心血管疾病抗血栓治療的現(xiàn)況

呂永成

[摘要] 抗血栓治療是心血管治療的關鍵之一，具有極其重要的作用，本文主要對抗血栓治療在冠心病、肺栓塞、心房顫動等心血管疾病中的應用現(xiàn)況進行探討，總結不同抗血栓藥物以及不同治療方式對心血管疾病患者產(chǎn)生的影響。

[關鍵詞] 心血管疾??；抗血栓治療；現(xiàn)況

[中圖分類號] R973 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701（2014）07-0156-03

引起心血管疾病的重要機制之一為血栓的形成，目前抗血栓治療已經(jīng)成為心血管病治療的重要策略，在各種心血管疾病中，抗血栓治療對降低病殘及病死率起到了積極的作用。為全面掌握心血管疾病抗血栓治療的現(xiàn)況，筆者參閱近年來相關文獻現(xiàn)綜述如下。

1冠心病的抗血栓治療現(xiàn)狀

1.1抗血栓治療在心絞痛、Q波形心肌梗死中的應用

1.1.1阿司匹林、氯吡格雷、肝素的應用現(xiàn)狀 冠心病是一種常見的心血管疾病，包括穩(wěn)定型心絞痛、不穩(wěn)定型心絞痛及無Q波型心梗、急性心肌梗死等。在冠心病的治療中，阿司匹林被廣泛使用，無論是穩(wěn)定型心絞痛還是不穩(wěn)定型心絞痛，阿司匹林對降低心肌梗死的發(fā)生均起到了積極的作用，穩(wěn)定型心絞痛患者應長期服用，臨床常用劑量為（75～150） mg/d[1]；而對于不穩(wěn)定心絞痛的患者，阿司匹林的使用可降低其死亡率以及心肌梗死的發(fā)生率，但病情不穩(wěn)定時應加大劑量，即325 mg/d，病情穩(wěn)定后將劑量減至常用劑量。

隨著對抗血栓治療研究的深入，發(fā)現(xiàn)阿司匹林單用效果欠佳，肝素等單用效果均優(yōu)于阿司匹林。因此，臨床上進行了類似研究，阿司匹林與其他藥物聯(lián)用參與溶栓治療。肝素是常和阿司匹林聯(lián)用的藥物之一，其為一種粘多糖，具有提升抗凝血酶活性的作用，并通過將凝結開始階段釋放的早期因子抑制，預防凝結開始。較低的濃度便可在早期預防血栓的形成，但一旦出現(xiàn)凝血酶，便需要給予較高濃度肝素，以抑制靜脈血栓形成。張士文[2]在對不穩(wěn)定型心絞痛患者的治療研究中，采用了低分子肝素聯(lián)合阿司匹林進行治療，其治療總有效率令人滿意，并且本文指出阿司匹林與低分子肝素從兩個不同的方面防止血栓的形成，互不干預，并且效果可進行疊加，用于治療不穩(wěn)定型心絞痛效果顯著。

氯吡格雷也是一種常用的溶栓藥物，通過抑制二磷酸腺苷與血小板受體結合，起到抗血小板凝聚作用，可單獨使用也可聯(lián)合使用，對阿司匹林過敏的患者，可選擇單獨使用氯吡格雷，而其也可以和阿司匹林以及肝素聯(lián)合運用[3]。聯(lián)合運用的研究目前已經(jīng)趨于成熟，魏立業(yè)等[4]發(fā)現(xiàn)，阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療穩(wěn)定型心絞痛的效果比阿司匹林單用更好，采用雙重血小板抗凝劑效果顯著，同時該研究對用藥后的不良事件進行了評價，發(fā)現(xiàn)阿司匹林、氯吡格雷聯(lián)用安全可靠。同時，臨床研究發(fā)現(xiàn)，三聯(lián)使用也具有較高的臨床價值，劉云[5]在治療不穩(wěn)定心絞痛的研究中，對照觀察了肝素、阿司匹林與三聯(lián)療法的療效，結果顯示，51例觀察組患者治療總有效率達94.10%，對照組51例患者治療總有效率為80.4%。阿司匹林、氯吡格雷、肝素三聯(lián)使用分別從不同的途徑抑制血栓形成，三者聯(lián)用的效果優(yōu)于分別單用，甚至兩兩聯(lián)用，因此得出結論：在患者身體條件允許的情況下（對三聯(lián)中的藥物無過敏反應）且基礎疾病較重（不穩(wěn)定型心絞痛、非致命性心肌梗死）時，可聯(lián)合采用三種抗血栓形成藥物進行治療以提升治療預后。

1.1.2 GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑[6-8] 各種激活血小板因素最終途徑都為GPⅡb/Ⅲa受體的激活，因此，GPⅡb/Ⅲa受體阻滯劑可在抗血小板激活中起到極顯著作用。目前服務于臨床的該類藥物主要有依替非巴肽、阿昔單抗、替羅非班。三種藥物用法均為靜脈注射，口服無效。有研究表明，對冠脈成形術以及支架安放患者采用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑可明顯減少心肌梗死的發(fā)生率、死亡率以及再梗阻。并且未進行冠脈成形術以及支架安放的高危急性冠脈綜合征患者在三聯(lián)藥物治療的基礎上加用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑也可使療效得到提升。

1.1.3 調(diào)脂治療 調(diào)脂治療也是針對急性冠脈綜合征患者的一種治療方式，但需在發(fā)病后1～3d內(nèi)開始進行，否則心血管事件發(fā)生率降低幅度不明顯，臨床上一般使用阿托伐他汀，他汀類藥物可改善內(nèi)皮細胞功能并且在抵抗血栓形成以及抑制血凝方面作用顯著[9]?；颊呷朐簳r經(jīng)過認真檢查，如無明顯的禁忌證，均可使用他汀類藥物。

1.2急性心肌梗死

1.2.1溶栓治療[10-12] 急性心肌梗死即為ST段抬高型心梗，其發(fā)生原因為冠狀動脈內(nèi)的血栓阻塞了血管通路，采用溶栓治療是其特色治療方式，患者入院時一旦確診為急性心肌梗死，并且無禁忌證，便應在發(fā)病6 h內(nèi)采用溶栓治療，并且發(fā)病6～12 h但仍然持續(xù)性胸痛并且ST段抬高患者也適應采用溶栓治療。目前臨床上常用的溶栓酶有鏈激酶、尿激酶、rt-PA。Rt-PA的溶栓效果最佳。但急性心肌梗死患者的治療效果主要體現(xiàn)在溶栓治療的時機上，適宜時機的溶栓治療比溶栓劑的選擇更為重要。在發(fā)病2 h內(nèi)溶栓效果可達到峰值，具有約80%的冠脈再通率，在6 h內(nèi)隨著時間的延長而遞減。雖然溶栓治療極為有效，但其副作用不得不引起注意，特別是顱內(nèi)出血，并發(fā)時死亡率高達40%，而在相關研究中指出，女性并發(fā)顱內(nèi)出血的概率高于男性；年齡>75歲為該副作用發(fā)生高峰期；且以往的卒中史與顱內(nèi)出血的發(fā)生直接相關；rt-PA的危險性大于尿激酶和鏈激酶；并且過度的抗凝治療以及低體重均為其發(fā)生的相關危險因素。因此在75歲以上的高齡女性，特別是伴有卒中史的老年患者進行溶栓治療時應該格外慎重，嚴密監(jiān)視收縮壓，就診時發(fā)現(xiàn)收縮壓>160 mm Hg的高?；颊撸瑧褥o脈滴注β受體阻滯劑或者硝酸甘油穩(wěn)定血壓，之后進行溶栓治療，并且治療選用劑型不應考慮rt-PA。高?；颊哌€可使用低于常規(guī)劑量的溶栓劑，降低顱內(nèi)感染的發(fā)生率，總之，對高?；颊邞扇”Ｊ刂委煼绞?。

1.2.2急性心肌梗死的其他抗血栓治療進展 大部分抗凝藥物均可配合溶栓治療提升急性心肌梗死的治療效果。肝素在急性心肌梗死抗血栓治療中的應用主要是作為一種溶栓增強劑，作為一種輔助治療方式，其可起到多方面的積極作用。在rt-PA作為溶栓劑時，肝素是必須使用的一種輔助劑，因為rt-PA雖然具有顯著的溶栓效果，但由于其半衰期短的劣勢，使血栓溶解后再形成變?yōu)榱丝赡埽瑸榱吮苊夥磸腿芩◣淼呢摀?，溶栓治療前靜脈滴注肝素（50～70） U/kg，之后改為皮下注射7500 U，連續(xù)2 d，每日2次。但采用尿激酶以及鏈激酶時，溶栓期間無需抗凝治療[13]。而阿司匹林、氯吡格雷等抗凝藥物在心肌梗死中也具有極高的臨床價值，如溶栓治療配合使用，可降低病死率，蘇曼俠等[14]在將阿司匹林、氯吡格雷、肝素聯(lián)用治療急性心肌梗死中發(fā)現(xiàn)三聯(lián)療法療效較之肝素、阿司匹林聯(lián)用更好，且具有極高的安全性。而依替非巴肽與rt-PA聯(lián)用恢復梗死動脈血流的功效已經(jīng)得到研究證實。他汀類藥物不僅可用在溶栓治療期間降低心血管事件發(fā)生率，也可用在溶栓治療之后，防止再梗阻的發(fā)生。endprint

2肺栓塞

隨著診斷水平以及檢查技術的提高，肺栓塞檢出率在近年有了明顯增高，成為了常見心血管疾病之一，并且隨著人口老齡化、生活方式等方面的影響，肺栓塞的患病率正在逐年遞增。肺栓塞的主要病因是肺動脈栓塞，因此，溶栓療法被廣大臨床醫(yī)師選用[15]。與急性心肌梗死不同的是，肺栓塞的溶栓治療在2周內(nèi)均有明顯效果，并且溶栓治療在肺栓塞中的優(yōu)勢還體現(xiàn)在其可將下肢以及盆腔部位的血栓進行溶解，從來源上消除肺栓塞，在防止復發(fā)方面作用明顯。溶栓劑治療效果比肝素更好，因溶栓劑可直接溶解肺動脈內(nèi)的栓子，類似外科手術取出栓子，且可溶解盆腔和下肢靜脈血栓，對于消滅肺栓塞栓子來源效果極佳，可有效防止肺栓塞復發(fā)。孫峰等[16]在無再發(fā)危險因素的新疆地區(qū)對華法林對肺栓塞患者的作用進行了觀察，發(fā)現(xiàn)在溶栓治療期間給予重疊口服華法林片效果優(yōu)于單純?nèi)芩ㄖ委?，但兩組復發(fā)率無統(tǒng)計學意義。該研究說明，華法林片可提升溶栓治療的效果，但對于復發(fā)率無改善作用。

3心房顫動[17-20]

血栓在心房內(nèi)形成，隨著心房顫動時間加長，容易致使血栓脫落，引發(fā)栓塞并發(fā)癥，目前對其廣泛治療方法為臨床給予華法林片，其具有療效好、副作用小的特點，臨床使用記錄為開始時2～3片連續(xù)服用2 d，之后酌情減量。值得一提的是，華法林片會增加大劑量阿司匹林的抗凝效果，但對于肝酶誘導劑、消膽胺等具有抗凝減弱作用。房顫持續(xù)時間超過48 h，則心房內(nèi)易形成血栓，復律后栓塞的發(fā)生率最高達5%，應使用抗凝劑，使用抗凝劑后，栓塞發(fā)生率可降至1%以下。房顫持續(xù)時間在48 h以內(nèi)，心房內(nèi)血栓形成率較低，復律后可服用華法林。

4小結

抗血栓治療目前已經(jīng)成為心血管疾病治療的關鍵所在，且在冠心病、肺栓塞、心房顫動等心血管疾病中均有廣泛運用，而不同抗血栓藥物以及不同治療方式對心血管疾病患者產(chǎn)生的影響不同。因此對心血管疾病的抗血栓治療現(xiàn)狀進行總結，可為臨床治療提供參考，具有一定的意義。

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（收稿日期：2013-11-14）endprint