引流袋更換與否和導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的臨床分析

李麗瓊

（大理學(xué)院大理附屬醫(yī)院，云南大理 671000）

神經(jīng)內(nèi)科是醫(yī)院感染發(fā)生率較高的科室之一，其中，留置導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染（Catheter-associat?ed urinary tract infection，CAUTI）的比例位居前列，CAUTI無形中增加了患者的痛苦，延長了住院時(shí)間，加重了家庭和社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，甚至可導(dǎo)致菌血癥、敗血癥、膿尿癥，增加病死率。另外，導(dǎo)致CAUTI的細(xì)菌的抗藥性越來越強(qiáng)，為其治愈帶來了麻煩〔1〕。據(jù)報(bào)道與護(hù)理相關(guān)的泌尿系感染占19.3%，位居第二位〔2〕?？刂漆t(yī)院感染是醫(yī)院質(zhì)量的核心之一〔3〕，也是科室質(zhì)量的重要體現(xiàn)。神經(jīng)內(nèi)科感染管理控制小組，每月組織專題會(huì)議，分析討論導(dǎo)致留置CAUTI的原因，在手衛(wèi)生規(guī)范、無菌操作、合理用藥、強(qiáng)化感控意識(shí)等諸環(huán)節(jié)均達(dá)成共識(shí)，在有效監(jiān)督、持續(xù)整改下取得了一定成效。然而，在引流袋更換與否和CAUTI的認(rèn)識(shí)上差異很大，醫(yī)囑有qd、qod、q2w更換引流袋，為規(guī)范醫(yī)療護(hù)理行為，減少CAUTI，科室于2011年11月成立了科研小組，意圖通過臨床實(shí)踐，科學(xué)驗(yàn)證引流袋更換與否和CAUTI的關(guān)系，指導(dǎo)和規(guī)范醫(yī)療護(hù)理行為，減少CAUTI的發(fā)生率，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年12月至2014年3月入住大理州人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科的留置導(dǎo)尿管患者，從中篩除社區(qū)獲得和科外獲得尿路感染者，將有自主選擇能力或需由法定監(jiān)護(hù)人選擇的193例患者入選，其中腦血管病139例，其它54例；觀察組103例，男46例，女57例，年齡17～99歲，完全不能自理者67例，部分自理者36例；對(duì)照組90例，男38例，女52例，年齡38～82歲，完全不能自理者58例，部分自理者32例。兩組病人年齡、性別、自理能力、病種等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 成立科研小組 由護(hù)士長主持，感染管理組員、風(fēng)險(xiǎn)管理組員組成的科研小組，共同分析以往留置CAUTI的影響因素。護(hù)士因素：①留置導(dǎo)尿及預(yù)防CAUTI的理論知識(shí)掌握不全；②無菌操作及手衛(wèi)生落實(shí)不嚴(yán)；③置管期間固定不妥，護(hù)理不當(dāng)，翻身或活動(dòng)時(shí)拉扯導(dǎo)尿管導(dǎo)致尿路損傷；④大便浸漬污染導(dǎo)尿管或尿道口不清潔；⑤不恰當(dāng)?shù)陌螂讻_洗；⑥未及時(shí)更換或拔出導(dǎo)尿管；⑦不合理使用抗生素；⑧新進(jìn)護(hù)士的護(hù)理不規(guī)范?；颊咭蛩兀孩倌挲g大、基礎(chǔ)疾病多、長期臥床、機(jī)體抵抗力下降、自理能力低下等；②患者及家屬缺乏留置導(dǎo)尿管的相關(guān)知識(shí)和應(yīng)對(duì)技巧；③部分患者因躁動(dòng)、意識(shí)不清拉扯導(dǎo)尿管或自行拔管，導(dǎo)致尿道損傷；④飲水量過少等。在以上因素中無菌操作是預(yù)防感染的前提〔4〕。

1.2.2 護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn) 科研小組圍繞留置CAU?TI的影響因素，梳理各環(huán)節(jié)中控制尿路感染的有效措施，以最大限度控制留置CAUTI為目標(biāo)，制定培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)用PDCA循環(huán)逐項(xiàng)培訓(xùn)全科護(hù)士的手衛(wèi)生，留置CAUTI的理論知識(shí)，留置導(dǎo)尿管無菌操作，留置導(dǎo)尿管護(hù)理及健康教育指導(dǎo)，經(jīng)過嚴(yán)格考核，直至掌握率達(dá)100%。

1.2.3 分組 責(zé)任護(hù)士按規(guī)范化健康教育要求，對(duì)入選患者和（或）家屬進(jìn)行健康教育指導(dǎo)，講解科研的目的和方法，在患者和（或）家屬充分理解的基礎(chǔ)上，遵照其自主選擇入組。觀察組不更換引流袋，對(duì)照組嚴(yán)格按醫(yī)囑更換引流袋。

1.2.4 護(hù)理 兩組均使用廣州維力YZB/粵0716—2008，規(guī)格16FR乳膠導(dǎo)尿包；對(duì)照組更換引流袋時(shí)，用江蘇永寧YZB/蘇揚(yáng)，規(guī)格1000 mL（滅菌）醫(yī)用引流袋。感染管理組組長（科主任）、副組長（護(hù)士長）和質(zhì)控醫(yī)生監(jiān)管抗菌素的合理使用，質(zhì)控護(hù)士督查無菌操作及手衛(wèi)生執(zhí)行。將留置導(dǎo)尿管的患者列入床旁交接班，護(hù)士長及風(fēng)險(xiǎn)管理小組成員督導(dǎo)并查閱交接班記錄。規(guī)定交接雙方共同查看導(dǎo)尿管的標(biāo)識(shí)，導(dǎo)尿管及尿道口的清潔度；尿色、尿液是否混濁、沉淀，引流是否通暢；止水夾的開放或關(guān)閉時(shí)間；保持引流袋的固定始終低于膀胱水平。每日溫水沖洗會(huì)陰，保持尿道口及床單元的清潔，大便失禁時(shí)及時(shí)沖洗、消毒會(huì)陰及導(dǎo)尿管，及時(shí)更換床單被服，保持會(huì)陰區(qū)的清潔干燥。鼓勵(lì)患者進(jìn)食營養(yǎng)豐富的食物，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力；每天飲水至少2000 mL，尿量50 mL/h，達(dá)到生理沖洗尿道的目的〔5〕。吞咽障礙者給予鼻飼。指導(dǎo)患者及家屬在更換體位時(shí)先調(diào)整引流袋的位置，避免引流管牽拉、曲折、受壓、保持引流系統(tǒng)的密閉和通暢，防止導(dǎo)尿管與引流袋接頭處分離，避免尿道損傷。在對(duì)兩組患者實(shí)施預(yù)防CAUTI護(hù)理干預(yù)的基礎(chǔ)上，于留置導(dǎo)尿管7 d時(shí)，在無菌操作下采集尿標(biāo)本送細(xì)菌培養(yǎng)；在留置導(dǎo)尿管14 d時(shí)更換或拔出導(dǎo)尿管。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Excel進(jìn)行χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)，P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者年齡、性別、自理能力比較及患者留置尿管7 d感染率比較，見表1～2。

表1 兩組患者年齡、性別、自理能力比較

表2 兩組患者留置尿管7 d感染率比較

3 討論

引起留置CAUTI的因素很多，據(jù)報(bào)道管腔內(nèi)逆行感染占20%，病原菌多來自集尿系統(tǒng)〔6〕。神經(jīng)內(nèi)科小便失禁患者往往伴有大便失禁，國外研究〔7〕證實(shí)，大便失禁是長期留置導(dǎo)尿管伴隨性尿路感染的主要風(fēng)險(xiǎn)因素，94%的尿路感染者有大便失禁。通過危險(xiǎn)度歸因分析表明，一個(gè)預(yù)先連接封閉的系統(tǒng)和對(duì)會(huì)陰區(qū)的日常清潔可以減少近50%的大便失禁患者發(fā)生CAUTI。頻繁更換引流袋，破壞了密閉引流系統(tǒng)，增加了導(dǎo)尿管末端和引流袋連接處污染的機(jī)會(huì)〔8〕；更換后的引流系統(tǒng)其引流管比原裝引流管短，患者體位變換或躁動(dòng)時(shí)易被牽拉，增加了尿道損傷的危險(xiǎn)，從而，直接或間接地增加了尿路感染的機(jī)會(huì)。將留置導(dǎo)尿管患者更換引流袋時(shí)間延長至14 d，與更換尿管時(shí)間同步進(jìn)行，可減少導(dǎo)尿管末端與引流袋連接處污染的機(jī)會(huì)，減少細(xì)菌上行感染，降低醫(yī)院的感染率〔9〕。

尿包中原配置的引流系統(tǒng)密封性好，引流管長，便于患者活動(dòng)，不易被牽拉減少了尿道損傷機(jī)會(huì)，患者易于接受；不更換引流袋節(jié)省了醫(yī)療費(fèi)用，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，降低了護(hù)理人員的勞動(dòng)強(qiáng)度。

持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)是一個(gè)不斷地、漸進(jìn)的、長期的過程，是醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量管理的必然趨勢，已成為現(xiàn)代質(zhì)量管理的精髓和核心，制定切實(shí)可行的制度和標(biāo)準(zhǔn)是管理的首要職能〔10〕。應(yīng)用臨床科研成果，制定切實(shí)可行的制度、標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范醫(yī)療護(hù)理行為，降低CAUTI，是護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)和落實(shí)優(yōu)質(zhì)護(hù)理的具體體現(xiàn)。

4 結(jié)論

不更換引流袋可減少尿道損傷及導(dǎo)尿管末端與引流袋連接處的污染機(jī)會(huì)，有效降低CAUTI發(fā)生率，節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用，增進(jìn)醫(yī)患和諧，提高患者滿意度。

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