用PVA、彈簧圈支氣管動脈栓塞治療肺結(jié)核大咯血的臨床觀察

張杏蓉，孟迎春 （長江大學(xué)荊州臨床醫(yī)學(xué)院 荊州市中心醫(yī)院介入科，湖北 荊州 434020）

肺結(jié)核大咯血，保守治療效果不佳，易復(fù)發(fā)且病死率較高，外科手術(shù)治療病死率高達(dá)40%［1］。經(jīng)導(dǎo)管支氣管動脈栓塞術(shù) （BAE）是通過栓塞病變血管達(dá)到止血目的，具有安全、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、止血效果立竿見影等優(yōu)點［2］。我院2008年1月至2012年12月對68例肺結(jié)核大咯血患者采用PVA、彈簧圈支氣管動脈栓塞治療取得良好效果?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象

本組病例為2008年1月至2012年12月在我科接受治療的肺結(jié)核大咯血患者68例，經(jīng)內(nèi)科治療無效而采用支氣管動脈栓塞術(shù)。其中男38例，女30例。年齡25～74歲，平均年齡43歲。咯血病史1個月至40年。介入治療前24h咯血量約300～1000ml。所有病例術(shù)前均行胸部CT掃描。

1.2 介入治療方法

采用Seldinger技術(shù)穿刺股動脈，置入5F導(dǎo)管鞘，將COOK 5FC3導(dǎo)管選擇性進(jìn)入支氣管動脈造影。對比劑用低濃度非離子型造影劑 （300mgl／ml碘佛醇100ml加0.9%NaCl 15ml稀釋成85%），注射速率采用 （1～2）ml／s，總量3～9ml。明確出血的供血動脈后，超選擇性進(jìn)入病變血管，在透視監(jiān)控下經(jīng)導(dǎo)管緩慢注入500～700um聚乙烯醇 （COOK INCORPORATED）PVA顆粒填塞血管床，致對比劑滯留，血管鑄型即停止栓塞。如病變血管較粗，則進(jìn)一步用彈簧圈 （COOK MWCE－35－3－3NWCE－18－2.0－2－HILAL等）栓塞主干。栓塞完畢造影，未見對比劑外滲及病變血管顯示，栓塞成功。

2 結(jié)果

68例患者65例栓塞后咯血立即停止；2例咯血明顯減少，24h咯血量＜50ml；1例止血無效。有效率為98.53%。隨訪3～12月，無再次咯血，療效滿意。

3 護(hù)理

3.1 術(shù)前護(hù)理

1）心理護(hù)理。肺結(jié)核大咯血起病急、癥狀重、病情變化迅速，病人及家屬缺乏足夠的心理準(zhǔn)備，多數(shù)病人緊張、焦慮，高度的精神緊張還可以反射性地引起喉頭痙攣而發(fā)生窒息。護(hù)士應(yīng)根據(jù)患者的性格、氣質(zhì)和心理特點，實行個性化的心理干預(yù)。如患者只是害怕手術(shù)和擔(dān)心治療效果，可在手術(shù)前一天帶領(lǐng)患者參觀介入手術(shù)室，向其介紹手術(shù)的大致過程、方式及時間，術(shù)中應(yīng)用的器械、材料、產(chǎn)地等，手術(shù)醫(yī)生的醫(yī)術(shù)、以前成功的類似病例及聯(lián)系方式等。重點介紹介入手術(shù)的效果及優(yōu)越性，如術(shù)中出息少、痛苦小、恢復(fù)快、只需局麻等，減輕患者害怕恐懼心理；如患者本身膽小而害怕，運用調(diào)節(jié)呼吸、分散注意力、引導(dǎo)想象等方法放松身心和局部［3］。患者入手術(shù)室后護(hù)士在言語上注意溫柔細(xì)心，行動上注意果斷敏捷，增強(qiáng)患者的信任感，以平和放松的心態(tài)接受手術(shù)；如患者經(jīng)濟(jì)狀況欠佳，應(yīng)向其說明手術(shù)的大致費用，并承諾在保證治療效果的前提下盡可能減少耗材的使用。

2）根據(jù)患者口味，制定合理飲食?？蛇M(jìn)高熱量、高蛋白、易消化、含鈣高的食物，如牛肉、羊肉、魚、雞蛋等，手術(shù)后6h就可以進(jìn)食自己喜歡吃的食物。溫度不宜過熱過冷，以溫涼食物為宜。多進(jìn)食新鮮蔬菜、水果，避免濃茶、咖啡等刺激性飲料。

3）促進(jìn)患者排便恢復(fù)正常。詢問患者排便習(xí)慣及次數(shù)，鍛煉床上大小便。如患者出現(xiàn)便秘的壓迫癥狀，應(yīng)觀察排便情況及伴隨癥狀，指導(dǎo)患者進(jìn)行腹部按摩，必要時給予緩瀉劑和灌腸。

4）密切觀察患者生命體征及咯血情況。及時發(fā)現(xiàn)休克前期癥狀，重視患者的主訴及情緒變化，并告知病情發(fā)展的指征，如咽喉發(fā)癢、胸悶加劇、全身發(fā)麻、口渴等，以便病情發(fā)展時，醫(yī)患均能及時發(fā)現(xiàn)，使護(hù)理活動與治療方案有機(jī)結(jié)合。囑患者不可憋氣，以免造成大出血。絕對臥床休息，采取患側(cè)臥位，頭偏向一側(cè)。咯血時搖高床尾，采取頭低足高位，使血液盡量排出，以防止因咯血誤吸導(dǎo)致窒息發(fā)生?？捎帽笥诨紓?cè)胸部，安慰病人，保持安靜，必要時給予鎮(zhèn)靜藥。

5）病人準(zhǔn)備。完善血、尿常規(guī)及凝血功能檢查，對病情危重者做好血交叉試驗，提前備血，做好碘過敏試驗，雙側(cè)腹股溝區(qū)備皮，動作注意輕柔，避免弄傷皮膚。術(shù)前4h禁食，不絕對禁水［4］，訓(xùn)練憋氣配合。進(jìn)介入室前排空大小便，左側(cè)手背建立靜脈通道，必要時留置導(dǎo)尿管。

6）手術(shù)轉(zhuǎn)運前正確病情評估，防止途中意外。評估包括生命體征、意識、病情變化等。經(jīng)評估后考慮病人途中可能出現(xiàn)大咯血或其他潛在危險，向家屬如實說明轉(zhuǎn)運中的風(fēng)險，和家屬意見達(dá)成一致，備齊氧氣袋、呼吸氣囊、急救藥物等，要求醫(yī)生一起陪同快速送入介入室。

3.2 術(shù)中護(hù)理

1）對行動自如患者，應(yīng)攙扶其平臥DSA床上。對病情危重患者，應(yīng)和技師、醫(yī)師協(xié)同抬患者于DSA床上，輕聲和病人交流，消除初進(jìn)手術(shù)室的緊張不適感。上肢作適當(dāng)?shù)闹w約束固定并解釋其原因，安置好鉛護(hù)屏障。講解手術(shù)大致過程，造影時須憋氣配合，栓塞時平靜呼吸，栓塞過程中會有刺激性咳嗽、胸悶、胸痛等不適，此為正常反應(yīng)，囑患者勿緊張。手術(shù)中會有咳嗽及咯血，病人因怕麻煩醫(yī)護(hù)人員而盡量忍住，護(hù)士要誠懇的告訴病人不要有此顧慮，要小幅度及時咳出，口腔旁放置衛(wèi)生紙方便患者及時吐出口中分泌物，護(hù)士要及時幫助清除病人鼻腔及口腔分泌物，保持面部清潔。

2）準(zhǔn)確傳遞醫(yī)生需要的各類器械，清點好術(shù)中所須的各種導(dǎo)管、導(dǎo)絲、鞘組合、PVA及不同型號彈簧圈。術(shù)中要時刻關(guān)注手術(shù)步驟，注意手術(shù)臺上所需物品，如是否需要更換導(dǎo)管器材等，保證準(zhǔn)確、及時滿足手術(shù)對各種物品的需要，使介入治療及時有效的順利進(jìn)行。PVA及彈簧圈價格昂貴，開啟前和醫(yī)生再次核對所需型號后再傳遞給醫(yī)生。PVA以500～700um為宜［5］。

3）嚴(yán)密監(jiān)測呼吸及血氧飽和度，時刻關(guān)注患者的意識、生命體征，如有面色蒼白、呼吸急促、血氧飽和度下降或生命體征的波動，及時提醒醫(yī)生暫停操作，待生命體征恢復(fù)正常后繼續(xù)操作。主動與患者交談，告知手術(shù)進(jìn)展情況。隨時詢問患者有無頭痛、惡心、心慌、疼痛等造影劑過敏及血管痙攣癥狀。栓塞前20min肌肉注射鹽酸曲馬多75mg，預(yù)防栓塞后疼痛。栓塞顆粒及彈簧圈進(jìn)入病變血管后，觀察咯血是否得到控制，活動病人的雙側(cè)肢體了解其運動情況。建立術(shù)中護(hù)理記錄單，及時進(jìn)行手術(shù)記錄。完成藥品、耗材、器械等物品的管理，做到記錄詳細(xì)、標(biāo)記清楚、簽字齊全，以便術(shù)后進(jìn)行手術(shù)收費和及時通知藥品、器材科補(bǔ)充物品。如果手術(shù)時間較長，應(yīng)做好患者排尿排便的護(hù)理，并及時向患者家屬通報情況。本組2例患者術(shù)中血壓分別下降至80／50Kpa及78／45Kpa，呼吸28次／min及30次／min，即加大氧流量，加快輸血及輸液速度，遵醫(yī)囑運用升壓藥等，生命體征基本穩(wěn)定后繼續(xù)手術(shù)。

3.3 術(shù)后護(hù)理

1）生命體征及飲食護(hù)理。護(hù)送患者回介入病房，持續(xù)監(jiān)測心電、血壓、呼吸、血氧飽和度24h，術(shù)后6h鼓勵患者根據(jù)自己口味，進(jìn)高蛋白、高維生素且營養(yǎng)豐富的食物，如米粥、面條、蒸蛋、魚、肉湯等；協(xié)助患者床上進(jìn)食，盡量滿足患者要求；避免不良刺激；24h飲水量＞2000ml［6］，以利于造影劑排泄。

2）穿刺局部護(hù)理。術(shù)后絕對臥床休息，平臥20h以上，穿刺側(cè)制動24h，保持伸直。若感體位不適，可協(xié)助水平移位，穿刺點加壓包扎6～8h后可采取舒適臥位。抬高床頭30～40°或任何舒適臥位交替，腹部抱一軟枕抱壓，體位以病人感到舒適為標(biāo)準(zhǔn)。傷口敷料用4～5cm寬膠布固定，調(diào)節(jié)好壓迫器壓迫股動脈穿刺處6h，嚴(yán)密觀察壓迫器松緊度，及時調(diào)整；保持穿刺點清潔干燥，觀察穿刺部位有無滲血，以免皮下血腫或大出血發(fā)生，保持敷料干燥，避免感染發(fā)生。制動期間護(hù)士每2h雙手平伸至病人腰背按摩局部受壓部位，以減輕患者不適。本組病例無傷口感染發(fā)生。

3）密切注意咯血進(jìn)展。觀察患者有無繼續(xù)咯血，記錄其咳出的量、色是否減少、減退，鼓勵患者咳嗽，將積聚在呼吸道內(nèi)陳舊性血塊輕輕咳出，減少肺部繼發(fā)感染。因為流入肺組織和支氣管腔內(nèi)的血液是良好的細(xì)菌培養(yǎng)基［7］。本組65例有少量暗紅色血咳出，是淤積在呼吸道的陳舊出血所致；2例咯血分別為30ml和25ml，未作特殊處理；1例咯血＞300ml，立即行止血、抗休克處理。

4）栓塞后不良反應(yīng)護(hù)理。觀察病人有無胸痛、胸悶、吞咽疼痛等，主要是因為支氣管、縱隔及肋間組織缺血所致，向病人解釋原因，囑勿緊張，3d左右即可消失。本組49例訴胸痛、吞咽疼痛，38例訴胸悶，都能耐受，未行特殊處理；觀察病人有無發(fā)熱，多為低、中熱，為栓塞后綜合征。本組4例體溫正常，53例體溫在37.5～38.2℃，囑患者多飲水，及時更換內(nèi)衣。11例體溫在38.5～39.2℃，遵醫(yī)囑運用抗生素及物理降溫，體溫在3d內(nèi)恢復(fù)正常。

5）并發(fā)癥觀察。術(shù)后24h每15min觀察1次術(shù)側(cè)足部有無蒼白、青紫、疼痛、麻木及異樣感覺，觸摸足部皮膚溫度，若出現(xiàn)指端蒼白、小腿劇烈疼痛、皮膚溫度下降、感覺遲鈍，提示有股動脈栓塞可能；每30min觀察患者有無劇烈背痛、肢體麻木無力、尿潴留等脊髓損傷癥狀。發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時向醫(yī)生報告。本組病例未發(fā)生股動脈栓塞、肺栓塞、脊髓損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3.4 出院指導(dǎo)

出院后合理安排休息，保持心情愉快，避免疲勞，注意保暖，防止受涼感冒；幫助患者學(xué)會自我監(jiān)測病情，一旦癥狀加重及時就診。指導(dǎo)繼續(xù)服用抗癆藥物，堅持按時、足量服用，定期行胸部CT及肝功能、血常規(guī)復(fù)查；告知介入手術(shù)室聯(lián)系方式，隨時咨詢。為加強(qiáng)隨訪效果，保持通信暢通。

4 討論

近年來，諸多文獻(xiàn)報道采用BAE治療肺結(jié)核大咯血取得了較好的療效［8－10］，止血效果立竿見影的有效率達(dá)76%～100%。本組68例中65例即時止血，2例咯血量明顯減少，1例止血無效。有效率為98.53%。

BAE治療肺結(jié)核大咯血的并發(fā)癥主要有胸痛、腹脹、發(fā)熱、肺栓塞、脊髓損傷等，最常見的為胸痛，文獻(xiàn)報道發(fā)生率為24%～97%［10］。本組68例中49例發(fā)生胸痛，未行特殊處理，自行緩解，發(fā)生率為72.06%。未發(fā)生肺栓塞、脊髓損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。

BAE后短期內(nèi)易復(fù)發(fā)出血的重要原因之一是因為病變血管栓塞不徹底或者選用易被人體吸收的栓塞材料導(dǎo)致栓塞血管再通而導(dǎo)致出血［9］。本組病例栓塞材料均選用不易被人體吸收的永久性顆粒栓塞劑即PVA進(jìn)行末梢栓塞。栓塞材料顆粒的大小對治療效果也有很大影響，顆粒小易造成肺栓塞，顆粒大易造成假栓塞，500～700umPVA顆粒比較適宜。如病變血管較粗，則進(jìn)一步用彈簧圈栓塞主干，減少血流量及血流速度，強(qiáng)化栓塞效果。

筆者認(rèn)為，用PVA、或聯(lián)合彈簧圈支氣管動脈栓塞治療肺結(jié)核大咯血患者創(chuàng)傷小、治療效果立竿見影、并發(fā)癥少，而嚴(yán)格的術(shù)前準(zhǔn)備、正確的手術(shù)途中護(hù)理評估及處理、個性化的心理干預(yù)、準(zhǔn)確快速的術(shù)中配合及完善的術(shù)后護(hù)理均是保證治療效果的關(guān)鍵，值得基層醫(yī)院推廣。

［1］陳杭薇，李京雨，辛慶紅，等 .支氣管動脈栓塞術(shù)微創(chuàng)治療110例咯血患者的療效分析 ［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2012，35（9）：703－704.

［2］芮興無，馬小花，王文輝 .多支血管栓塞在介入栓塞治療大咯血中的應(yīng)用 ［J］.蘭州大學(xué)學(xué)報 （醫(yī)學(xué)版），2010，36（3）：77－79.

［3］潘莉，操靜，丁小容，等 .腹部手術(shù)患者疼痛評估管理的效果觀察 ［J］.護(hù)理學(xué)報，2011，18（1A）：46－48.

［4］張杏蓉，廖新彬，謝歡 .肝動脈栓塞化療聯(lián)合經(jīng)皮乙酸消融雙介入治療巨塊型肝癌的護(hù)理 ［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2008，23（10）：20－21.

［5］刑麗，袁嬋娟 .應(yīng)用同軸微導(dǎo)管行多支血管栓塞治療急性大咯血患者的護(hù)理 ［J］.中國實用護(hù)理雜志，2012，28（7）：46－47.

［6］于世平，徐克，張曦彤，等 .肺外體循環(huán)動脈栓塞在治療重癥大咯血中的作用 ［J］.中華放射學(xué)雜志，2008，42（1）：89－92.

［7］晏莉，韓萍，程秀華 .支氣管動脈介入栓塞治療大咯血患者的護(hù)理 ［J］.中國實用護(hù)理雜志，2011，27（19）：33－34.

［8］祖慶泉，施海彬，楊正強(qiáng)，等 .永久性顆粒栓塞治療大咯血 ［J］.介入放射學(xué)雜志，2011，20（2）：108－111.

［9］曾曉華，邱懷明，易翠容，等 .非腫瘤性肺咯血栓塞治療后咯血復(fù)發(fā)原因與對策 ［J］.介入放射學(xué)雜志，2011，20（1）：18－21.

［10］許玉華，宋軍福，許茫茫，等 .經(jīng)支氣管動脈栓塞術(shù)治療肺結(jié)核大咯血的療效 ［J］.南昌大學(xué)學(xué)報 （醫(yī)學(xué)版），2011，51（5）：42－44.