單操作孔電視胸腔鏡手術(shù)楔形切除肺腫瘤的臨床應(yīng)用＊

張 勇，王巍煒，巫正偉，李高峰

（昆明醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院胸外科／云南省胸部腫瘤微創(chuàng)治療中心，昆明650118）

隨著科技的不斷進(jìn)步高清薄層CT、正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像（PET-CT）等儀器的廣泛應(yīng)用和影像學(xué)的不斷發(fā)展，人們對(duì)肺部腫瘤的診斷越來越準(zhǔn)確和精細(xì)。但是不可否認(rèn)，影像學(xué)的診斷終究無法完全替代病理組織學(xué)診斷，影像學(xué)診斷和病理學(xué)診斷仍有一段差距[1]。而傳統(tǒng)的開胸手術(shù)的巨大創(chuàng)傷，術(shù)后長期疼痛甚至肩部活動(dòng)障礙等后遺癥，往往使得患者望而卻步，醫(yī)師猶豫不決，造成許多診療時(shí)機(jī)的延誤。隨著電視胸腔鏡手術(shù)（video assisted thoracic surgery，VATS）的在各個(gè)單位中的廣泛開展，對(duì)肺部疾病的診療起到了極大的推動(dòng)作用，經(jīng)驗(yàn)也在不斷積累當(dāng)中[2-3]。VATS的切口選擇方法很多，通常至少需要兩個(gè)操作切口。本科自2013年4～10月，采用單操作孔VATS進(jìn)行肺腫瘤切除，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本科自2013年4～10月，采用單操作孔VATS進(jìn)行肺腫瘤切除患者47例，其中男26例，女21例；年齡27～84歲，平均（52.4±16.2）歲。所有患者術(shù)前均行纖維支氣管鏡、胸部增強(qiáng)CT或者PET-CT檢查、術(shù)前均無病理組織學(xué)診斷結(jié)果。其中單發(fā)結(jié)節(jié)35例，多發(fā)結(jié)節(jié)12例，肺內(nèi)病灶直徑1.0～4.5cm，平均2.7cm。術(shù)后病理檢查：其中肺部良性腫瘤23例（錯(cuò)構(gòu)瘤12例，炎性假瘤9例，纖維瘤1例，平滑肌瘤1例），肺部轉(zhuǎn)移性腫瘤15例（結(jié)、直腸癌6例，卵巢癌4例，胃癌3例，甲狀腺癌2例），原發(fā)性肺癌9例（腺癌7例，鱗癌2例）其中2例為雙側(cè)雙原發(fā)。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 雙腔氣管插管全身麻醉并折刀側(cè)臥位。首先取腋后線第8肋間1.5cm切口置入30°胸腔鏡，通過胸腔鏡探查確定病變部位、性質(zhì)及肺門解剖情況。根據(jù)病變位置，通常在腋前線第4或第5肋間做3.0～4.0cm小切口，逐層解剖入胸，切斷肋間肌進(jìn)入胸腔，置入切口保護(hù)套。胸腔鏡器械及常規(guī)器械聯(lián)合用于胸內(nèi)操作，對(duì)于單發(fā)結(jié)節(jié)找到結(jié)節(jié)后，用內(nèi)鏡用切割吻合器楔形切除腫塊組織，標(biāo)本置于無菌手套內(nèi)完整取出，以防止切口種植轉(zhuǎn)移，腫瘤組織送快速病理檢查。對(duì)于多發(fā)結(jié)節(jié)，一般在患者不同肺葉各取1～2個(gè)病變腫瘤后同法取出。再次仔細(xì)探查，特別是切割吻合器封閉的末端，必要時(shí)可于切緣處縫針加固。膨肺試水確認(rèn)無漏氣及活動(dòng)出血后于觀測孔處留置胸引管后關(guān)胸。對(duì)于雙側(cè)開胸患者，待完成一側(cè)手術(shù)后，翻身重新消毒鋪巾后同法進(jìn)行手術(shù)。

1.2.2 術(shù)后處理 術(shù)后患者送復(fù)蘇室，待患者清醒后拔除氣管插管送回病房。鼓勵(lì)、幫助患者咳嗽排痰。預(yù)防使用抗菌藥物，霧化吸入等。術(shù)后第2天復(fù)查床邊胸部X線片觀察肺復(fù)張情況。

1.2.3 術(shù)后疼痛評(píng)價(jià) 采用主訴疼痛分級(jí)法（VRS）等級(jí)評(píng)定術(shù)后疼痛情況。0級(jí)：無疼痛。Ⅰ級(jí) （輕度）：有疼痛但能夠忍受，正常生活，睡眠無干擾。Ⅱ級(jí)（中度）：疼痛明顯，不能忍受，要求服用止痛藥，睡眠受干擾。Ⅲ級(jí)（重度）：疼痛劇烈，不能忍受，需用止痛劑，睡眠受到嚴(yán)重干擾，可伴有植物神經(jīng)功能紊亂或被動(dòng)體位。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)情況 全組47例患者，其中4例行雙側(cè)同期手術(shù)，均順利完成全單操作孔VATS手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開胸病例。手術(shù)時(shí)間為30～120min，平均50min；術(shù)中出血20～210mL，平均70mL；術(shù)后帶管時(shí)間2.0～5.0d，平均3.2d，術(shù)后住院時(shí)間5.0～8.0d，平均6.5d。全部患者術(shù)后恢復(fù)順利，無肺不張、肺部感染、出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，無圍術(shù)期死亡病例。

2.2 術(shù)后疼痛情況 本組術(shù)后疼痛0～1級(jí)患者41例（87.23%），Ⅱ～Ⅲ級(jí)患者6例（12.76%）。大多數(shù)患者往往表現(xiàn)為自覺切口疼痛較輕，較少使用鎮(zhèn)痛藥物。而手術(shù)對(duì)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍幾乎無影響。

3 討 論

自20世紀(jì)90年代VATS誕生以來，其在肺部腫瘤手術(shù)治療中的應(yīng)用得到了飛速地發(fā)展，應(yīng)用也日趨廣泛。相對(duì)于傳統(tǒng)手術(shù)而言，胸腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，患者術(shù)后恢復(fù)快，更容易為患者所接受。VATS的出現(xiàn)使得許多既往恐懼手術(shù)和高齡、身體條件不太理想的患者得到了手術(shù)機(jī)會(huì)，獲得了更好的臨床效果。VATS的切口選擇方法很多也各有其優(yōu)缺點(diǎn)，就目前來說國內(nèi)外大多數(shù)學(xué)者采用3個(gè)切口即可完成肺葉切除和淋巴結(jié)清掃的全部操作，3個(gè)切口即胸腔鏡孔、主操作孔、副操作孔[4-6]。副操作孔一般位于腋后線與肩胛下線之間第7、8肋間，長約1.5cm，此切口入路進(jìn)胸需分層經(jīng)過大圓肌、背闊肌等肌群，肌肉血供豐富，如果損傷出血，則較難止血處理，術(shù)后可出現(xiàn)肢體輕度感覺、運(yùn)動(dòng)障礙[7-8]。

那么對(duì)于臨床中一些只需要進(jìn)行楔形切除明確病理診斷，或者身體條件無法耐受肺葉切除的患者如果采用單操作孔進(jìn)行手術(shù)是否可行，在操作中和兩個(gè)操作孔的方式有什么不同，帶著這樣的問題筆者進(jìn)行了本項(xiàng)研究。從本研究來看結(jié)果比較理想，對(duì)于1個(gè)肺葉的單發(fā)腫瘤，手術(shù)大概40min就可以完成，術(shù)中出血較少。而對(duì)于同期需要進(jìn)行雙側(cè)肺葉腫瘤切除的患者采用單孔法優(yōu)勢就更為明顯，全組患者術(shù)后對(duì)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍幾乎無影響，無肺不張、肺部感染、出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，無圍術(shù)期死亡病例。當(dāng)然就本身來說，傳統(tǒng)腔鏡下肺部腫瘤楔形切除難度相對(duì)來說是比較簡單的，特別是有主、副操作孔的情況下，由于可以利用副操作孔充分提拉肺葉，以得到良好的暴露，手術(shù)更為方便。但是當(dāng)只有一個(gè)操作孔的單孔法，特別是操作孔比較小的時(shí)候常常會(huì)遇到暴露不清、器械相互“打架”等等問題影響手術(shù)。對(duì)此結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)[9-10]和筆者的實(shí)踐有一些經(jīng)驗(yàn)分享：（1）觀察孔位置，本研究在做觀察孔的時(shí)候通常選擇腋中線第8肋間略微低于常規(guī)腔鏡觀察孔，這樣容易獲得較大空間大，避免膈肌和心臟的遮擋，術(shù)后引流似乎也更好一些。（2）操作孔的選擇，觀察孔進(jìn)胸后利用鏡子找到腫瘤的位置后進(jìn)行選擇。由于大量采用了內(nèi)鏡切割吻合器，這個(gè)時(shí)候操作孔并不一定是越接近腫瘤越好，因?yàn)檫^于接近后其實(shí)操作空間反而更小。根據(jù)腫瘤所在位置可以選擇第4或第5肋間腋前線的位置，部分女性患者注意避開乳房。（3）操作孔大小，理論上來說操作孔當(dāng)然越小越好，但是從實(shí)際情況來說由于僅僅有1個(gè)操作孔，而且并不撐開肋骨，2～3cm的操作孔差距并不會(huì)對(duì)患者術(shù)后產(chǎn)生較大的影響。而有時(shí)候多切開1cm后，器械就會(huì)得到更大的活動(dòng)空間，這對(duì)于單孔法來說就顯得更為重要。本研究的切口大小通常根據(jù)腫瘤的大小和患者本身情況確定，大概3～5cm，基本都能滿足切除要求。單操作孔VATS行肺腫瘤楔形切除術(shù)，手術(shù)安全，操作流程簡便，術(shù)后患者肢體感覺、運(yùn)動(dòng)障礙較少發(fā)生，術(shù)后康復(fù)時(shí)間縮短，并發(fā)癥小。因此單操作孔VATS具有一定優(yōu)勢，值得臨床推廣應(yīng)用。

筆者也看到部分學(xué)者已經(jīng)開始嘗試采用單操作孔進(jìn)行肺葉切除和肺癌根治手術(shù)，這也給了我們很大的鼓勵(lì)和信心，回顧胸腔鏡技術(shù)的發(fā)展歷史，其任何術(shù)式開展初期均較困難，但隨著開展病例數(shù)的增加，最終成為廣為應(yīng)用的技術(shù)[11-12]。相信隨著專用器械的不斷發(fā)展，臨床病例的不斷積累能給廣大患者帶來更大的福音。

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