急性ST段抬高型心肌梗死的治療新進展

王 剛，王冬梅，丁 超

白求恩國際和平醫(yī)院，河北石家莊 050082

急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)是臨床常見的危重癥，目前歐美等發(fā)達國家的發(fā)病率明顯高于我國，但隨著人口老齡化、心理壓力加大以及人們飲食、生活習(xí)慣等的改變，我國STEMI的發(fā)病率趨于增高，并且趨于年輕化。如何挽救瀕死心肌，防止梗死擴大，縮小心肌缺血范圍，及時處理各種并發(fā)癥，成為醫(yī)學(xué)研究的熱點。每隔2～3年，歐美及國內(nèi)在心血管領(lǐng)域的指南都有新的更新，本文即對現(xiàn)階段(2012－2013年)STEMI的治療進展情況作一綜述。

1 再灌注治療

再灌注治療主要包括PCI(直接經(jīng)皮冠狀動脈介入治療)及藥物溶栓。2012年8月歐洲心臟病學(xué)會(ESC)公布的《急性ST段抬高性心梗處理指南》[1]以及2012年12月美國心臟病學(xué)基金會(ACCF)和美國心臟協(xié)會(AHA)聯(lián)合發(fā)表的《2013年美國 ACCF/AHA STEMI 治療指南》中[2，3]，均對急性心肌梗死的處理流程、再灌注治療以及抗栓抗凝等方面做了新的修訂，其中縮短發(fā)病到再灌注治療的時間以及再灌注方式的選擇是新指南的核心內(nèi)容。

ESC新指南較前無明顯突破性進展，在縮短治療時間方面要求更加嚴格:①從首診到接受心電圖的時間新標準為10 min;②對于須轉(zhuǎn)運后行PCI的患者，要求延誤時間＜2 h，如果評估不能在就診2 h內(nèi)進行PCI，就應(yīng)在就診30 min內(nèi)給予纖維蛋白溶解藥物進行溶栓;③要求首次醫(yī)療接觸到使用PCI醫(yī)療器械的時間≤90 min，如果癥狀發(fā)作在120 min之內(nèi)或直接到能夠?qū)嵤㏄CI的醫(yī)院≤60 min。對發(fā)?。?2 h仍有缺血證據(jù)的患者在處理上應(yīng)更為積極:(1)所有癥狀發(fā)作＜12 h且有持續(xù)ST段抬高或新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯的患者，均推薦為再灌注治療的指征(I-A);(2)如果有進行性缺血證據(jù)，即使癥狀發(fā)作＞12 h或仍有胸痛和心電圖變化，推薦行再灌注治療(直接PCI是優(yōu)先選擇)(I-C，舊版指南IIa-C)。目前國內(nèi)對發(fā)病＞12 h者多不再實施PIC治療，指南的這一更新對臨床治療的改進有非常重要的影響[4，5]。

ACCF/AHA新指南重點放在3個方面:(1)心肌梗死后醫(yī)療系統(tǒng)迅速啟動;(2)再灌注治療策略選擇及抗栓治療;(3)出院后患者的系統(tǒng)管理。新指南強調(diào)“總?cè)毖獣r間”的概念:患者相關(guān)延遲+轉(zhuǎn)運時間+進門至球囊擴張(D2B)時間和進門至溶栓藥物注射(D2N)時間。相關(guān)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)顯示，總?cè)毖獣r間每延長30 min，1年病死率增加7.5%。并廢除已廣泛使用的進門至球囊擴張(D2B)時間和進門至溶栓藥物注射(D2N)時間兩個概念，代之以首次醫(yī)學(xué)接觸(FMC)到干預(yù)(FMC-D)時間。對于就診于無法實施PCI需轉(zhuǎn)送的患者，新指南還強調(diào)初次就診至轉(zhuǎn)出(DIDO)時間這一概念，要求DIDO時間≤30 min。

1.1 直接PCI ESC新指南中直接PCI的指證及實施要點 (1)在FMC120 min內(nèi)有條件、有經(jīng)驗實施PCI者，推薦優(yōu)選PCI(I-A);(2)合并嚴重心力衰竭或心源性休克的患者，推薦實施直接PCI，除非預(yù)計PCI相關(guān)的延遲時間長并且患者是在癥狀發(fā)作后早期就診(I-B);(3)與單純球囊成形術(shù)相比，直接PCI時推薦優(yōu)選支架術(shù)(I-A);(4)癥狀發(fā)作＞24 h并且沒有缺血表現(xiàn)的患者(無論是否已行溶栓治療)，不建議對完全閉塞的動脈常規(guī)實施PCI;(5)再次強調(diào)處理原則，除非存在心源性休克或處理梗死相關(guān)血管后仍有進行性缺血(IIa-B);(6)如果無雙聯(lián)抗血小板治療禁忌證并且能夠依從治療，與金屬裸支架(BMS)比較，優(yōu)選藥物洗脫支架(DES)(IIa-A);(7)有經(jīng)驗者首選經(jīng)橈動脈入路而非經(jīng)股動脈入路(IIa-B);(8)推薦常規(guī)血栓抽吸(IIa-B);(9)應(yīng)用阿司匹林和下列1種二磷酸腺苷(ADP)受體拮抗藥進行雙聯(lián)抗血小板治療:沒有使用過氯吡格雷的患者，如果無卒中/短暫腦缺血發(fā)作病史并且年齡＜75歲，應(yīng)用普拉格雷或替格瑞洛;沒有普拉格雷或替格瑞洛或禁忌應(yīng)用時，應(yīng)用氯吡格雷;(10)必須應(yīng)用1種可以注射的抗凝藥:比伐盧定優(yōu)于肝素+糖蛋白IIb/IIIa拮抗藥;依諾肝素優(yōu)于普通肝素;沒有比伐盧定或依諾肝素時，必須使用普通肝素。

ACCF/AHA新指南中直接PCI的指證及實施要點較ESC新指南在癥狀發(fā)作＜12 h、有溶栓禁忌、抽吸血栓以及存在心源性休克或進行性缺血等患者的處理原則上保持一致，但更加強調(diào):(1)對血流動力學(xué)穩(wěn)定的患者進行直接PCI時，不應(yīng)對非梗死相關(guān)動脈(IRA)實施PCI(III-B)，并明確表明分級為III級者對患者不僅無益，而且有害;(2)在支架類型選擇上，DES(藥物洗脫支架)獲得與BMS(金屬裸支架)同樣的推薦(I-A)，強調(diào)支架的選擇應(yīng)遵循個體化原則，對存在出血風(fēng)險、不能堅持1年雙聯(lián)抗血小板治療或1年內(nèi)可能接受有創(chuàng)或外科手術(shù)的患者應(yīng)使用BMS(I-C)，DES不能使用于無法耐受或不能依從1年雙聯(lián)抗血小板治療的患者(III-B)。

直接PCI的藥物輔助治療是ACCF/AHA新指南的重大變化:(1)術(shù)前應(yīng)服用阿司匹林163～325 mg(I-B)，術(shù)后應(yīng)持續(xù)服用阿司匹林，時間不限，推薦劑量81 mg優(yōu)于大劑量(IIa-B);(2)應(yīng)盡早或直接PCI過程中給予患者負荷劑量的P2Y12受體抑制藥:氯吡格雷600 mg/d(I-B)或普拉格雷60 mg，qd(I-B)或替卡格雷180 mg，2/d(I-B);(3)實施 BMS或DES置入的患者，應(yīng)給予＞1年的P2Y12受體抑制劑，可選擇:氯吡格雷75 mg/d(I-B)或普拉格雷10 mg，qd(I-B)或替卡格雷 90 mg，2/d(I-B)。新指南將以往推薦的氯吡格雷負荷量確定為600 mg，并且，相關(guān)據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)顯示，更高負荷量亦可獲益。此外，2009版指南首次提及的新型P2Y12抑制藥普拉格雷和替格瑞洛亦獲得充分肯定(I-B)，且證據(jù)級別較2009版(C)有所提升。替格瑞洛是新指南中抗血小板治療部分重要的更新，相關(guān)研究顯示，替格瑞洛較氯吡格雷降低STEMI患者死亡風(fēng)險18%，是繼阿司匹林之后首個降低病死率的藥物?？鼓委熭^前無明顯變化，其中磺達肝癸鈉不作為單一抗凝藥用于直接 PCI的證據(jù)由(C)提升為(B)。

1.2 溶栓治療ESC新指南中溶栓治療指征和實施要點 (1)在FMC120 min內(nèi)無條件、無經(jīng)驗行PCI者，建議溶栓治療;(2)對于早期(癥狀發(fā)作＜2 h)就診的大面積心梗和出血低?；颊撸绻鸉MC到球囊充盈時間＞90 min，推薦行溶栓治療(IIa-B);(3)如果可能，應(yīng)當在院前啟動溶栓治療(IIa-A);(4)與非特異性纖維蛋白制劑相比，推薦優(yōu)選特異性纖維蛋白制劑(替奈普酶、阿替普酶和來替普酶);(5)必須口服或靜脈給予阿司匹林。除阿司匹林外，還有指征應(yīng)用氯吡格雷;(6)接受溶栓治療的患者，建議維持抗凝治療直至實施血運重建或住院期間連續(xù)8 d;(7)抗凝藥推薦依諾肝素靜脈注射后皮下注射(優(yōu)選于普通肝素);或給予普通肝素，根據(jù)體重調(diào)整靜脈注射和滴注劑量;應(yīng)用鏈激酶的患者，靜脈注射磺達肝癸鈉，24 h后改為皮下注射;(8)對所有實施溶栓的患者，溶栓后需要轉(zhuǎn)運至能夠?qū)嵤㏄CI的中心;(9)溶栓失敗(60 min ST段回落＜50%)的患者，有即刻實施補救PCI的指征;(10)對溶栓后反復(fù)缺血或溶栓成功后有再次閉塞證據(jù)者，有急診PCI的指征;(11)對合并心力衰竭/休克的患者，溶栓后有指征實施旨在血運重建的急診血管造影;(12)溶栓成功后有指征實施旨在血運重建的急診血管造影，溶栓成功后穩(wěn)定的患者，實施血管造影的最佳時機是 3～24 h[6－8]。

ACCF/AHA新指南中溶栓治療的指證及實施要點較ESC新指南無原則性差異，都推薦無法實施PCI的醫(yī)院對于無禁忌證的患者在癥狀發(fā)作12 h內(nèi)行溶栓治療，溶栓后轉(zhuǎn)移至具有PCI能力的醫(yī)院進行冠狀動脈造影。

2 長期治療

最近的ACCF/AHA新指南對于STEMI患者的一般治療及藥物治療與ESC新指南相比較無明顯原則性變化，但特別任務(wù)小組制訂了指南指導(dǎo)的藥物治療(GDMT)這一術(shù)語用來表示ACCF/AHA指南推薦治療方案(主要是I類推薦規(guī)范)定義的最佳藥物治療，并且指南中進一步了強調(diào)無論基線LDLC水平，所有 STEMI患者均應(yīng)接受強化他汀治療[9，10]。

2.1 生活方式干預(yù)和危險因素控制 (1)應(yīng)該給與所有STEMI患者系統(tǒng)的出院后治療以減低再住院率，使其轉(zhuǎn)化為有效、協(xié)調(diào)的門診治療(I-B);(2)鼓勵并建議戒煙，避免吸二手煙(I-A);(3)向患者推薦以運動為基礎(chǔ)的心臟康復(fù)/二級預(yù)防計劃(IB);(4)向患者提供一個包括藥物依從性、醫(yī)護隨訪、合理飲食、適量體力勞動以及遵從二級預(yù)防這樣一個清晰、詳細并且有循證證據(jù)的治療計劃(IC)[8]。

2.2 藥物治療 (1)β-阻滯藥治療:如無以下情況應(yīng)在癥狀發(fā)作24 h內(nèi)給予β-阻滯藥治療:心衰體征，低心排血量證據(jù)，有增加心源性休克的危險，有使用β-阻滯藥及禁忌證(PR間期超過0.24、二度或三度房室傳導(dǎo)至、活動性哮喘或高反應(yīng)性氣道疾患)(I-B);無禁忌證的患者應(yīng)在出院期間及出院后持續(xù)應(yīng)用β-阻滯藥(I-B);癥狀發(fā)作24 h內(nèi)有禁忌癥的者應(yīng)重新評估其隨后的實用性;對于存在高血壓或持續(xù)性缺血的無禁忌證患者可給予靜脈β-阻滯藥(II-B)。(2)ACEI和ARB:除非有禁忌證，急性前壁心肌梗死、心力衰竭或射血分數(shù)≤0.40的所有患者應(yīng)在癥狀發(fā)作24 h內(nèi)給予ACEI類(I-A);有ACEI適應(yīng)證，但不能耐受者給予ARB類(I-B);已接受ACEI和β-阻滯藥的無禁忌證患者，如射血分數(shù)≤0.40或伴有癥狀性心衰、糖尿病，應(yīng)給予醛固酮受體拮抗藥(I-B);所有無禁忌證的STEMI患者均可使用ACEI類。(3)調(diào)脂治療:對所有無禁忌證的STEMI患者均應(yīng)進行嚴格、高強度的降脂治療(IB);所有患者均應(yīng)接受空腹血脂檢查，最好在癥狀發(fā)作24 h內(nèi)進行(I-C)。(4)硝酸酯類:盡管硝酸酯類能改善心肌缺血癥狀及體征，降低左室收縮力，增加冠脈血流量，但不能減輕閉塞冠脈的心肌損傷，除非冠脈痙攣是主要因素?？捎糜谥委熀喜⑿乃セ蚋哐獕旱幕颊?，但不建議用于低血壓、右室心?；蜻^去24～48 h內(nèi)使用過磷酸二酯酶抑制藥的患者。無需在STEMI恢復(fù)期常規(guī)口服硝酸酯類。(5)鈣通道拮抗藥:對緩解心肌缺血、降低血壓或降低房顫患者的心室率有效，但在STEMI急性期或恢復(fù)期給予鈣通道拮抗藥不能改善梗死面積或再梗率。短效硝苯地平禁用于STEMI，因其易引起低血壓癥及反射性激活交感神經(jīng)而引起心率增快。

ACCF/AHA新指南中，循環(huán)輔助裝置的推薦力度下調(diào)，主動脈球囊反搏由2011年的I-B下調(diào)為IIa-B，其他輔助裝置為II-B。首次確定了低溫治療的作用等亦是新的亮點。這些新的指南提供了重要的循證信息和新進展，對今后的臨床工作有很重要的指導(dǎo)作用，但目前仍有許多問題尚待解決，例如如何提高患者的二級預(yù)防意識、建立區(qū)域性STEMI救治體系、預(yù)防再灌注損傷或無復(fù)流以及如何更加有效地預(yù)防STEMI所致并發(fā)癥等等。因此，期待更多的臨床試驗及新的指南提供理論依據(jù)，從而提高STEMI患者的生活質(zhì)量，降低病死率。

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