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      丙泊酚復合麻醉用于模擬復合戰(zhàn)傷效果評價

      2014-06-14 10:40:54陳克研王承利韓雅玲
      關(guān)鍵詞:戰(zhàn)傷造模丙泊酚

      張 賀,梁 明,王 洋,陳克研,王承利,韓雅玲

      1.沈陽軍區(qū)總醫(yī)院實驗動物科,遼寧沈陽 110016;2.沈陽軍區(qū)總醫(yī)院心血管內(nèi)科,遼寧 沈陽 110016

      在現(xiàn)代化高科技戰(zhàn)爭中,高精度、大殺傷半徑的爆炸性武器在戰(zhàn)場中廣泛應用,使戰(zhàn)爭的傷死率明顯上升。而在死亡人員中,80%是死于受傷后0.5 h,如果救治及時,可大大提高生還率[1,2]。在腹部外傷中,由于臟器較為集中,如受到強大外力沖擊,往往會造成臟器復合傷,其中,肝臟損傷占15%~20%,脾臟損傷占5%~9%,嚴重肝外傷死亡率高達58.4%,其中55%~75%是因出血而死亡[3,4]。如何快速有效地止血是肝、脾外傷治療的關(guān)鍵,同時也直接關(guān)系到傷員的生命。沈陽軍區(qū)總醫(yī)院研發(fā)的野戰(zhàn)介入方艙[5],具有機動性高等特點,在戰(zhàn)時能夠最大限度地接近戰(zhàn)爭一線,采用微創(chuàng)介入的方法,對出血部位進行封堵止血。在模擬野戰(zhàn)條件下,如何順利地實施手術(shù)、減少傷員痛苦,采用何種麻醉方式,對戰(zhàn)傷救治將起到關(guān)鍵作用。采用何種麻醉方式受到各方面限制,如野戰(zhàn)環(huán)境惡劣、方艙展開面積有限、搶救傷員時間緊等。為探討丙泊酚復合麻醉對造模犬的戰(zhàn)傷救治效果,進行了本研究?,F(xiàn)將結(jié)果報告如下。

      1 材料與方法

      1.1 試劑及材料 丙泊酚(清遠嘉博制藥有限公司,批號:111121-01);阿托品(天津金耀氨基酸有限公司);咪達唑侖注射液(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司)。以上麻醉藥使用均符合國家有關(guān)規(guī)定。

      動脈鞘、動脈造影導管、導引鋼絲(強生中國公司);對比劑(碘克沙醇,GE中國公司);電解可脫性彈簧圈(加奇生物科技上海有限公司)。以上材料均為本院心血管內(nèi)科提供。

      1.2 實驗動物 當?shù)亟】党赡觌s種犬10條,體重25 kg左右,雌雄不限。

      1.3 造模及麻醉方法 10條犬用于復合戰(zhàn)傷模型(肝脾破裂模型)制作。造模前24 h禁食水,腹部備皮。造模前30 min肌注阿托品0.5 mg、咪達唑侖5 mg。取仰臥位固定四肢。自制造模槍(由射釘槍改進而來),于犬左胸骨下緣處腹部擊打,造成腹部沖擊傷。迅速進行前肢靜脈穿刺,放置留置針及三通管,滴注生理鹽水。靜注丙泊酚3 mg/kg和氯胺酮50 mg。麻醉起效后,由疼痛引發(fā)的呼吸急促進而減慢、肢體活動及肌肉緊張狀態(tài)減少至消失,眼瞼反射遲鈍至消失。連接微量注射泵,調(diào)整為持續(xù)泵入12 mL/h。氣管插管,防止因失血性休克造成呼吸衰竭。迅速轉(zhuǎn)移至介入方艙內(nèi),實施微創(chuàng)介入手術(shù)。

      1.4 救治方法 (1)經(jīng)右股靜脈入路采用Seldinger法穿刺技術(shù),置入6 F靜脈鞘管,其側(cè)管注入肝素生理鹽水,導絲引導下沿鞘管送入造影導管行肝動脈、脾動脈造影。(2)明膠海綿封堵:剪碎明膠海綿,每塊為1mm×1mm×1mm。浸泡造影劑,沿導絲送入造影導管至受損肝動脈、脾動脈,造影確定導管位置,要求導管頭端位于擬栓塞動脈段。10 min后復查造影,確定封堵效果。(3)電解可脫性彈簧圈栓塞:沿導絲送入造影導管至受損肝動脈,送微導管至擬栓塞動脈段,造影確定其位置,釋放彈簧圈,每2~3 min復查造影,確定栓塞效果。

      1.5 檢測指標 記錄造模前(T0)、造模后5min(T1)、麻醉誘導前(T2)、插管即刻(T3)、股動脈穿刺即刻(T4)、封堵栓塞前(T5)及術(shù)后15 min(T6)共7個時間點的鼻咽溫度(nasopharyngeal temperature,NPT)、平均 動脈 壓 (mean arterial pressure,MAP)及心率(heart rate,HR)。同時,觀察動物的肢體活動、疼痛反射和眼瞼反射情況;了解麻醉深度及動物死亡情況等,作為麻醉效果的評價指標。

      1.6 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 13.0軟件對數(shù)據(jù)進行分析。實驗數(shù)據(jù)以(±s)表示。應用t檢驗進行組間差異檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

      2 結(jié)果

      2.1 一般指標 10條造模犬,體重(24.6±2.1)kg,實驗時間(48±13)min,方艙內(nèi)救治時間(36±10)min,異丙酚用量(0.107±0.016)mg/(kg·min)。

      2.2 不同時間節(jié)點實驗犬NPT、MAP、HR的變化(表1)

      表1 不同時間節(jié)點實驗犬NPT、MAP、HR的變化(±s)

      表1 不同時間節(jié)點實驗犬NPT、MAP、HR的變化(±s)

      注:與基礎(chǔ)值T0比較,a P <0.05,b P<0.01。

      時間節(jié)點NPT(℃)MAP(mmHg)HR(次/min)動物狀態(tài)記錄造模前(T0) 37.2±0.5 86±8 96±11 部分造模犬少許躁動,但能夠配合實驗造模后5min(T1) 37.0±0.4 73±6 109±9a 出現(xiàn)躁動、肌肉緊張,1條犬死亡麻醉誘導前(T2) 36.8±0.4 71±7b 106±9a 出現(xiàn)躁動、肌肉緊張插管即刻(T3) 35.2±1.0a65±4b 128±6b 躁動、肌肉緊張狀態(tài)減弱或消失股動脈穿刺即刻(T4)34.8±0.8a64±3b 131±7b無肢體活動或肌肉緊張,1條犬死亡封堵栓塞前(T5) 34.8±0.7a68±4a 129±10b無肢體活動或肌肉緊張術(shù)后15 min(T6) 35.0±0.9a75±6a 100±9 部分犬蘇醒,出現(xiàn)肢體活動,恢復眼瞼反射

      2.2.1 NPT、MAP、HR的變化 造模及術(shù)中各時間節(jié)點NPT均低于T0、T1(P<0.05);T0時點MAP明顯高于T1~T5各時點的MAP(P<0.05);T1~T5的MAP明顯低于T6(P<0.05);T1~T5之間MAP差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);T3~T5的HR與T0的HR差異有統(tǒng)計學意義 (P<0.01),T1、T2的HR與T0的HR差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);T6與T0的HR差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);T6與T3~T5的HR差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

      2.2.2 肢體活動、肌肉緊張、眼瞼反射及動物死亡情況 T1時刻1條犬死亡,原因為造模位置偏離,傷及多處臟器,出現(xiàn)胸腹聯(lián)合傷;T4時刻1條犬死亡,原因為臟器出血量較大,股動脈穿刺困難,時間過長,出現(xiàn)失血性休克。

      2.3 介入救治影像對比

      2.3.1 肝破裂救治造影圖像對比(圖1)

      圖1 肝破裂救治造影圖

      2.3.2 脾破裂救治造影圖像對比(圖2)

      圖2 脾破裂救治造影圖

      3 討論

      在海灣戰(zhàn)爭中,據(jù)統(tǒng)計傷員平均有9處以上損傷,頭、胸、心臟、肝、脾分別占 20%、73.3%、10%、43.3%、6.7%[6]。爆炸產(chǎn)生的沖擊波可造成內(nèi)臟損傷,表現(xiàn)往往外輕內(nèi)重,發(fā)展迅速、傷情復雜,彈片增多導致多發(fā)傷。肝、脾損傷后,往往不能夠及時止血,導致出血性休克,甚至死亡。對于戰(zhàn)傷救治,越靠近前線,越能夠最大限度降低死亡率。戰(zhàn)場救治強調(diào)其綜合性能,綜合性救治方式能減少緊急救治中間環(huán)節(jié)中所浪費的時間,大大提高傷員的生存率和降低傷殘率。

      在戰(zhàn)傷救治過程中,由于戰(zhàn)地情況復雜,醫(yī)療條件有限,而且多發(fā)性腹部聯(lián)合受傷部位均在腹腔內(nèi),無法直觀發(fā)現(xiàn)出血部位,止血困難,搶救時間十分寶貴。加之受傷后,疼痛劇烈,出現(xiàn)強烈躁動,不易配合手術(shù)。因此,選擇何種麻醉方式顯得尤為重要。本研究采用丙泊酚復合麻醉取得良好效果。

      有文獻表明,丙泊酚具有起效快,作用時間短、蘇醒快等特點[7],但具有劑量依賴性的呼吸抑制,因此手術(shù)中劑量選擇僅維持在能夠配合手術(shù)即可,起到化學保定的作用,且鎮(zhèn)痛作用較弱。因此,丙泊酚常與其他藥物合用以減少用量并增加鎮(zhèn)痛效果。氯胺酮對循環(huán)系統(tǒng)有興奮作用,使血壓升高,心率增快,與丙泊酚聯(lián)合用藥,可使體循環(huán)血管阻力升高、心排量增加,抑制因出血導致的血壓下降,傳入神經(jīng)沖動減少,使心迷走神經(jīng)中樞緊張性減弱等[7];阿托品除可以減少氣管和唾液腺分泌物外,還可以保護心臟免受氣管插管、手術(shù)操作、特別是內(nèi)臟操作時引起的迷走神經(jīng)抑制[7];咪達唑侖具有鎮(zhèn)靜、安眠、肌肉松弛、抗驚厥作用,作用時間快,造模前可以起到-一定的化學保定作用[7]。

      進行介入手術(shù)時,主要的疼痛刺激來源于手術(shù)開始時股動脈破皮插管時的疼痛刺激,其余時間疼痛刺激較小,只需保持術(shù)中鎮(zhèn)靜,滿足手術(shù)需要即可。選擇丙泊酚的持續(xù)泵入維持鎮(zhèn)靜可部分抵消氯胺酮致幻作用所致的不良反應,還可以避免單次靜脈推注引起的心肌抑制。綜上所述,丙泊酚復合麻醉在時間緊迫的戰(zhàn)傷救治中起到了良好的效果。

      [1]Wolf SJ,Bebarta VS,Bonnett CJ,et al.Blast injuries[J].Lancet,2009,374(9687):405 -415.

      [2]Champion HR,Bellamy RF,Roberts CP,et al.A profile of combat injury[J].Trauma,2003,54(5 Suppl):13 -19.

      [3]朱逸明,周瑩.肝破裂出血的介入應用[J].臨床醫(yī)學,2009,29(l0):66-67.

      [4]尹化斌,譚建平,王玉峰,等.創(chuàng)傷性肝破裂出血的介入治療[J].上海醫(yī)學影像,2008,17(2):140 -141.

      [5]梁明,孫景陽,姚天明,等.野戰(zhàn)介入救治方艙應用研究[J].解放軍醫(yī)藥雜志,2012,24(5):68 -70.

      [6]劉蔭秋,李曙光,賴西南,等.現(xiàn)代武器發(fā)展對戰(zhàn)傷救治的新啟示[J].人民軍醫(yī),1994,37(4):8 -10.

      [7]鄧小明,朱科明.常用實驗動物麻醉[M].上海:第二軍醫(yī)大學出版社,2001:31-42.

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