心功能不全程度的加重，NT-proBNP逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)橛尚氖曳置?，心房顫?dòng)對(duì)其分泌的影響變小。黎偉強(qiáng)[14]研究的人群心功能不全程度較輕，心房顫動(dòng)引起的NT-proBNP升高相對(duì)較明顯，因此快速型心房顫動(dòng)組及普通型心房顫動(dòng)組患者的NT-proBNP水平較竇性心律組高；唐金國[13]研究的人群心功能不全程度較重，心房顫動(dòng)引起的NT-proBNP升高相對(duì)不明顯，因此僅快速型心房顫動(dòng)組患者的NT-proBNP水平高于竇性心律組，普通型心房顫動(dòng)組與竇性心律組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.4心房顫動(dòng)復(fù)律對(duì)NT-proBNP的影響 Kallergis等[7]研究發(fā)現(xiàn)，心房顫動(dòng)恢復(fù)竇性心律后，其NT-proBNP水平較復(fù)律前顯著下降(P<0.01)。9例心房顫動(dòng)復(fù)發(fā)者其血漿NT-proBNP水平再次上升，與復(fù)律前比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。Solheim等[15]、陳群等[16]和陳磊[17]的研究亦發(fā)現(xiàn)心房顫動(dòng)復(fù)律后NT-proBNP水平較復(fù)律前下降。Higa等[18]研究發(fā)現(xiàn)，心房顫動(dòng)復(fù)律后NT-proBNP水平是否下降與心房顫動(dòng)持續(xù)時(shí)間相關(guān)：持續(xù)時(shí)間﹥8 h的孤立性心房顫動(dòng)患者，復(fù)律后其NT-proBNP水平很快下降，與復(fù)律前相比具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而≤8 h者，復(fù)律前后比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。這可能與心房顫動(dòng)持續(xù)時(shí)間越長，心房收縮越紊亂，泵血功能下降、心房充盈壓上升明顯，NT-proBNP水平升高幅度較大有關(guān)；而恢復(fù)竇性心律后，上述現(xiàn)象改善幅度較大，NT-proBNP水平下降幅度亦大。

2 NT-proBNP對(duì)心房顫動(dòng)的預(yù)測價(jià)值

Fonseca等[19]研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于陣發(fā)性心房顫動(dòng)患者，NT-proBNP可作為心房顫動(dòng)發(fā)作的一個(gè)預(yù)測指標(biāo)：當(dāng)NT-proBNP為265.5 ng/L時(shí)，其靈敏度為100%，特異度為70.5%；而當(dāng)NT-proBNP為912 ng/L時(shí)，其靈敏度為81.8%，特異度則升至87.5%。Sanna等[20]認(rèn)為，對(duì)于經(jīng)電復(fù)律的持續(xù)性心房顫動(dòng)患者，當(dāng)NT-proBNP>1707 ng/L時(shí)可作為心房顫動(dòng)復(fù)發(fā)的一個(gè)獨(dú)立預(yù)測指標(biāo)，其特異度為92%，但靈敏度僅為36%。Buccelletti等[21]通過對(duì)急診室非電復(fù)律的持續(xù)性心房顫動(dòng)患者的研究發(fā)現(xiàn)，NT-proBN<450 ng/L或>1800 ng/L可作為心房顫動(dòng)復(fù)律成功的預(yù)測指標(biāo)。陳磊等[17]對(duì)普羅帕酮藥物復(fù)律的陣發(fā)性心房顫動(dòng)患者的研究發(fā)現(xiàn)，心房顫動(dòng)復(fù)律成功NT-proBNP的最佳預(yù)測值為432.25 ng/L，其特異度為71.4%，靈敏度為75.9%。李庫林等[22]研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于陣發(fā)性心房顫動(dòng)患者，NT-proBNP預(yù)測經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)復(fù)律后復(fù)發(fā)的切點(diǎn)值定為193.6 ng/L。扎西多杰等[23]研究發(fā)現(xiàn)，急性心肌梗死所致的新發(fā)心房顫動(dòng)，運(yùn)用受試者工作特征曲線分析，確定預(yù)測新發(fā)心房顫動(dòng)的NT-proBNP最佳臨界值為613 ng/L，其靈敏度和特異度分別為86.05%和63.20%?；粝嫉萚24]認(rèn)為，NT-proBNP預(yù)測心房顫動(dòng)的最佳界值為652.9 ng/L，其特異度為71.5%，靈敏度為74.1%。賀勇等[11]的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，持續(xù)性心房顫動(dòng)組患者的復(fù)發(fā)概率顯著高于陣發(fā)性心房顫動(dòng)組 (29.27% vs 23.44%)。NT-pro-BNP可作為心房顫動(dòng)復(fù)發(fā)的一個(gè)預(yù)測指標(biāo)，但數(shù)值差異較大，這可能與心房顫動(dòng)病因、心房顫動(dòng)類型及復(fù)律方法等有關(guān)。

3 小 結(jié)

心房顫動(dòng)可引起血清NT-proBNP水平上升，其與心房顫動(dòng)類型、心室率、心功能不全的程度等相關(guān)。心房顫動(dòng)恢復(fù)竇性心律后，血清NT-proBNP水平下降。血清NT-proBNP水平可作為心房顫動(dòng)發(fā)作的一個(gè)預(yù)測指標(biāo)。在臨床上，NT-proBNP水平廣泛用于心功能不全的診斷和鑒別診斷、危險(xiǎn)分層及預(yù)后評(píng)估。當(dāng)NT-proBNP<400 ng/L時(shí)，心功能不全的可能性很小，其陰性預(yù)測值為90%；而當(dāng)NT-proBNP>1500 ng/L時(shí)，心功能不全可能性較大，其陽性預(yù)測值為90%[25]。對(duì)于心房顫動(dòng)患者，即使不伴有心功能不全，仍可引起血清NT-proBNP水平升高，因此其可能對(duì)心功能不全診斷的準(zhǔn)確性產(chǎn)生影響。文中所涉及的排除心功能不全的幾個(gè)研究中，心房顫動(dòng)引起NT-proBNP水平升高的程度有限，當(dāng)NT-proBNP<400 ng/L，對(duì)心功能不全診斷的準(zhǔn)確性影響較小[5-6]。今后尚需更大樣本的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)一步探討NT-proBNP與心房顫動(dòng)的關(guān)系。

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