泌尿外科腹腔鏡手術(shù)常見并發(fā)癥原因分析與預(yù)防措施

陳旭東

泌尿外科腹腔鏡手術(shù)常見并發(fā)癥原因分析與預(yù)防措施

陳旭東

目的 探討泌尿外科腹腔鏡手術(shù)常見并發(fā)癥發(fā)生的原因、處理措施及預(yù)防措施。方法 選取2010年1月～2013年6月株洲愷德心血管病醫(yī)院泌尿外科收治的行腹腔鏡手術(shù)治療的患者200例，總結(jié)分析常見并發(fā)癥發(fā)生的原因及處理措施。結(jié)果 25例發(fā)生并發(fā)癥，發(fā)生率為12.20%（25/200）。其中術(shù)中并發(fā)癥21例，發(fā)生率為10.5%（21/200），術(shù)后并發(fā)癥7例，發(fā)生率為3.50%（7/200）。18例并發(fā)癥發(fā)生在前100例手術(shù)中，占72.00%（18/25）。結(jié)論 泌尿外科腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥與手術(shù)操作方法和手術(shù)操作的熟練程度密切相關(guān)。了解泌尿外科腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥的特征，不斷提高腹腔鏡手術(shù)的操作水平，可以有效減少泌尿外科腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。

泌尿外科；腹腔鏡手術(shù)；并發(fā)癥；預(yù)防措施

隨著醫(yī)學(xué)科技和微創(chuàng)外科技術(shù)的快速發(fā)展,泌尿外科腹腔鏡手術(shù)的應(yīng)用逐漸增多并在近年來得到了快速推廣普及,其手術(shù)適應(yīng)證也從較為簡單的操作逐漸擴展至在較為復(fù)雜的手術(shù),如根治性前列腺切除、活體供腎切取、全膀胱切除及尿流改道等破壞性手術(shù)和重建手術(shù),并且腎囊腫和較小腎上腺腫瘤等部分疾病的診治首選腹腔鏡手術(shù)[1]。與開放性手術(shù)相比,腹腔鏡手術(shù)具有不干擾腹腔、損傷小、切口小、恢復(fù)快等優(yōu)勢等微創(chuàng)優(yōu)點,越來越受到臨床醫(yī)生和廣大患者的青睞。但由于受到二維視野及學(xué)習(xí)曲線的限制,腹腔鏡手術(shù)仍然有可能會發(fā)生一定的并發(fā)癥,因此臨床醫(yī)生有必要認(rèn)識常見并發(fā)癥的發(fā)生原因、并發(fā)癥的特點及預(yù)防和處置措施,提高腹腔鏡手術(shù)在臨床應(yīng)用的療效和安全性[2]。本研究選取200例患者行腹腔鏡手術(shù)治療,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年1月～2013年6月株洲愷德心血管病醫(yī)院泌尿外科收治的行腹腔鏡手術(shù)治療的患者200例(男126例,女74例),年齡11～68歲,平均(45.7±12.6)歲；其中經(jīng)腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術(shù)72例、腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)46例、前列腺根治性切除術(shù)38例、腎癌根治術(shù)16例、單純性腎切除13例、腎盂癌根治術(shù)7例、腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)5例,腎盂輸尿管成形術(shù)3例。

1.2 手術(shù)方法 所有患者均在全麻下行氣管內(nèi)插管,采用芬太尼、安定、卡肌寧以及異丙酚等進行麻醉,在實施手術(shù)的過程中采用0.02%卡肌寧維持和0.16%異丙酚維持用藥。監(jiān)測患者的CO2、心率、收縮壓、舒張壓、動脈血氣等。經(jīng)腹腔入路穿刺針制造CO2氣腹,壓力維持在15mmHg,于臍下做1cm大小弧形切口,置入10mm套管,放置腹腔鏡及其他工作管道?；颊卟捎媒?cè)臥位,由腹膜后入路實施手術(shù)[3]。

2 結(jié)果

本組共收集分析200例行腹腔鏡手術(shù)治療的患者,累計觀察到25例發(fā)生并發(fā)癥,發(fā)生率為12.20%（25/200）。其中18例并發(fā)癥發(fā)生在前100例手術(shù)中,占72.00%（18/25）。

術(shù)中并發(fā)癥21例,發(fā)生率為10.5%（21/200）,包括腹膜損傷9例,給予鈦夾夾閉或縫合修補；胸膜損傷5例,給予胸膜修補,胸腔閉式引流；血管損傷3例,予縫扎止血；后腹腔間隙出血3例,給予氣囊壓迫后出血停止；氣囊破裂1例,重新自制氣囊充氣。其中有3例患者因手術(shù)并發(fā)癥改開放手術(shù)（2例胸膜損傷患者改行胸膜修補手術(shù),1例腎動脈損傷患者改行開放手術(shù)修補血管）。

術(shù)后并發(fā)癥7例,發(fā)生率為3.50%（7/200）,包括切口皮下氣腫3例,3～5d內(nèi)自行吸收；切口感染1例,給予抗感染換藥后愈合；尿漏1例（輸尿管切開取石術(shù)和腎盂輸尿管成形術(shù)各1例）,8～10d閉合；淋巴漏1例,術(shù)后12～15d痊愈；術(shù)后繼發(fā)出血1例,再次行腹腔鏡下止血。

所有并發(fā)癥經(jīng)相應(yīng)處理,均得到有效控制,患者均治愈后出院。嚴(yán)重并發(fā)癥患者平均住院時間為（14.7±8.8）d,其余患者平均住院時間為（6.9±3.7）d。

3 討論

近年來,微創(chuàng)手術(shù)在臨床中得到了廣泛的應(yīng)用,泌尿外科手術(shù)中大部分手術(shù)都實現(xiàn)了腹腔鏡術(shù)式,與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比,腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小,切口小,恢復(fù)快等優(yōu)點,能有效減輕患者的痛苦。但腹腔鏡手術(shù)對手術(shù)者的技術(shù)水平和熟練程度要求較高。有研究報道[4]顯示,泌尿外科腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為4.4%～19.0%,本組分析的200例腹腔中手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率為12.20%,與文獻相近。有研究表明,腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率與術(shù)者的熟練程度密切相關(guān),Fahlenkamp等[5]調(diào)查分析了4個研究中心的腹腔鏡手術(shù),結(jié)果顯示前100例手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率為13.3%,100例之后的并發(fā)癥發(fā)生率減少至3.6%。Jackson報道[6]結(jié)果為7l%的并發(fā)癥發(fā)生在前20例手術(shù)中。曹用立等[7]報道的80%的并發(fā)癥發(fā)生在前38例手術(shù)中。本組25例并發(fā)癥中, 72.00%（18例）的發(fā)生在前100例手術(shù)中。由此可見,腹腔鏡的學(xué)習(xí)應(yīng)嚴(yán)格遵循由易到難、循序漸進的原則,不可能一蹴而就。

腹膜損傷是泌尿外科腹腔鏡手術(shù)中最常見的并發(fā)癥之一,也是腹膜后入路術(shù)式特有的并發(fā)癥,多因分離組織時操作不慎導(dǎo)致,一般不會出現(xiàn)嚴(yán)重后果,本組研究中有18例患者發(fā)生腹膜損傷。胸膜損傷也是較常見的且相對嚴(yán)重的并發(fā)癥,多見于術(shù)中傷及膈肌腳而引起胸膜損傷的現(xiàn)象,可導(dǎo)致患者發(fā)生氣胸。本組有5例患者發(fā)生胸膜損傷,其中2例因胸膜損傷而改行開放手術(shù)進行胸膜修補,造成胸膜損傷主要原因是在手術(shù)初期,使用腹腔鏡管身分離腹膜后腔時用力過猛,刺破膈肌導(dǎo)致胸膜穿孔。血管損傷也腹腔鏡手術(shù)中一種最常見的并發(fā)癥,對于血管損傷較輕者,可用明膠海綿填塞或增加后腹膜腔氣腹壓力,給予縫扎或夾閉止血,不宜廣泛使用電凝止血,因電凝產(chǎn)生熱量較多,易損傷臨近組織器官；腹腔鏡手術(shù)一般不會損傷大血管,但若傷及大血管,發(fā)生大量出血可影響手術(shù)視野,不利于操作,故應(yīng)立即改行開放手術(shù),否則可能會危及患者的生命。本組研究中,3例患者發(fā)生血管損傷,其中1例損傷腎動脈而改行開放手術(shù)修復(fù)血管。腹腔鏡手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率相對較低,且一般無需特殊處理,術(shù)后加強觀察和給予相應(yīng)的對癥處理,并密切注意有無繼發(fā)出血。

本研究認(rèn)為,減少泌尿外科腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率,關(guān)鍵應(yīng)注意以下幾點[8-9]：(1)應(yīng)系統(tǒng)培訓(xùn)腹腔鏡手術(shù),包括腹腔鏡手術(shù)的原理、器械使用方法,腹腔鏡下器官的辨認(rèn),眼、手、腳的配合等基本操作,提高術(shù)者操作技能和熟練程度；(2)掌握內(nèi)鏡下機體的局部解剖特點,按解剖層次逐層分離組織,同時操作應(yīng)輕柔；(3)根據(jù)術(shù)者對腹腔鏡技術(shù)的熟練程度選擇病例,循序漸進,并且注重傳幫帶；(4)術(shù)者有良好的開放手術(shù)基礎(chǔ)；(5)術(shù)中視野不清時,擦洗鏡頭或調(diào)整光鏡與視物之間的距離；(6)估計手術(shù)難以進行時,適時中轉(zhuǎn)開放手術(shù)；(7)對腹腔鏡泌尿外科手術(shù)的并發(fā)癥應(yīng)該做到心中有數(shù),以便更好地進行預(yù)防和處理。

綜上所述,泌尿外科腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生與手術(shù)操作的熟練程度以及手術(shù)操作的正確規(guī)范性等有關(guān),因此在手術(shù)中應(yīng)按照循序漸近的原則,正確掌握泌尿外科腹腔鏡手術(shù)的規(guī)律,加強手術(shù)護理等措施,才能有效減少泌尿外科腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生,提高腹腔鏡手術(shù)操作的成功率,促進患者早日康復(fù)。

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Objective To investigate the causes, the treatment measures and prevention measures of complications of laparoscopic operation in Department of Urology. Methods The clinical data of 200 cases was analyzed, who were operated in the Department of Urology laparoscopic of our hospital from 2010 Jan to 2011 Jun. Summarize the causes of laparoscopic complications and treatment measures. Results 25 cases occurred complications, accounted for 12.20%(25/200).Of which, 21 cases were occurred during the operation, accounted for 10.5%(21/200), 7 cases were occurred after operation, accounted for 3.50%(7/200). And of which 18 cases were occurred among the first 100 patients, accounted for 72.00%(18/25). Conclusion The complications of laparoscopic operation in Department of Urology were closely related to the surgical operation method and operation skills. Understanding the characteristics of the complications and improving the operation skills can effectively reduce the occurrence of complications of laparoscopic operation in Department of Urology.

Department of urolog; Laparoscopic operation; Complication; Prevention measure

10.3969/j.issn.1009-4393.2014.25.063

湖南 412000 株洲愷德心血管病醫(yī)院（陳旭東）