食管癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移研究進展

夏明林，楊 林

(安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院放療科，安徽合肥 230032)

食管癌是常見的惡性腫瘤之一，我國的食管癌居國內(nèi)腫瘤死因的第四位，每年死于食管癌的人數(shù)超過全世界食管癌總死亡人數(shù)的一半［1］。目前食管癌的治療仍以手術(shù)治療為首選，隨著醫(yī)療技術(shù)水平的提高，早期食管癌的檢出率較前明顯提高，適合手術(shù)的患者也大大增加，但食管癌淋巴結(jié)跳躍式轉(zhuǎn)移的特點使得手術(shù)中淋巴結(jié)清掃的難度加大，因此，總體來說，手術(shù)治療遠期效果并不令人滿意，術(shù)后局部復(fù)發(fā)及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是手術(shù)治療失敗的主要原因。目前，對于食管癌術(shù)后是否行預(yù)防性放療或術(shù)后同期放化療、是否獲益等仍存在爭議。因此，為進一步延長食管癌術(shù)后患者的生存期，有必要全面了解食管癌術(shù)后轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)的規(guī)律、影響因素、如何預(yù)防患者復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移后治療模式，本文將從這幾個方面進行詳細綜述。

1 局部復(fù)發(fā)及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律及預(yù)后的影響因素

食管的淋巴網(wǎng)豐富且引流區(qū)域多，主要分布從頸部到上腹部。食管黏膜層僅見到毛細淋巴管，而黏膜下層、肌層及外膜層的淋巴管網(wǎng)非常豐富，因此食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為最常見的轉(zhuǎn)移方式。許建華等［2］報道食管癌根治術(shù)+三野淋巴結(jié)清掃術(shù)后復(fù)發(fā)途徑主要為局部區(qū)域性復(fù)發(fā)(以縱膈淋巴結(jié)最常見)，其次為血行轉(zhuǎn)移(主要為肺、骨、肝)，吻合口復(fù)發(fā)較少。同時指出食管癌浸潤深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、血管浸潤、淋巴結(jié)遠處轉(zhuǎn)移與術(shù)后復(fù)發(fā)顯著相關(guān)。Tanaka等［3］對49例Ⅱ/Ⅲ期食管鱗癌術(shù)后復(fù)發(fā)的患者進行分析后指出UICC病理分期、病理肌層轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移總數(shù)、上段食管旁、隆突下、下段食管旁、后縱隔、胃周及腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目明顯影響術(shù)后無復(fù)發(fā)生存期，在這些區(qū)域有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者術(shù)后有復(fù)發(fā)的風(fēng)險。食管癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的影響因素一方面與食管的解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)，另一方面與手術(shù)操作、淋巴結(jié)清掃范圍和患者的病情有關(guān)，研究［4］顯示切緣陽性是影響患者生存期及轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)的重要因素。Cabau等［5］的報道顯示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況是食管腺癌術(shù)后主要的獨立預(yù)后因素。Yamashina等［6］認為浸潤深度是食管鱗癌術(shù)后轉(zhuǎn)移的風(fēng)險因素。Takemura等［7］對84例胸下段食管癌術(shù)后(其中鱗癌78例，腺癌2例，小細胞癌2例，基底細胞癌2例)兩野淋巴結(jié)清掃術(shù)的患者的生存率和預(yù)后因素進行分析，結(jié)果顯示患者的浸潤深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、病理分期、脈管轉(zhuǎn)移是獨立的預(yù)后因素。食管癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律復(fù)雜，影響因素眾多，相關(guān)研究報道很多，但研究結(jié)果并不一致，仍需大樣本量的研究進一步探究。但目前國內(nèi)外比較一致的認為食管癌根治術(shù)后患者腫瘤的浸潤深度、病理分期、陽性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目、分化程度是影響患者術(shù)后復(fù)發(fā)及生存率的重要因素。腫瘤部位及大小對區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移途徑和生存率有重要影響，胸上段食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多見，而胸中段及下段則以腹腔及縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多見;胸中段食管癌術(shù)后1、3年生存率明顯比胸上段及胸下段的高，病灶小及無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的術(shù)后生存率顯著高于病灶大于有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的術(shù)后生存率［8］。積極探索食管癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律有助于針對性的進行術(shù)后預(yù)防性放療、縮小靶區(qū)、降低放射治療并發(fā)癥，從而延長患者的生存期，改善患者的生活質(zhì)量。

2 如何預(yù)防食管癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

食管癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移后往往生存期較短，預(yù)后較差。因此，術(shù)后應(yīng)根據(jù)局部復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移的規(guī)律和特點制定輔助治療方案，積極預(yù)防轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)。

首先，外科治療時應(yīng)根據(jù)患者的各項檢查結(jié)果綜合評價患者腫瘤浸潤范圍、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，針對患者個體化選擇手術(shù)方式及淋巴結(jié)清掃范圍，盡量避免手術(shù)中種植和術(shù)后轉(zhuǎn)移。楊曉華等［9］報道胸上、中段食管癌術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以上、中縱隔及下頸部多見，而胸下段多見于下縱隔、胃周及腹膜后，由此建議行食管癌手術(shù)時應(yīng)具體對待:對于中、上段食管癌，可以行頸、胸、腹三野淋巴結(jié)清掃術(shù)，而對于下段食管癌，行胸、腹二野淋巴結(jié)清掃術(shù)即可。

其次，術(shù)后預(yù)防性放療是食管癌術(shù)后預(yù)防復(fù)發(fā)和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的重要輔助方法。Xu等［10］對725例行食管鱗癌根治術(shù)后的患者進行回顧性分析，研究顯示術(shù)后預(yù)防性放療較單純手術(shù)明顯延長了患者的中位生存期(29個月 vs 23個月)、3年生存率(43.6%vs 36.6%)。對于 AJCCIII期食管鱗癌(T1-2N2M0，T3N1-2M0，T4N1-3M0)的患者，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率≥0.25和＜0.25的患者，術(shù)后預(yù)防性放療均有明顯改善，而對于T1-2N1M0的患者無明顯差異，術(shù)后化療組對中位生存期及生存率則較單純手術(shù)無明顯差異。同樣，Chen等［11］研究945例食管鱗癌根治術(shù)+三野淋巴結(jié)清掃術(shù)的患者，其中355例患者接受術(shù)后放療(DT:50Gy/25f)，分析結(jié)果顯示術(shù)后放療組及單純手術(shù)組的5年生存率分別為38.0%和29.6%，術(shù)后放療有利于淋巴結(jié)陽性數(shù)目≥3的患者，可以降低鎖骨上、上中縱隔及腹部的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率和復(fù)發(fā)率，并認為性別、原發(fā)腫瘤的長度、陽性淋巴結(jié)數(shù)目、病理類型、術(shù)后放療是預(yù)測術(shù)后生存的獨立因素。邵凌東等［12］也認為術(shù)后放療能夠延長55歲以上淋巴結(jié)陽性食管癌術(shù)后患者的生存期，且耐受性好。

術(shù)后預(yù)防性放療對預(yù)防食管癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有益，尤其是淋巴結(jié)陽性數(shù)目超過3個及術(shù)后病理提示侵及肌層的患者，但術(shù)后預(yù)防性放療的靶區(qū)尚存在爭議。陳雅云等［13］總結(jié)術(shù)后預(yù)防性放療的靶區(qū)有以下幾種:(1)雙側(cè)鎖骨上區(qū)、全縱隔及胃左淋巴結(jié)區(qū)的大野照射;(2)雙側(cè)鎖骨上區(qū)及縱隔，若胃左淋巴結(jié)受累則應(yīng)包括在內(nèi);(3)瘤床區(qū)，胸上段食管癌包括雙側(cè)鎖骨上，胸下段食管癌則加照胃左淋巴結(jié)區(qū);(4)瘤床區(qū)上下擴5～8 cm，左右外擴2 cm，不包括雙側(cè)鎖骨上區(qū);(5)雙側(cè)鎖骨上及縱隔的T形野照射。同時指出不建議大野照射，對各段食管癌術(shù)后的照射應(yīng)區(qū)別對待，胸上段食管癌術(shù)后雙側(cè)鎖骨上必須照射，胸中段食管癌術(shù)后3、7區(qū)淋巴結(jié)必須照射，胸下段食管癌術(shù)后腹部淋巴結(jié)必須照射。

大量研究均證實食管癌根治術(shù)后放療對預(yù)防復(fù)發(fā)及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有較好療效，可有效降低患者的復(fù)發(fā)率，延長患者的生存期，這已經(jīng)得到大多數(shù)醫(yī)學(xué)工作者肯定，應(yīng)綜合淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律、復(fù)發(fā)的影響因素、患者的病理TNM分期、不同術(shù)式的淋巴結(jié)清掃范圍，確定患者術(shù)后預(yù)防性放療的靶區(qū)，制定個體化放療計劃，降低復(fù)發(fā)率，改善患者的生存質(zhì)量，但這只是局部預(yù)防手段，無法解決術(shù)中癌細胞可能脫落種植、潛在遠處轉(zhuǎn)移以及照射野外的亞臨床灶等問題。

曹秀峰等［14］對158例Ⅱ～Ⅲ期食管鱗癌患者隨機分組進行術(shù)后同步放化療(紫杉醇+順鉑)及單純手術(shù)，結(jié)果顯示同步放化療組患者的1、3、5、10年的總生存率為 91.0%，62.8%，42.3%，24.4%，顯著高于單純手術(shù)組(87.5%，51.3%，33.8%，12.5%);同步放化療組的局部復(fù)發(fā)率(14.9%)較單純手術(shù)組明顯降低(36.4%)，而同步放化療組的毒性反應(yīng)均經(jīng)對癥處理后緩解。Chen等［15］對304例行食管鱗癌三野淋巴結(jié)清掃術(shù)后病理提示陽性的患者分組進行術(shù)后單純放療及同步放化療，得出同步放化療組(47.4%)的總生存率高于單純放療組(38.6%)，前者的遠處轉(zhuǎn)移率、混合轉(zhuǎn)移率及總復(fù)發(fā)率低于單純放療組，同步放化療組的輕度及重度早期毒性反應(yīng)較單純放療組更普遍，而兩組的晚期毒性反應(yīng)無明顯差異?？梢?，術(shù)后預(yù)防性放化療對預(yù)防食管癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有益。

NCCN食管癌治療指南中建議:術(shù)后治療方案應(yīng)依據(jù)手術(shù)切除范圍、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況及組織學(xué)分型而定。對于R0切除患者，如果為鱗癌均無需治療;對于Tis及T1N0食管腺癌患者無需治療;對于T2N0食管腺癌患者視復(fù)發(fā)風(fēng)險而定，對于高復(fù)發(fā)風(fēng)險者(組織學(xué)分化低、患者年輕、淋巴管或血管累及)，可以予預(yù)防性放療同時配合以5-Fu類為主的化療［16］。另外，患者手術(shù)后應(yīng)定期行上消化道鋇餐、胃鏡及胸腹部CT檢查，發(fā)現(xiàn)新生物及時行活檢檢查，爭取早期發(fā)現(xiàn)，早期治療。

3 食管癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的治療模式

3.1 再手術(shù)治療 再手術(shù)治療是食管癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的治療方法之一，日本也有學(xué)者［17］建議對局部復(fù)發(fā)病灶行射頻消融術(shù)，但長期療效尚待研究。目前建議術(shù)后復(fù)發(fā)再手術(shù)應(yīng)注意以下幾點:(1)病理確診為復(fù)發(fā);(2)排除復(fù)發(fā)病灶的顯著外侵、廣泛的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠處轉(zhuǎn)移;(3)腫瘤的分化程度較好，排除惡性程度高的病理類型，如印戒細胞癌、黏液腺癌、未分化癌等;(4)患者重要臟器功能良好，KPS評分≥80分;(5)年齡最好大于65歲［18］。段孝鳳等［19］對76例接受改良性頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)的食管癌術(shù)后頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者進行回顧性分析，報道顯示全部患者均能耐受頸部改良淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)后1、3、5年生存率為76.3%、35.5%、27.6%。對于淺表的鎖骨上孤立的腫大淋巴結(jié)也可行再次手術(shù)切除，而對于位于深部的、縱隔內(nèi)及腹腔內(nèi)多發(fā)腫大淋巴結(jié)，由于解剖位置深且復(fù)雜，加上手術(shù)瘢痕的形成，再手術(shù)很困難，手術(shù)風(fēng)險較第一次手術(shù)明顯加大，且即便手術(shù)，也無法完全清除轉(zhuǎn)移灶。因此，應(yīng)嚴格掌握患者的再手術(shù)的適應(yīng)癥，完善相關(guān)檢查，明確再發(fā)病灶的外侵范圍及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，對于適合再手術(shù)的患者，應(yīng)爭取為患者提供最大的生存受益和生活質(zhì)量。由于再手術(shù)治療效果不滿意及近年來放射治療技術(shù)的發(fā)展，醫(yī)學(xué)工作者近年來對食管癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的再手術(shù)治療的研究很少，而把更多的研究精力投向放療及同步放化療上。

3.2 放射治療 蘇景偉等［20］回顧性分析145例食管癌術(shù)后縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者，1、3、5年生存率分別為 47.1%、20.5%、13.2%，總的局部控制率為78.6%。三維適形放療組(A組89.6%)的局部控制率明顯高于常規(guī)放療組(B組63.8%)，常規(guī)放療組、三維適形放療組、前程常規(guī)+后程適形放療組1、2、3年的生存率及放射性反應(yīng)的發(fā)生率差異無明顯統(tǒng)計學(xué)意義。朱海文等［21］報道三維適形放射治療食管癌術(shù)后食管氣管溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的總有效率達92.3%，完全緩解35.5%，中位生存期和1、2、3年生存率分別是 16 個月、70.3%、40.4%、17.6%，說明三維適形放射治療對食管癌術(shù)后食管氣管溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的療效是肯定的。國內(nèi)多項研究［22－24］均證明三維適形放療對食管癌根治術(shù)后局部復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的治療是安全有效的，可以控制局部復(fù)發(fā)病灶，延長患者生存期，改善患者生存質(zhì)量。于長華等［25］對39例食管癌根治術(shù)后發(fā)生縱隔轉(zhuǎn)移患者進行同步加量調(diào)強放療，設(shè)定了2個靶區(qū):PTV1為加量照射的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)病灶，給予2.3 Gy的分割照射，共30次，總量達69 Gy;PTV2為預(yù)防照射區(qū)，給予1.8 Gy的分割照射，共30次，總量達54 Gy;計劃設(shè)計為等角度五野調(diào)強照射。治療后隨訪3個月，淋巴結(jié)CR達到66.7%，其中直徑＜3 cm者CR達80.6%，3 cm 以上者CR為47.8%，總有效率100%。到目前為止，食管癌根治術(shù)后局部復(fù)發(fā)及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者放療的靶區(qū)勾畫尚不一致，Cai等［26］報道140例食管鱗癌根治術(shù)后局部復(fù)發(fā)及遠處轉(zhuǎn)移的患者(術(shù)后未行放療)，結(jié)果顯示吻合口復(fù)發(fā)占13.6%，局部復(fù)發(fā)是最常見的復(fù)發(fā)模式。鎖骨上及1～5、7區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高，3、4區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率由高到低分別是中段、上段、下段食管癌術(shù)后，上腹部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率由高到低分別是下段、中段和上段食管癌術(shù)后。根據(jù)患者的復(fù)發(fā)模式及特點建議上中段食管癌術(shù)后復(fù)發(fā)的放療靶區(qū)應(yīng)包括吻合口、鎖骨上、1～5、7區(qū)淋巴結(jié);而下段食管癌術(shù)后復(fù)發(fā)的放療靶區(qū)應(yīng)包括吻合口、鎖骨上、1～5、7區(qū)淋巴結(jié)及上腹部淋巴結(jié)。放療延緩了局部復(fù)發(fā)及區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病灶對重要組織結(jié)構(gòu)的浸潤和破壞，從而延長患者的生存期，是食管癌術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的重要的、有效的治療手段。目前認為三維適形調(diào)強放療比常規(guī)放療在提高局部放療劑量、縮小放療范圍、減輕放療反應(yīng)方面有明顯優(yōu)勢。但食管癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移的患者放射治療后預(yù)后仍較差，主要原因考慮術(shù)后敏感組織較多，提高局部放療劑量困難，且手術(shù)后血運較差及淋巴結(jié)敏感性較低，因此還應(yīng)不斷研究放療技術(shù)，提高局部放療劑量。

3.3 化學(xué)治療 放射治療只能控制放療靶區(qū)范圍的病灶及預(yù)防最有可能轉(zhuǎn)移的部位再發(fā)，對于可能性小及遠處轉(zhuǎn)移的組織和器官，還得依靠全身化療。另外，食管癌術(shù)后鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者可行腫大淋巴結(jié)內(nèi)局部注射抗癌藥物，也可先將較大淋巴結(jié)切除再行放療，但對于單一局部轉(zhuǎn)移治療效果較好，因此在術(shù)前應(yīng)重視全身檢查，排除其他區(qū)域的轉(zhuǎn)移。

3.4 同步放化療 為兼顧腫瘤復(fù)發(fā)及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的局部區(qū)域和預(yù)防其他部位再復(fù)發(fā)，可選擇放療控制局部區(qū)域，對放療以外的區(qū)域靠全身化療，同時化療可縮小病灶，提高乏氧細胞再氧合，加強放療的敏感性，因此同步放化療為治療食管癌根治術(shù)后復(fù)發(fā)及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的重要治療方案。Jingu等［27］對食管鱗癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)放療(DT:60 Gy/30 f/6 w)聯(lián)合兩周期奈達鉑+5-Fu的長期療效的Ⅱ期臨床實驗結(jié)果顯示5年總生存率為27.0%，中位生存時間21個月，5年無進展生存率和放療局部控制率分別為25.1%和71.5%，3級及以上的晚期毒性反應(yīng)只有一例，認為放療聯(lián)合奈達鉑和5-Fu為治療食管癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)的一種安全有效的治療方法。陶華等［28］對食管癌術(shù)后復(fù)發(fā)患者的前瞻性Ⅱ期臨床試驗研究結(jié)果顯示調(diào)強放療(GTV60 Gy/30 f)同步化療(5-Fu+奈達鉑)的近期療效較好，并優(yōu)于同步5-Fu+順鉑。羅波等［29］比較單純調(diào)強放療和調(diào)強放療聯(lián)合小劑量奈達鉑增敏治療食管鱗癌術(shù)后縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的近期療效及毒副反應(yīng)，認為后者能夠顯著提高治療療效并且未明顯增加毒副反應(yīng)，但并不能提高患者的生存期。田智峰等［30］對52例食管癌術(shù)后縱隔和/或鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者進行單純常規(guī)放療(DT:48～70 Gy)及放療后序貫TP方案(紫杉醇+順鉑)化療，顯示放化療組生存率明顯高于單純放療組。趙登平等［31］比較常規(guī)放療聯(lián)合化療(5-Fu+順鉑)和三維適形放療聯(lián)合化療治療食管癌術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的治療療效，結(jié)果顯示三維適形放療聯(lián)合化療的治療效果優(yōu)于常規(guī)放療組。

4 局限和展望

食管癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律及影響因素目前研究結(jié)果尚不一致，術(shù)后是否配合放化療，術(shù)后復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移患者治療模式不統(tǒng)一，放射治療靶區(qū)的設(shè)計尚存在爭議，這些問題均有待進一步探討。食管癌術(shù)后復(fù)發(fā)及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的預(yù)后較差，如何進一步提高患者的生存率是今后研究的熱點。但三維適形放療配合化療對控制食管癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的復(fù)發(fā)病灶的療效是肯定的，能降低遠處轉(zhuǎn)移率，延長患者的生存期，具有重要的臨床應(yīng)用價值。

［1］ Jemal A，Bray F，Center MM，et al.Global cancer statistics［J］.CA Cancer J Clin，2011，61(2):69 －90.

［2］ 許建華，葉 凱，許雙塔，等.食管癌三野淋巴結(jié)清掃術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)特點及相關(guān)因素分析［J］.福建醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2011，45(4):270－273.

［3］ Tanaka H，Ohira M，Kubo N，et al.Association of location of lymph node metastases with postoperative recurrence of esophageal squamous cell carcinoma［J］.Anticancer Res，2012，32(8):3421 －3426.

［4］ Park HJ，Kim HJ，Chie EK，et al.The influence of circumferential resection margin status on loco-regional recurrence in esophageal squamous cell carcinoma［J］.J Surg Oncol，2013，107(7):762 －766.

［5］ Cabau M，Luc G，Terrebonne E，et al.Lymph node invasion might have more prognostic impact than R status in advanced esophageal adenocarcinoma［J］.Am J Surg，2013，205(6):711 －717.

［6］ Yamashina T，Ishihara R，Nagai K，et al.Long-term outcome and metastatic risk after endoscopic resection of superficial esophageal squamous cell carcinoma［J］.Am J Gastroenterol，2013，108(4):544－551.

［7］ Takemura M，Hori T，F(xiàn)ujiwara Y.Clinical outcomes and prognosis after thoracoscopic esophagectomy with two-field lymph node dissection for lower thoracic esophageal cancer［J］.Anticancer Res，2013，33(2):601 －608.

［8］ 孫長江，張西志，汪步海，等.胸段食管癌術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況與術(shù)后放療療效分析［J］.實用臨床醫(yī)藥雜志，2012，16(22):73－75.

［9］ 楊曉華，趙華溱，孫曉麗，等.胸段食管癌鱗癌術(shù)后CT復(fù)查淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律分析［J］.實用臨床醫(yī)藥雜志，2010，14(11):88－90.

［10］ Xu Y，Liu J，Du X，et al.Prognostic impact of postoperative radiation in patients undergoing radical esophagectomy for pathologic lymph node positive esophageal cancer［J］.Radiat Oncol，2013，8:116.

［11］ Chen J，Pan J，Zheng X，et al.Number and location of positive nodes，postoperative radiotherapy，and survival after esophagectomy with three-field lymph node dissection for thoracic esophageal squamous cell carcinoma［J］.Int J Radiat Oncol Biol Phys，2012，82(1):475－482.

［12］ 邵凌東，陳俊強，孔祥泉，等.55歲以上淋巴結(jié)陽性食管癌術(shù)后的預(yù)后因素及放療價值［J］.安徽醫(yī)藥，2011，15(12):1526－1529.

［13］ 陳雅云，蔡文杰，辛培玲.胸段食管癌術(shù)后預(yù)防照射靶區(qū)的最優(yōu)尺度分析［J］.中國醫(yī)藥指南，2013，11(24):402 －404.

［14］ 曹秀峰，呂 進，朱 斌，等.局部晚期食管鱗狀細胞癌術(shù)后放療和化療前瞻性研究［J］.中華腫瘤雜志，2010，32(6):452 －455.

［15］ Chen J，Pan J，Liu J，et al.Postoperative radiation therapy with or without concurrent chemotherapy for node-positive thoracic esophageal squamous cell carcinoma［J］.Int J Radiat Oncol Biol Phys，2013，86(4):671 －677.

［16］ 唐 鵬，鄧 婷，于振濤.食管癌術(shù)后輔助治療現(xiàn)況［J］.中國癌癥雜志，2011，21(7):533 －537.

［17］ Todo M，F(xiàn)ujiwara H，Suchi K，et al.Radiofrequency ablation for postoperative recurrent of metastatic lesions of esophageal cancer［J］.Gan To Kagaku Ryoho，2009，36(12):2459 －2461.

［18］ 劉俊峰.食管癌與賁門癌術(shù)后復(fù)發(fā)的再手術(shù)治療［J］.中華外科雜志，2009，47(14):1046 －1047.

［19］ 段孝鳳，高曉旭，顧憲文.食管癌術(shù)后頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)76例臨床分析［J］.腫瘤防治研究，2012，39(5):563 －566.

［20］ 蘇景偉，祝淑釵，王玉祥，等.食管癌術(shù)后縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移常規(guī)放療及三維適形放療的療效比較［J］.腫瘤防治研究，2010，37(4):445－448.

［21］ 朱海文，陳龍云，王 飛，等.三維適形放射治療食管癌術(shù)后食管氣管溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移［J］.實用臨床醫(yī)藥雜志，2010，14(13):116－117.

［22］ 劉天星，景 麗，呂星辰，等.52例食管癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)三維適形放射治療分析［J］.軍醫(yī)進修學(xué)院學(xué)報，2011，32(11):1115－1116.

［23］ 楊曉峰，賈 琪，何 政，等.三維適形放療用于食管癌縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移治療的療效評估和分析［J］.中國實用醫(yī)藥，2012，7(27):79－80.

［24］ 馮連杰，張慶富.三維適形放療治療食管癌術(shù)后縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的臨床觀察［J］.中國實用醫(yī)藥，2013，8(4):118 －119.

［25］ 于長華，朱振亞，韓濟華，等.食管癌術(shù)后縱隔轉(zhuǎn)移灶同時加量調(diào)強放射治療分析［J］.現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)，2010，18(3):501 －503.

［26］ Cai WJ，Xin PL.Pattern of relapse in surgical treated patients with thoracic esophageal squamous cell carcinoma and its possible impact on target delineation for postoperative radiotherapy［J］.Radiother Oncol，2010，96(1):104 －107.

［27］ Jingu K，Matsushita H，Takeda K，et al.Long-term results of radiotherapy combined with nedaplatin and 5-fluorouracil for postoperative loco-regional recurrent esophageal cancer:update on a phase II study［J］.BMC Cancer，2012，12:542.

［28］ 陶 華，孔 誠，陸進成.食管癌術(shù)后復(fù)發(fā)患者調(diào)強放療同步化療(5-Fu+奈達鉑)的II期臨床研究［J］.腫瘤防治研究，2012，39(10):1261 －1264.

［29］ 羅 波，郭友全，曾凡玉，等.奈達鉑聯(lián)合調(diào)強放療治療食管癌術(shù)后縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的臨床觀察［J］.現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)，2013，21(7):1500－1502.

［30］ 田智峰，杜德希，吳 鶴，等.放療聯(lián)合全身化療治療食管癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移52例療效分析［J］.腫瘤學(xué)雜志，2012，18(2):100－102.

［31］ 趙登平，張社軍，李民華.三維適形放療治療食管癌術(shù)后縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的臨床療效觀察［J］.海南醫(yī)學(xué)，2013，24(4):486 －488.