現(xiàn)代醫(yī)學(xué)與國家政治的交互作用及影響

馬 泳

華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院財務(wù)處，武漢，430030

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)因其特出的技術(shù)功能和社會功能被納入國家和社會體制中，成為國家整體事業(yè)的有機組成部分。在當(dāng)今社會發(fā)展進程中，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的影響與作用已超出了醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，與國家的經(jīng)濟、政治及諸多方面密切相關(guān)。這一問題已引起世界廣泛關(guān)注，有學(xué)者提出：醫(yī)學(xué)的未來在很大程度上取決于政治勢力的角逐及對其施加的政策和影響[1]。近年來，全球一些國家由于醫(yī)療改革引起的政治動蕩使現(xiàn)代醫(yī)學(xué)與政治的關(guān)系問題現(xiàn)實地凸顯出來。醫(yī)學(xué)在政治權(quán)力的角逐中起到何種作用、政治對醫(yī)學(xué)產(chǎn)生何種影響以及醫(yī)學(xué)應(yīng)當(dāng)如何應(yīng)對政治的影響，這些疑問令人深思。

1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)承載醫(yī)學(xué)以外的社會政治功能

我國古代就有“人體與社會同構(gòu)”的醫(yī)政合一觀念。中醫(yī)第一部經(jīng)典《黃帝內(nèi)經(jīng)》，假托當(dāng)時最高社會管理者“黃帝”與權(quán)威醫(yī)學(xué)家“伯歧”明堂對話的形式，把醫(yī)學(xué)觀與國家治理觀融入一體，提醒黃帝以治國家的方法養(yǎng)生，以人體調(diào)理為例善治國家。“主明則下安，以此養(yǎng)生則壽，歿世不殆，以為天下則大昌。主不明則十二官危，使道閉塞而不通，形乃大傷，以此養(yǎng)生則殃，以為天下者，其宗大危，戒之戒之”(《黃帝內(nèi)經(jīng)》素問靈·蘭秘典論篇第八)。 作者用人的心、肝、脾、肺、腸等臟腑類比社會結(jié)構(gòu)中的君、臣、將、相、士的作用，灌輸自己的醫(yī)學(xué)觀念與政治主張，這就是中國歷史上將“治病”與“治國”相類比的起源。古籍文獻(xiàn)融通了一個現(xiàn)實的道理：醫(yī)學(xué)不僅擔(dān)負(fù)以攻克人類疾病為重任，同時也是社會的管理者實現(xiàn)政治目標(biāo)的工具與手段。

1.1 醫(yī)學(xué)是政治目標(biāo)的承載與實現(xiàn)因素

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的作用和影響不僅是繼承治病救人的醫(yī)學(xué)傳統(tǒng)，服務(wù)范圍由個體的治病救人擴大到實現(xiàn)整體的全民健康，其功能涉及政府和社會組織提出的“健康權(quán)”問題，這就不僅與全民的健康保健攸關(guān)，還與國家的經(jīng)濟、政治相聯(lián)系。著名的《紐倫堡法典》確定了“生命乃人之基本權(quán)利”；1948年世界衛(wèi)生組織章程首次提出人的健康權(quán)問題，同年，《世界人權(quán)宣言》明確規(guī)定：人人享有生命、自由和人生安全，人人有權(quán)享受為維持他本人和家屬健康和福利所需生活水準(zhǔn)，包括食物、衣著、住房和必要的社會服務(wù)。1978世界衛(wèi)生組織的《阿爾穆圖宣言》強調(diào)健康是人類的基本權(quán)利，政府有責(zé)任提供適宜技術(shù)與方法促進居民的健康，居民獲得高質(zhì)量的健康是全世界追求的目標(biāo)。顯然，享有醫(yī)療保健已成為人的基本權(quán)利，提供醫(yī)療保健成為政府的基本職責(zé)。這意味著醫(yī)療保健被賦予了社會政治職能，即除了服務(wù)于人民健康外，也要參與社會和諧與穩(wěn)定的構(gòu)建[1]。從20世紀(jì)90年代開始，世界各國開始著手制定本國以10年為期的本國健康促進計劃。美、英、法、澳大利亞等許多國家都明確要求，各醫(yī)療機構(gòu)，含大醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)、家庭醫(yī)生都將健康促進納入工作計劃。這表明，以保障人的健康權(quán)為宗旨的健康促進已成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的新使命 。

1.2 醫(yī)學(xué)是社會政治文明與進步的促進因素

政治是人類社會關(guān)系最本質(zhì)的部分，而政治的進步發(fā)展必須符合人類的發(fā)展。聯(lián)合國開發(fā)計劃署將衡量人類發(fā)展指數(shù)確定為健康長壽、受教育和擁有體面的生活3個維度，并且指出“政治對于人類發(fā)展至關(guān)重要，因為世界各地民眾都想自由地決定自己的命運，表達(dá)自己的觀點，參與影響其生活的決策”，顯然，健康指標(biāo)在人類發(fā)展指標(biāo)中居于首位。醫(yī)學(xué)作為研究人類健康的獲得、保持、增進的科學(xué)，它所揭示的人的健康規(guī)律，不僅給人類自身發(fā)展提供了科學(xué)的理論、方法和手段，也為社會政治進步與發(fā)展提供知識與技術(shù)支持。

由于疾病流行導(dǎo)致社會動蕩，中外歷史上并不罕見。一方面疾病造成勞動力損失、生產(chǎn)力破壞、國力下降，統(tǒng)治力被削弱；另一方面，民眾對統(tǒng)治者控制疾病不力產(chǎn)生怨恨，甚至揭竿造反，或者成為統(tǒng)治集團內(nèi)部一股勢力反對另一股勢力的借口。醫(yī)學(xué)是社會政治穩(wěn)定的支持因素，醫(yī)學(xué)可以通過防治疾病保護生產(chǎn)力，而起到穩(wěn)定人心、穩(wěn)定經(jīng)濟進而穩(wěn)定政治的作用。醫(yī)學(xué)的發(fā)展，尤其民眾對醫(yī)學(xué)成果享受程度成為國家政治文明的重要標(biāo)尺。20世紀(jì)的醫(yī)學(xué)科技突飛猛進，生物化學(xué)、分子生物學(xué)、免疫學(xué)、生物醫(yī)學(xué)工程等一系列新技術(shù)的臨床應(yīng)用，使人類的諸多疾病得到有效控制。然而，由于社會制度和經(jīng)濟的原因，人類很難平等地享受醫(yī)學(xué)科技的新成果，即便是在同一個國家。盡管許多國家著力推行醫(yī)療社會保障制度，但其覆蓋面和公平性大打折扣，民眾享受醫(yī)療保健的程度存在極大差異。

1.3 醫(yī)學(xué)是社會政治矛盾惡化的影響因素

雖然現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在征服疾病、緩解疼痛，推進公共衛(wèi)生、預(yù)防疾病，促進健康、延長人類壽命，以及糾正遺傳缺陷方面碩果累累，但是，正如著名的美國醫(yī)學(xué)家羅伊·波特(Boy Porter)在《劍橋醫(yī)學(xué)史》序言中指出的：“它的目標(biāo)已不再如此清楚，它的授權(quán)已變得混亂”。醫(yī)學(xué)的社會功能被人為地擴大，醫(yī)學(xué)自身無法滿足人類對健康不斷增長的欲望，醫(yī)療費用劇增，民眾不堪重負(fù)，怨聲不絕。全球各國政府的“醫(yī)改”及由此引起的紛爭、沖突以致動蕩的與此不無關(guān)聯(lián)。最近，美國由于共和黨對即將生效的奧巴馬醫(yī)改法案極為不滿，釀成的一場政府關(guān)門風(fēng)波，正是這一問題的折射。

奧巴馬醫(yī)改法案的核心內(nèi)容是強制保險、加強監(jiān)管、提高富人征稅比例。這一方案有望將受保險覆蓋的美國民眾比例從83%提高到95%，惠及3200萬未能享受醫(yī)療保險的中、下及工薪階層。然而，卻遭到醫(yī)院、中小企業(yè)主、私人保險公司、醫(yī)藥公司、中產(chǎn)階級的強烈反對。這是因為在奧巴馬政府的醫(yī)改方案中，把公共醫(yī)療的承擔(dān)主體從政府向社會富裕階層、保險公司和大企業(yè)轉(zhuǎn)移。這次改革把矛頭直接對準(zhǔn)了美國政治和分配制度，也是與“自由”、“私有”為核心的價值觀相背離的。由走親民路線的民主黨提出的這一法案于2010年3月雖經(jīng)眾議院通過，而共和黨以強行推行保險違憲為由，向聯(lián)邦最高法院起訴要求撤銷奧巴馬醫(yī)改法案。2012年6月26日，聯(lián)邦最高法院裁定法案不違憲，涉險過關(guān)。但這個方案本是美國民眾的福利所在，卻演變?yōu)閮牲h之間政治博弈的一個工具?？梢灶A(yù)見的是，在經(jīng)濟不景氣的今天，于2014年生效的法案在貫徹中必將困難重重，即使法案被強制執(zhí)行，但《法案》風(fēng)波加劇了美國各社會階層的裂痕是確定無疑的。

2 政治是影響人的健康的重要社會因素

現(xiàn)代政治學(xué)認(rèn)為：政治是國家和在一定經(jīng)濟基礎(chǔ)上的社會公共權(quán)力的活動形式及其關(guān)系。一般地說，進步的政治是人民健康的促進和維護因素，落后的政治是人民健康的破壞和危害因素。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)將影響人類健康因素歸納為：環(huán)境、生活方式與行為、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)、生物結(jié)構(gòu)遺傳。前3種與政治因素直接關(guān)聯(lián)，遺傳也與政治因素有重要要關(guān)系，例如婚姻制度。政治既通過生理、心理途徑影響人的健康，更可以通過組織職能去保護、促進人類的健康，這就是政治具有健康功能的含義。由于政治與人類群體健康、個體健康密切相關(guān)，因此，政治對人類健康的影響常常在某些時期居于先導(dǎo)的地位,有時甚至?xí)佑谥鲗?dǎo)地位[2]。例如，14世紀(jì)歐洲黑死病(鼠疫)事件。1347-1353年，鼠疫奪去了歐洲2500萬人的生命 。1894年最高統(tǒng)治者教皇破例允許希利亞醫(yī)生解剖死者遺體，并針對鼠疫類型采取相應(yīng)的防治措施，使鼠疫等傳染病得到了有效的控制。國際上把這次對鼠疫的防治稱為“第一次衛(wèi)生革命”[3]。2003年中國面對突如其來的SARS危機，國家力量強化了公共衛(wèi)生政策的貫徹執(zhí)行。一是高成本的投入；二是合理的咨詢控制；三是調(diào)集高素質(zhì)醫(yī)療和公共衛(wèi)生人員隊伍；四是有效的行政控制，如對感染者的“隔離”，對流動人群對限制。證明了當(dāng)大規(guī)模瘟疫蔓延、威脅人類生命、影響社會秩序的穩(wěn)定時，對付病菌已不僅僅取決于醫(yī)治病癥本身是否有效,更是一種復(fù)雜的政治應(yīng)對策略是否能快速見效的問題[4]。 所以有人說：“非典疫情的成功控制，雖然焦點在醫(yī)學(xué)界，但危機的轉(zhuǎn)折主要不是醫(yī)學(xué)的功勞，而是政治的功勞”。

以上均是政治影響人的健康的正向?qū)嵗?。政治以醫(yī)學(xué)為手段危害人類健康同樣不乏其例，醫(yī)學(xué)也可以是戰(zhàn)爭狂人公開用來屠殺人類的武器。二次大戰(zhàn)期間，德國納粹醫(yī)生和科學(xué)家進行不道德的、致死性的人體實驗，還在奧斯維辛集中營用毒氣艙殘害婦女、兒童甚至嬰兒。 日本軍國主義的731部隊曾是世界戰(zhàn)爭史上一支最大規(guī)模的細(xì)菌戰(zhàn)部隊,在長達(dá)12年的時間里,瘋狂研制鼠疫、傷寒、赤痢、霍亂、炭疽、結(jié)核等各種病菌,并在數(shù)千名戰(zhàn)俘和健康的人體上進行慘無人道的實驗，并將細(xì)菌武器使用在進攻、退卻、掃蕩、屠殺難民、消滅游擊隊、摧毀航空基地等方面，導(dǎo)致中國地區(qū)疫病大流行, 不少軍民慘死。值得警惕的是，當(dāng)今的某些發(fā)達(dá)國家把細(xì)菌轉(zhuǎn)化為武器的技術(shù)日趨成熟，已經(jīng)建造了可以使數(shù)百萬人致殘甚至喪命的生物武器庫[5]。

3 醫(yī)學(xué)與政治的交互作用與影響

醫(yī)學(xué)與政治的關(guān)系歷來為世界政治家和醫(yī)學(xué)家所重視。20世紀(jì)70年代中期，法國學(xué)者?？掳炎约旱难芯糠较虼_定為“生命政治”，力圖詮釋醫(yī)學(xué)與政治的種種聯(lián)系與影響。在福柯看來，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的興起從來不是醫(yī)學(xué)內(nèi)部的改革與發(fā)展，它始終與一種政治權(quán)力糾纏在一起，從“國家醫(yī)學(xué)”、“城市醫(yī)學(xué)”、到“勞動力醫(yī)學(xué)”，雖然其出發(fā)點、著用點及表現(xiàn)形式各有不同，但都得到了政治力量的支持[6]。被稱為健康政治家的細(xì)胞病理學(xué)創(chuàng)始人魯?shù)婪颉の籂枃[(Rudolf Virchow)直截了當(dāng)?shù)卣f“醫(yī)學(xué)是一門社會科學(xué)，而政治從廣義上講就是醫(yī)學(xué)”，他是“社會醫(yī)學(xué)”概念的提出者，他注意到疾病并非單純生物性而有其社會性，認(rèn)為治療一個病人是無效的，有效的是治療整個社會。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的作用日益增大，無論醫(yī)學(xué)對政治的作用，還是政治對醫(yī)學(xué)的影響都有加強的趨勢。政治與醫(yī)學(xué)的交互作用和影響在于：一方面，政治權(quán)力需要醫(yī)學(xué)的介入才能更好地運轉(zhuǎn)；另一方面醫(yī)學(xué)則需要政治權(quán)力為其提供必要的支持才能滲人社會的內(nèi)部結(jié)構(gòu)中。在相互利用與妥協(xié)中，醫(yī)學(xué)獲得了相應(yīng)的政治地位，而政治在醫(yī)學(xué)的協(xié)助下找到了更有效的治理方案。醫(yī)學(xué)作用于政治，但不能駕馭政治；政治影響醫(yī)學(xué)，但不能代替醫(yī)學(xué)。

羅伊·波特認(rèn)為 ：“醫(yī)學(xué)不但與知識、與治療與護理有關(guān)，它還和權(quán)力緊密相連。無論戰(zhàn)爭還是和平年代，醫(yī)學(xué)都涉及病人權(quán)利，以及教會、慈善組織、保險公司、制藥廠家，尤其政府機構(gòu)這樣的權(quán)力與職能”。 他還進一步指出： 在經(jīng)濟與政治相互作用及相互影響的復(fù)雜歷史中，醫(yī)學(xué)也參與其中。醫(yī)學(xué)的未來與過去一樣，不僅在西方國家里，而且在“第二”或“第三”世界中，都將取決于財富和權(quán)力模式的轉(zhuǎn)換[7]。 政治正是通過“權(quán)力”這個介質(zhì)去作用于醫(yī)學(xué)，醫(yī)學(xué)同樣是通過權(quán)力而與政治交匯的。

當(dāng)政治權(quán)力與醫(yī)學(xué)權(quán)力相互作用的時候，他們視域理應(yīng)只有一個：民眾的健康權(quán)。所以，政治與醫(yī)學(xué)交互作用的疆域只能是“人人健康”，醫(yī)學(xué)與政治交互作用的力點也只能是構(gòu)建健康促進型社會[8]。在這個范圍之內(nèi)，政治與醫(yī)學(xué)是一對互相矛盾的統(tǒng)一體，在當(dāng)今國家及政府大力推進衛(wèi)生體制改革的進程中，如何使這一對矛盾的統(tǒng)一體在交互作用中發(fā)揮正向能量的作用，以下方面是當(dāng)前需要特別關(guān)注的。①醫(yī)改是世界性的趨勢。政治和行政組織機構(gòu)主導(dǎo)國家或地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，改革的目標(biāo)是向全社會提供優(yōu)質(zhì)、價廉的醫(yī)學(xué)“公共產(chǎn)品”。但由于醫(yī)學(xué)的高投入(人員、技術(shù)、設(shè)備、藥物)致使醫(yī)療費用迅速攀升，承擔(dān)者不堪重負(fù)，可能由此引發(fā)社會動蕩甚至危機。美國前商務(wù)部副部長羅伯特·夏皮羅預(yù)測：到2020年甚至更早，幾乎所有的發(fā)達(dá)國家都會因飛漲的醫(yī)療開支而暴發(fā)政治危機。這將是未來10年的中心政治問題[9]。②政治以國家權(quán)力主導(dǎo)醫(yī)療資源的分配與使用。如果忽略甚至否定了醫(yī)學(xué)的話語權(quán)，就可能影響醫(yī)學(xué)資源的公平分配及合理、有效的利用。比如，醫(yī)學(xué)目前將人類疾病分為3型：Ⅰ型疾病是富裕和貧困國家發(fā)病率都高的疾病，如糖尿病、心血管疾病和與煙草相關(guān)的疾病。Ⅱ型疾病是富裕和貧困國家都發(fā)病，但病例主要分布在貧困國家，如AIDS和結(jié)核病90%以上的病例都在不發(fā)達(dá)國家。Ⅲ型疾病是指絕大部分或完全發(fā)生在發(fā)展中國家的疾病。Ⅰ型疾病被稱之為富人疾病，Ⅱ型和Ⅲ型疾病被稱為窮人疾病，但也是被政府忽視或嚴(yán)重忽視的疾病，只有5%的研究和開發(fā)經(jīng)費用于占世界人口的95%的健康問題[10]。因此，醫(yī)療資源的分配尺度應(yīng)由醫(yī)學(xué)決定而非權(quán)力決定，否則就可能失去合理性。③醫(yī)學(xué)科技的應(yīng)用和醫(yī)學(xué)發(fā)展進步離不開國家權(quán)力機關(guān)、社會組織相關(guān)政策、法規(guī)、規(guī)章的引導(dǎo)。涉醫(yī)法規(guī)就是權(quán)力與醫(yī)學(xué)技術(shù)共同意志的產(chǎn)物，既反映了科學(xué)的必然規(guī)律，也反映了政府對人民健康的維護與保證。然而，現(xiàn)代高科技極大地擴展了醫(yī)學(xué)的能力，干細(xì)胞、克隆、基因、移植等技術(shù)，如果醫(yī)學(xué)的技術(shù)使用范圍不給于一定限制，某些技術(shù)的亂用就可能危害人類自身，甚至有些可能因技術(shù)的紛爭擴展到社會的、倫理的甚至政治的紛爭。④醫(yī)學(xué)以科學(xué)知識教育和引導(dǎo)民眾建立健康的生活方式，糾正或抵制危害健康的惡習(xí)、生活方式；政治則以國家強制力消除危害民眾健康的因素，阻止疾病蔓延，二者密切合作，筑成保障民眾健康的屏障。但如果相關(guān)政府部門不作為或利用職權(quán)亂作為，不僅起不到保障作用，反而給偽科學(xué)打開方便之門。例如，一段時間里某些自命“大師”的人鼓吹“新疾病說”，宣揚“意念療法”、“外氣功療法”等千奇百怪的“治病術(shù)”，有的地方政府竟然撥地讓其建館收徒，有的為其出版書籍，有的在電視臺大作廣告，“不信醫(yī)生信鬼神”。⑤政治的文化、社會風(fēng)氣影響醫(yī)療行業(yè)文化氛圍與風(fēng)氣。 醫(yī)療行業(yè)的種種不端看似發(fā)生在醫(yī)務(wù)人員，其實與社會風(fēng)氣與氛圍直接相關(guān)。醫(yī)院是藥品、醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)材、醫(yī)院等多個利益主體的逐利場，而患者成為最終的埋單人。各利益主體之間的利益調(diào)適不可能自發(fā)進行，必須通過政府權(quán)力介入，但如果權(quán)力部門也把自己看成一個利益主體，或者不秉公辦事，在這種政治氛圍中是難以改善醫(yī)療行業(yè)風(fēng)氣。

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