綜合急診模式下急性復(fù)雜重創(chuàng)患者救治探討

柳勛法，單愛軍

深圳市人民醫(yī)院急診科，廣東深圳 518020

隨著我國社會經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展，各類外傷所致的急性復(fù)雜重創(chuàng)患者日益增多。有學(xué)者統(tǒng)計(jì)，我國每年因創(chuàng)傷致死患者人數(shù)超過20萬人[1]。此類疾病病情兇險(xiǎn)，病殘率及病死率高。如何在急救時間窗內(nèi)對這些患者開展快速有效的救治是廣大急診一線工作者所面臨的難題。2010年6月－2012年5月，深圳市人民醫(yī)院急診科在結(jié)合急診綠色通道、急診手術(shù)、急診病房及急診重癥監(jiān)護(hù)室的綜合模式下對該類患者進(jìn)行救治，與2005年6月至2010年5月對該類500例患者的救治結(jié)果比較。結(jié)果顯示，患者的救治成功率高?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組病例共180例，其中男性120例，女性60例(包括孕婦2例)，平均年齡(35±3.5)歲。致傷原因分別為車禍致傷78例，高處墜落致傷35例，被他人打傷30例，塌方致傷18例，其他19例。主要受傷部位，脊柱四肢及骨盆骨折48例，肋骨骨折45例，顱腦損傷38例，腹部臟器損傷29例，泌尿系損傷10例，直腸損傷4例，其他6例。

2 綜合急診模式下的救治過程和觀察指標(biāo)

2.1 救治過程

2.1.1 基礎(chǔ)生命支持 對于送進(jìn)急診搶救室的心跳呼吸停止的患者(13例)，第一時間進(jìn)行心肺復(fù)蘇;對昏迷患者(32例)要第一時間保持氣道通暢，根據(jù)病情需要在搶救室進(jìn)行氣管插管或氣管切開，必要時呼吸機(jī)輔助呼吸。

2.1.2 建立快速靜脈通路 如患者血壓處于休克狀態(tài)，在搶救室完成深靜脈穿刺，為患者快速補(bǔ)液做好準(zhǔn)備。按照先晶體后膠體的原則進(jìn)行，必要時進(jìn)行輸血。

2.1.3 完善床邊各項(xiàng)輔助檢查 患者一旦外傷病史明確，傷情復(fù)雜危重，在避免移動患者的前提下，在急診搶救室完成各項(xiàng)輔助檢查，包括各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查，以及床邊彩超、床邊胸片等。如患者病情允許，可在急診科內(nèi)完成拍片檢查及CT檢查。如床邊胸片發(fā)現(xiàn)有血?dú)庑鼗驓庑兀床∏樾枰趽尵仁彝瓿尚厍婚]式引流。

2.1.4 急診綠色通道 對顱腦損傷致腦疝形成(18例)、腹腔實(shí)質(zhì)性臟器損傷(23例)、嚴(yán)重的心胸外傷(8例)等需要緊急手術(shù)的患者，在建立靜脈輸液通道及送血化驗(yàn)后立即送急診手術(shù)室進(jìn)行手術(shù)治療。術(shù)后送急診ICU進(jìn)行監(jiān)測治療。

2.1.5 急診重癥監(jiān)測 綜合評價患者的病情后，如患者不需要立即手術(shù)治療，在建立靜脈通道、完成化驗(yàn)檢查及輔助檢查后，送急診病房(103例)或急診ICU(36例)進(jìn)行治療。

2.2 觀察指標(biāo) (1)來急診就診到開始決定性治療時間及相關(guān)?？茣\次數(shù)和完成時間;(2)相關(guān)核心檢查(X-線、CT、B超、血象、血型、出凝血時間等)所有時間;(3)受傷后60 min內(nèi)開始決定性治療病例數(shù);(4)治愈率、傷死率、致殘率;(5)平均住院天數(shù)及平均住院費(fèi)用;(6)損傷程度創(chuàng)傷嚴(yán)重度評分(ISS評分)。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。兩組患者的來急診就診到開始決定性治療時間、?？茣\完成時間、相關(guān)核心檢查所有時間、平均住院天數(shù)及平均住院費(fèi)用、損傷程度ISS評分?jǐn)?shù)據(jù)分析采用兩樣本的t檢驗(yàn)，P﹤0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組患者的相關(guān)?？茣\次數(shù)、受傷后60 min內(nèi)開始決定性治療病例數(shù)、治愈率、傷死率、致殘率分析采用χ2檢驗(yàn)，P﹤0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 兩組患者救治情況 既往5年間救治組的平均?？茣\次數(shù)為(2.26±0.48)次，受傷后60 min內(nèi)開始決定性治療病例為186例、患者治愈為345例、死亡為103例、病殘為52例;綜合急診模式救治組相對應(yīng)的平均?？茣\次數(shù)為(1.09±0.26)次，受傷后60 min內(nèi)開始決定性治療病例為135例、患者治愈為149例、死亡為22例、病殘為9例，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P﹤0.01)。

3.2 兩組休克患者救治情況 兩組患者入院時處于休克狀態(tài)的患者例數(shù)分別為183例及65例，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;1 h內(nèi)糾正休克例數(shù)分別為55例(占休克患者例數(shù)30%)和37例(57%)，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P﹤0.01)。

3.3 兩組患者救治所用時間 兩組患者的來急診就診到開始決定性治療時間、?？茣\完成時間、相關(guān)核心檢查所用時間、平均住院天數(shù)、平均住院費(fèi)用(表1)。

表1 開始決定性治療及?？茣\、相關(guān)核心檢查時間分析(±s)

表1 開始決定性治療及專科會診、相關(guān)核心檢查時間分析(±s)

組別 例數(shù) 來急診就診到開始決定性治療時間(h)?？茣\完成時間(h)相關(guān)核心檢查所用時間(h)500 1.64±0.45 1.43±0.33 0.95±0.13綜合急診模式救治組 180 0.97±0.35 1.17±0.32 0.56±0.16 t值既往5年間救治組18.10 9.84 32.39 P值 ﹤0.01 ﹤0.01 ﹤0.01

3.4 損傷程度ISS評分分析(表2)

表2 平均住院天數(shù)、平均住院費(fèi)用、損傷程度ISS評分分析(±s)

表2 平均住院天數(shù)、平均住院費(fèi)用、損傷程度ISS評分分析(±s)

組別 例數(shù) 平均住院天數(shù)(d)損傷程度ISS評分既往5年間救治組平均住院費(fèi)用(萬元)500 9.11 ±1.23 1.75 ±0.15 33.24 ±3.56綜合急診模式救治組 180 6.23±1.17 1.43±0.16 33.74±3.13 t值27.28 24.11 1.77 P值 ﹤0.01 ﹤0.01 ﹥0.05

4 討論

近年來，創(chuàng)傷死亡患者數(shù)量有增加趨勢[2]。這些導(dǎo)致死亡的創(chuàng)傷中，大部分為急性復(fù)雜重創(chuàng)患者，如果能對這些復(fù)雜重創(chuàng)患者以最快的速度進(jìn)行有效的救治，約1/3的死亡患者可能得到挽救。

我院急診科成立以來，以急診綠色通道、急診病房、急診手術(shù)、急診重癥監(jiān)測室的綜合救治模式，重視對急性復(fù)雜重癥患者的救治，在救治過程中盡量避免該類患者的病死危險(xiǎn)因素發(fā)生[3]，但其中多發(fā)傷與來院時患者的損傷程度無法改變。有研究表明，致死性三聯(lián)征(代謝性酸中毒、低體溫、凝血功能障礙)大多發(fā)生在受傷2 h以后，如何在短時間內(nèi)通過急診相關(guān)治療措施來避免致死性三聯(lián)征的出現(xiàn)，需要在早期糾正患者的休克狀態(tài)[4]。對于來院出現(xiàn)休克表現(xiàn)的患者，第一時間進(jìn)行深靜脈穿刺，以確保輸液輸血的通暢，此外還對患者進(jìn)行必要的外固定。急診科從空間和時間上進(jìn)行合理安排，以延長患者的救治時間窗。在輔助檢查檢驗(yàn)設(shè)備的布置上，將X線、CT機(jī)及B超等設(shè)備安置在急診樓內(nèi)，讓患者在不出急診科的情況下就能完成必要的輔助檢查;急診檢驗(yàn)科與急診搶救室相鄰，以確保相關(guān)化驗(yàn)的及時性[5－7]。成立專門的外傷急救綠色通道，患者行必要的檢查檢驗(yàn)后，不必等結(jié)果，直接送急診手術(shù)室進(jìn)行手術(shù)治療，術(shù)后進(jìn)入急診重癥監(jiān)護(hù)室或急診病房進(jìn)一步治療。

對于急性復(fù)雜重創(chuàng)患者的救治，綜合急診模式能快速完成對該類患者的接診救治、延長救治時間窗、縮短住院日、降低傷死率。這種綜合急診救治模式，能避免時間、空間距離造成的診治延誤，保證了對該類患者救治的及時性、連續(xù)性、完整性。為該類患者的救治贏得了寶貴時間，最大程度地減少了以往急診救治過程中的各個?？坪献髑芳训那闆r發(fā)生，構(gòu)建了真正意義上的生命綠色通道。

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