子宮瘢痕處妊娠診治初探

劉海華

剖宮產術后子宮瘢痕妊娠（cesarean scars pregnancy,CSP）是指既往有剖宮產術的女性再次妊娠后，胚胎著床于既往剖宮產切口瘢痕上，隨著妊娠的進展，妊娠組織與子宮肌層粘連、植入，嚴重者可穿透子宮造成子宮破裂及無法控制的陰道大出血，甚至孕產婦死亡或者需要切除子宮來挽救生命，而因此喪失生育能力，剖宮產術后遠期潛在的嚴重并發(fā)癥，是異位妊娠中最罕見的一種。隨著近幾年剖宮產增多，這種疾病的發(fā)病率也增加，也是一種新型的疾病，目前國內尚無診治常規(guī)?；仡櫺苑治霰驹旱?6例患者，旨在探討此病的最佳治療方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 剖宮產術后瘢痕妊娠患者16例，年齡23～37歲，平均年齡31.4歲。均有剖宮產史，其中2例有2次剖宮產史，本次妊娠距末次剖宮產時間間隔5個月～7年。16例患者均有停經史，時間36～67d，其中有9例自發(fā)陰道流血，量少，1例輕微腹痛。2例人流術中大出血，急診開腹手術，其中1例術前診斷為宮內孕。3例藥物流產后當天陰道大量出血不止，開腹手術，這3例藥流前都沒有確診為瘢痕妊娠，按宮內妊娠口服流產藥物。這5例出血多開腹手術都是發(fā)生在前期年段。孕囊包塊大小約0.8～6.1cm。血HCG值385～72550U/L.

1.2 CSP的診斷標準 （1）既往有剖宮產病史。（2）停經史。（3）血HCG增高。（4）停經后無痛性陰道流血；或無不規(guī)則陰道流血；（5）超聲診斷標準[1]：孕囊位于膀胱與子宮壁之間瘢痕處位置，膀胱與孕囊之間肌壁薄弱；宮腔內看不到孕囊；矢狀面上可見到子宮前壁中斷，不連續(xù)。

1.3 治療方法 所有術前確診的患者，都收住院治療。16例中術前確診病例12例，4例術后證實誤診為宮內孕。誤診患者中3例在藥物流產后出現難以控制的大流血，1例行人工流產術中大出血，均急診行剖腹手術得以診斷，行妊娠病灶切除子宮瘢痕修補術，并經術后病理檢查證實。確診病例中，4例超聲檢測下人工流產術，2例行子宮動脈栓塞術（uterine artery embolism UAE）后彩超檢測下清宮：用明膠海綿顆粒先行雙側子宮動脈栓塞直至子宮動脈血流緩慢后，再用明膠海綿條栓塞雙側子宮動脈主干。6例甲氨蝶呤加米非司酮治療：甲氨蝶呤50mg肌注，隔天1次，共3次，米非司酮50mg口服bid連用5d。

2 結果

4例在彩超下行人工流產術，孕囊均＜2cm，其中3例1次成功，1例術中出血多，＞1000ml，難以控制，急診行開腹妊娠病灶切除子宮瘢痕修補術，術后HCG均成倍下降明顯。2例UAE術后彩超下清宮術，孕囊2～4cm，術中均清出絨毛組織，出血不多，約20～30ml，術后復查HCG均下降明顯。6例甲氨蝶呤加米非司酮治療，孕囊2.2～6.1cm，其中5例完成療程后1周，復查彩超病灶血流較前減少，HCG下降>50%時，彩超指引下行清宮術，清出機化的胚胎組織及凝血塊。其中1例孕囊5.6cm，術前有原始心血管搏動，用MTX 2次，口服米非司酮3d后，陰道出血增多，第4天彩超下行清宮術，清出組織見有大塊絨毛，術中出血約70ml，術后出血不多，術后第2天查HCG由術前的5萬多降為2萬，隔日復查降為三千多，隨出院門診復查。術前誤診為宮內孕的患者，3例行藥物流產，口服米索前列醇后出現陰道大出血，均＞1000ml，其中1例即時出血，1h出血量超過1000ml，血壓下降80/50mmHg。3例均行開腹妊娠組織切除子宮瘢痕修補術，1例人工流產術，術中即時出血量＞1000cm，難以控制，也行開腹妊娠組織切除子宮瘢痕修補術。開腹手術的患者術后病理均證實為子宮瘢痕處妊娠。無1例子宮切除。

3 討論

3.1 CSP發(fā)病機制及臨床特點 CSP的發(fā)病機制尚不清楚。因均有剖宮產病史，故認為子宮內膜缺損導致受精卵在子宮剖宮產瘢痕處著床，部分子宮內膜面缺損時絨毛細胞直接侵入肌層，形成肌層內妊娠。CSP亦無特異性臨床表現，停經后以無痛性陰道少量流血為首發(fā)癥狀，本研究中有9例。

3.2 CSP的診斷 因為CSP的臨床表現無特異性，早期診斷困難。超聲檢查是診斷剖宮產瘢痕妊娠的可靠依據[2]。陰道超聲能明確觀察孕囊與剖宮產瘢痕的關系，經腹彩超可以準確測量孕囊或團塊到子宮漿膜層的厚度，還可以觀察孕囊周圍是否有血流信號及血流速度，從而了解到孕囊的種植部位及其血液供應情況，有助于診斷，且可指導治療措施的選擇和療效觀察。臨床上分類，根據CSP孕囊生長方式，分為2種類型[3]。I型(內生型)：胚胎表層種植在子宮瘢痕部位，孕囊向子宮頰部及宮腔方向生長。Ⅱ型（外生型）：孕卵絨毛深部植入子宮瘢痕部位，孕囊不斷向肌層發(fā)展，向膀胱及腹腔方向生長。陰道超聲根據團塊或孕囊與肌層的關系，將其分為四級[4]。0級：未累計肌層，與肌層分界清楚；1級：稍累計肌層，與肌層分界較清楚；2級：位于肌層內，與肌層分界不清，未累計漿膜層；3級：團塊或孕囊膨向漿膜層，并向膀胱方向突起。術前超聲明確診斷很重要，本院發(fā)生的16例中，12例由彩超下得以診斷，其中4例沒有彩超診斷，按宮內孕行藥物流產和人工流產大出血，行開腹手術。

3.3 CSP的治療及方法選擇 因為CSP是近年來剖宮產增多，發(fā)病率才增多的一種剖宮產遠期并發(fā)疾病，目前尚無統一的治療方案。盡早發(fā)現，盡早治療是關鍵，一經確診須立即終止妊娠。根據本院16例治療分析：（1）對于I型CSP，妊娠較早期，妊娠囊較小的，彩超分級為0級或1級的，可以直接彩超指示下人工流產，16例中其中有4例，3例成功，1例人流術中出血多轉開腹手術，術中證實為Ⅱ型2級。為了安全起見，也可以藥物治療加清宮。（2）對于I型CSP，妊娠囊或包塊較大的，＞3cm以上，彩超分級0級或1級的，可以藥物治療加清宮術，也可以UAE加清宮術。（3）對于Ⅱ型CSP，彩超分級為2級或3級，包快小，血流少，HCG＜5000U/L的，可以考慮藥物治療加清宮，也可以直接手術行妊娠切除瘢痕修補術。（4）對于Ⅱ型CSP，彩超分級為2級或3級，包快大，血流信號豐富，HCG＞5000U/L的，治療較麻煩，應先行UAE或（和）藥物治療，然后決定是清宮，還是行妊娠病灶切除子宮瘢痕修補術。16例中的5例開腹手術，均屬于Ⅱ型CSP，彩超分級為2級或3級。因為是急癥手術，出血兇猛，采取的是開腹妊娠病灶切除子宮瘢痕修補術。如果出血不多，還可以選擇腹腔鏡下妊娠病灶切除子宮瘢痕修補術和經陰道妊娠病灶切除子宮瘢痕修補術。本組資料顯示，2例UAE治療成功，但費用較貴，也是有創(chuàng)治療，有發(fā)生手術并發(fā)癥及不良發(fā)應的風險。藥物治療，患者易接受，但有患者出現粘膜潰瘍及胃腸道反應，對癥處理，都及時好轉。甲氨蝶呤的用藥方式、劑量、療程目前沒有統一的明確規(guī)定。有文獻報道，MTX按50mg/m2計算，給藥方式有肌肉注射、宮頸局部注射，每周重復一次，直到HCG下降滿[5]。還有MTX100mg肌注1次；或予MTX50mg彩超下胚囊注入，予MTX50mg靜滴。同時配伍米非司酮50mgBID口服3天[6]。均取得良好的治療效果。還有報道，宮腔鏡電切也是治療CSP的一種微創(chuàng)手術方法[7]。

降低剖宮產率是減少瘢痕妊娠的關鍵是嚴格掌握剖宮產指征，其次剖宮產術中要注意手術技巧及子宮層次對合整齊、術后預防感染以確保子宮切口愈合良好，也是減少瘢痕妊娠的關鍵。再次就是注意避孕，減少刮宮導致子宮內膜的缺失也是預防措施之一。

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