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    急診手術(shù)與擇期手術(shù)治療腰椎創(chuàng)傷致馬尾綜合征療效的比較

    2014-04-01 01:38:28
    醫(yī)學(xué)綜述 2014年20期
    關(guān)鍵詞:馬尾腰椎間盤腰椎

    李 皓

    (武漢市武昌醫(yī)院骨外科,武漢430063)

    馬尾綜合征(cauda equina syndrome,CES)是一種臨床發(fā)病率較低的疾病,根據(jù)患者既往外傷史、體格檢查、CT、磁共振成像以及脊髓組織造影等予以確診,如果臨床診斷延遲或出現(xiàn)漏診、誤診現(xiàn)象,可導(dǎo)致患者神經(jīng)功能出現(xiàn)不可逆性損害[1]。腰椎外傷可使腰神經(jīng)根受到明顯壓迫而產(chǎn)生CES,當(dāng)神經(jīng)受到嚴(yán)重?cái)D壓后,可出現(xiàn)不同程度的炎性反應(yīng),鞘膜內(nèi)炎性因子表達(dá)水平上調(diào),使得毛細(xì)血管通透性上升,導(dǎo)致神經(jīng)內(nèi)膜出現(xiàn)嚴(yán)重水腫而損害神經(jīng)系統(tǒng)的生理學(xué)功能[2]。目前對(duì)于CES患者是否應(yīng)早期實(shí)施手術(shù)治療仍存在不同意見。本研究擬比較急診手術(shù)與擇期手術(shù)治療腰椎創(chuàng)傷致CES的療效,以判斷手術(shù)治療的最佳時(shí)機(jī)。

    1 資料與方法

    1.1一般資料 選取2005年2月至2012年2月來(lái)武漢市武昌醫(yī)院就診的腰椎創(chuàng)傷致CES患者64例,患者的臨床癥狀、體征及影像學(xué)檢查(正側(cè)位X線片,CT、磁共振成像以及造影檢查)均符合CES的診斷?;颊甙词中g(shù)時(shí)期選擇不同分為兩組,其中急診手術(shù)組32例,男24例、女8例,年齡34~44(38.8±4.6)歲,腰椎創(chuàng)傷時(shí)間2~48 h;擇期手術(shù)組32例,男26例、女6例,年齡32~43(37.6±5.2)歲,腰椎創(chuàng)傷時(shí)間>48 h。兩組患者在性別、年齡等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),患者均知情同意參加本研究,且已簽署知情同意書。

    1.2治療方法 腰椎爆裂性骨折或脫位者采取腰椎后路半/全椎板切除術(shù)治療,受到嚴(yán)重壓迫的馬尾神經(jīng)和(或)神經(jīng)根徹底減壓。在撐開椎體并復(fù)位椎體時(shí)應(yīng)在硬膜前方部位復(fù)位突向椎管內(nèi)的骨組織碎片,使得椎管壁盡量變得平整,待椎體完全復(fù)位,并給予充分減壓處理后,使用椎弓根釘棒系統(tǒng)進(jìn)行內(nèi)固定處理,將碎骨組織塊作橫突間的植骨融合術(shù)治療。

    后柱保持完整狀態(tài)的腰椎骨折脫位者可選擇后路手術(shù),也可選擇經(jīng)腹膜后入路行椎體次全切除術(shù)予以減壓、前柱組織結(jié)構(gòu)重建內(nèi)固定法處理。腰椎間盤創(chuàng)傷性脫出但未發(fā)生骨折脫位現(xiàn)象者,采用腰椎后路半椎板切除術(shù)或椎板間開窗,椎間盤髓核組織摘除術(shù)治療,必要時(shí)可采用椎弓根釘棒系統(tǒng)予以內(nèi)固定術(shù)處理。手術(shù)結(jié)束后使用生理鹽水溶液沖洗手術(shù)創(chuàng)口,并置入引流管,1 d后將其拔除,術(shù)后患者需臥床休息。

    1.3療效評(píng)定 兩組患者的術(shù)后隨訪時(shí)間為12個(gè)月,腰椎脊髓神經(jīng)損傷程度根據(jù)以下標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估[3-4]:美國(guó)脊柱損傷協(xié)會(huì)神經(jīng)功能分級(jí),Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry Dability Index,ODI),疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分量表(Visual Analogue Scale/Score,VAS),尿失禁調(diào)查問(wèn)卷簡(jiǎn)表(international conference on information quality,ICIQ)。改善率=[(治療后評(píng)分-治療前評(píng)分)/(29分-治療前評(píng)分)]×100%。改善率>60%為顯效,25%~60%為有效,<25%為無(wú)效。

    2 結(jié) 果

    2.1兩組腰椎創(chuàng)傷致CES患者治療后神經(jīng)功能的改善情況 急診手術(shù)組患者術(shù)后2周及12個(gè)月后神經(jīng)功能的顯效率顯著高于擇期手術(shù)組(P<0.05),且兩組患者術(shù)后12個(gè)月神經(jīng)功能的顯效率顯著高于術(shù)后2周(P<0.05)(表1)。

    表1 兩組腰椎創(chuàng)傷致CES患者神經(jīng)功能改善情況的比較 [例(%)]

    2.2兩組腰椎創(chuàng)傷致CES患者術(shù)后12個(gè)月時(shí)ODI、VAS及ICIQ評(píng)分的比較 急診手術(shù)組患者術(shù)后12個(gè)月時(shí),ODI及ICIQ評(píng)分較擇期手術(shù)組明顯降低(P<0.05),而兩組患者VAS比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表2)。

    表2 兩組腰椎創(chuàng)傷致CES患者術(shù)后12個(gè)月時(shí)ODI、VAS和ICIQ評(píng)分的比較 (分)

    3 討 論

    CES是各種原因?qū)е碌鸟R尾神經(jīng)受到嚴(yán)重壓迫而引起下腰疼痛不適、坐骨神經(jīng)痛、下肢運(yùn)動(dòng)無(wú)力、鞍區(qū)神經(jīng)感覺(jué)明顯消失以及大小便生理功能嚴(yán)重障礙等的復(fù)雜綜合征。目前,對(duì)于是否應(yīng)采用急診手術(shù)治療CES仍存在較大爭(zhēng)議[5-6]。

    研究發(fā)現(xiàn),當(dāng)神經(jīng)組織表面壓力>50 mm Hg,且持續(xù)作用2 min即可形成異常水腫現(xiàn)象,進(jìn)而抑制軸突運(yùn)輸狀態(tài),導(dǎo)致神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)功能出現(xiàn)明顯障礙[7]。近來(lái),越來(lái)越多的研究人員認(rèn)為CES必須采用急診手術(shù)進(jìn)行治療[2,5],以解除馬尾神經(jīng)受壓狀態(tài),為神經(jīng)組織的盡快恢復(fù)創(chuàng)造有利條件。國(guó)外研究認(rèn)為,手術(shù)治療CES的臨床療效與解除馬尾神經(jīng)壓迫的持續(xù)時(shí)間密切相關(guān),且急性發(fā)病24 h內(nèi)采取手術(shù)治療的效果最為理想[8]。此外,患者預(yù)后情況與馬尾神經(jīng)組織的損傷程度及病程密切相關(guān)[9]。

    本研究結(jié)果顯示,急診手術(shù)組患者術(shù)后2周及術(shù)后12個(gè)月神經(jīng)功能顯效率均顯著高于擇期手術(shù)組(P<0.05),術(shù)后12個(gè)月時(shí)ODI和ICIQ評(píng)分較擇期手術(shù)組顯著降低(P<0.05),而VAS評(píng)分比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。上述結(jié)果提示,雖然兩組患者的疼痛程度相似,但急診手術(shù)組可充分減壓并解除馬尾神經(jīng)的壓迫癥狀,進(jìn)而促進(jìn)神經(jīng)生理功能的恢復(fù),最終縮短患者的康復(fù)時(shí)間。馬尾神經(jīng)受到嚴(yán)重壓迫后,隨著損傷時(shí)間的逐漸延長(zhǎng),缺血、缺氧狀態(tài)明顯加重,故盡快解除馬尾神經(jīng)的壓迫狀態(tài)顯得極為關(guān)鍵,手術(shù)過(guò)程動(dòng)作需輕柔,避免馬尾神經(jīng)損害程度的進(jìn)一步加重[10]。

    [1] Findlay G.Meta-analysis and the timing of cauda equina surgery[J].Br J Neurosurg,2008,22(1):137-138.

    [2] DeLong WB,Polissar N,Neradilek B.Timing of surgery in cauda equina syndrome with urinary retention:metaanalysis of observational studies[J].J Neurosurg Spine,2008,8(4):305-320.

    [3] 趙紅衛(wèi),方煌.脊髓損傷患者神經(jīng)功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[J].中國(guó)脊柱脊髓雜志,2004,14(5):306-308.

    [4] 高蘇寧,陸曉哲,趙紅軍,等.腰椎間盤突出致馬尾綜合征的手術(shù)療效分析[J].東南國(guó)防醫(yī)藥,2009,11(3):218-220.

    [5] Jerwood D,Todd NV.Reanalysis of the timing of cauda equina surgery[J].Br J Neurosurg,2006,20(3):178-179.

    [6] 曹其亮,湯健.影響腰椎間盤突出癥伴馬尾綜合征手術(shù)治療預(yù)后的相關(guān)因素[J].頸腰痛雜志,2011,32(6):466-467.

    [7] 王紅建,張分明,姜星明,等.腰椎間盤突出癥并馬尾神經(jīng)綜合征的外科治療[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2011,14(4):16-17.

    [8] 賀德行.腰椎間盤脫出合并馬尾綜合征40例臨床分析[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2010,7(34):36-37.

    [9] 譚俊銘,史建剛,賈連順,等.馬尾綜合征的病因?qū)W[J].頸腰痛雜志,2009,30(6):534-537.

    [10] 聶海,歐云生,權(quán)正學(xué),等.急診手術(shù)治療腰椎創(chuàng)傷后不完全性馬尾綜合征的療效觀察[J].中國(guó)急救醫(yī)學(xué),2010,30(6):491-494.

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