江蘇省海門市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實(shí)施基本藥物制度前后的監(jiān)測評(píng)價(jià)分析

徐 璇 黃曉光 鄒 卉 劉 蕾

南京醫(yī)科大學(xué)醫(yī)政學(xué)院，南京，210029

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院是農(nóng)村三級(jí)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的中心，是連接縣級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和村衛(wèi)生室的重要樞紐，是實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生體制改革的重要載體。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的發(fā)展變化關(guān)系到廣大農(nóng)村居民的身體健康和生活質(zhì)量[1]。海門市作為江蘇省第二批實(shí)施基本藥物制度的項(xiàng)目縣，于2011年3月25日開始全面實(shí)施基本藥物制度，現(xiàn)今已歷時(shí)近3年。本研究以該市19家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為研究對(duì)象，發(fā)現(xiàn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實(shí)施基本藥物制度的成效與存在的問題，并提出相應(yīng)的政策建議。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

以海門市19家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作為調(diào)查對(duì)象，對(duì)制度實(shí)施前后機(jī)構(gòu)的基本醫(yī)療服務(wù)提供情況、經(jīng)濟(jì)運(yùn)行情況、合理用藥情況進(jìn)行分析研究。

1.2 調(diào)查方法

收集海門市19家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院2010-2012年各項(xiàng)基本醫(yī)療、經(jīng)濟(jì)運(yùn)行數(shù)據(jù)并進(jìn)行對(duì)比分析。收集鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的門急診人次、出院人次、門診和住院費(fèi)用、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的收入(包括藥品收入、醫(yī)療收入、財(cái)政補(bǔ)助收入等)、支出(包括醫(yī)療支出、藥品支出、其他支出等)等情況。并進(jìn)行基本藥物實(shí)施前后的縱向比較。

隨機(jī)抽取6個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，每家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院2011和2012年各抽取從2月1日后門診處方100張進(jìn)行合理用藥分析。主要分析每張?zhí)幏狡骄M(fèi)用(元)、每張?zhí)幏接盟幤贩N數(shù)、抗菌藥物使用率、抗菌藥物二聯(lián)及以上使用率、激素藥物使用率、采用輸液治療使用率、不合格處方率等指標(biāo)。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析

采用Excel2007、SPSS17.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 基本醫(yī)療服務(wù)提供情況

2.1.1 門急診人次、出院人次。2010-2012年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門急診人次數(shù)逐年上升，出院人次數(shù)先降后升。平均每家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門急診人次數(shù)2011年增長55.07%，2012年增長75.46%。出院人次數(shù)2011年下降28.25%，2012年上升 14.56%。

2.1.2 門診和住院費(fèi)用情況。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，平均每家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院三年來次均門診費(fèi)用、次均門診藥品費(fèi)用均逐年下降，次均門診費(fèi)用從2010年的63.93元下降到2012年的48.35元，2011年、2012年分別下降了13.12%、12.95%，次均門診藥品費(fèi)用從2010年的43.54元下降到2011年的28.54元，下降幅度為34.45%，2012年與2011年相比，幾乎沒有下降。次均住院費(fèi)用從2010年的2198.02元下降到2012年的1335.6元，2011年、2012年分別下降了18.43%、25.51%。次均住院藥品費(fèi)用從2010年的1454.79元下降到2011年的1008.66元，下降了30.67%，2012年又有所反彈，上升到1070.98元。

2.2 經(jīng)濟(jì)運(yùn)行情況

2.2.1 收入情況。2010-2012年，平均每家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院總收入、財(cái)政補(bǔ)助收入、醫(yī)療收入均呈上升趨勢(shì)。平均每家衛(wèi)生院總收入從2010年的283.87萬元上升到2012年的762.07萬元，2011年和2012年分別增長46.38%和83.39%，總收入的上升主要是由于財(cái)政補(bǔ)助的增加。基本藥物制度實(shí)施后，國家的財(cái)政補(bǔ)助增加很多，2010年平均每家衛(wèi)生院只有0.08萬元，2011年達(dá)154.79萬元，2012年上升到404.63萬元。醫(yī)療收入從2010年的90.60萬元上升到2012年的123.66萬元，2011年增長率達(dá)33.32%，2012年幾乎沒有增長。平均每家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院3年來業(yè)務(wù)收入、藥品收入均先降后升。業(yè)務(wù)收入2011年下降8.1%，2012年上升30.17%。藥品收入2011年下降26.07%，2012年上升54.27%。

平均每家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院2012年財(cái)政補(bǔ)助收入占總收入的比例達(dá)到53.1%。業(yè)務(wù)收入與醫(yī)療收入所占比重則逐年下降，業(yè)務(wù)收入占總收入的比例從2010年的99.96%降到2012年的44.54%，醫(yī)療收入占總收入的比例從2010年的31.92%降到2012年的16.23%。2010-2012年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的藥占比先降后升，2012藥品總收入占業(yè)務(wù)總收入的比例高達(dá)62%。

表1 2010-2012年海門市19家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院收入情況

2.2.2 支出情況。2010-2012年，平均每家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院總支出、業(yè)務(wù)支出、醫(yī)療支出均呈上升趨勢(shì)，藥品支出先降后升?？傊С鰪?010年的294.93萬元上升到2012年的737.87萬元，2011和2012年分別增長31.86%和89.74%，總支出的增幅基本與總收入的增幅一致。業(yè)務(wù)支出2011年和2012年分別增長27.1%和96.80%。醫(yī)療支出從2010年的167.37萬元上升到2012年的544.51萬元，2011年和2012年分別增長57.43%和106.65%。醫(yī)療支出占總支出的比例較大，2012年高達(dá)73.79%。藥品支出2011年下降12.17%，2012年上升73.52%。

2.2.3 收支結(jié)余情況。平均每家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院總收支在2010年有所虧損，2011年和2012年均有結(jié)余。這可能與基本藥物實(shí)施后，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院收歸國有，財(cái)政補(bǔ)助大量增加有關(guān)。業(yè)務(wù)收支一直處于虧損狀態(tài)，且業(yè)務(wù)收支赤字逐年增加，2012年業(yè)務(wù)收支赤字增幅明顯。醫(yī)療收支一直處于虧損狀態(tài)，醫(yī)療收支赤字逐年增加，2012年醫(yī)療總收支赤字增幅明顯。

表2 2010-2012年海門市19家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院收支結(jié)余情況(萬元)

2.3 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院合理用藥情況

基本藥物制度實(shí)施后，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院每張?zhí)幏狡骄M(fèi)用有所下降，從實(shí)施基藥前的50.50元/張，下降為基藥后的41.81元/張，下降幅度為17.21%。每張?zhí)幏狡骄盟幤贩N數(shù)有所下降，從實(shí)施前的 2.34個(gè)下降為2.16。實(shí)施前后每張?zhí)幏降钠骄M(fèi)用、平均用藥品種數(shù)變化均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。

基本藥物制度實(shí)施后，抗菌藥物使用率呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，從 52.70%下降到46.00%，抗菌藥物二聯(lián)以上使用率從16.50%上升到18.50%，激素使用率從8.00%下降到5.70%，輸液治療率從16.70%上升到26.50%，不合格處方率從29.30%下降到17.83%。除了抗菌藥物二聯(lián)以上使用率和激素使用率，其余各項(xiàng)指標(biāo)在基本藥物制度實(shí)施前后均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)?；幥昂蟛缓细裉幏街胁灰?guī)范處方所占比例很大，基藥前為94.32%，基藥后為81.31%。

表3 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院合理用藥情況

注：*P<0.05。

3 討論與建議

3.1 診療人次逐年上升，住院人次略有下降

研究發(fā)現(xiàn)，基本藥物實(shí)施后海門市平均每家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的門急診人次上升明顯。診療人次的增加可能是因?yàn)猷l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院產(chǎn)權(quán)制度的變化，政府加大了財(cái)政補(bǔ)助，保障了人員工資，在經(jīng)濟(jì)激勵(lì)的作用下，醫(yī)務(wù)人員的工作積極性上升，其他研究也發(fā)現(xiàn)此類結(jié)果[2]。與此同時(shí)，藥品價(jià)格的下降，釋放了群眾潛在的就醫(yī)需求。出院人次數(shù)在基本藥物實(shí)施初年有所下降后又略有回升。基本藥物實(shí)施初年下降的原因可能是住院治療所需要的藥品受基本藥物目錄的限制大于一般藥品。因此為了更好地提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的衛(wèi)生服務(wù)利用情況，首先應(yīng)進(jìn)一步完善績效考核，將經(jīng)濟(jì)激勵(lì)措施與非經(jīng)濟(jì)激勵(lì)措施有效結(jié)合，不斷提高醫(yī)務(wù)人員的工作積極性。其次調(diào)整基本藥物目錄，使其盡可能適應(yīng)居民的用藥需求和醫(yī)生的用藥習(xí)慣，減少基本藥物目錄的藥品種類與區(qū)、市兩級(jí)基本醫(yī)保藥品種類的差異，使基本藥物制度與基本醫(yī)療保險(xiǎn)有效銜接[3]。同時(shí)建立基本藥物監(jiān)測機(jī)制，考核基本藥物制度的執(zhí)行情況，有效改變以藥補(bǔ)醫(yī)現(xiàn)象。

3.2 患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)有所減輕

基本藥物實(shí)施后，海門市平均每家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院次均門診費(fèi)用、次均住院費(fèi)用均逐年下降，次均門診藥品費(fèi)和次均住院藥品費(fèi)用在基本藥物實(shí)施初年下降明顯，帶動(dòng)了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診和住院費(fèi)用的下降，說明基本藥物實(shí)施有助于減輕患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。基本藥物實(shí)施初年，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的次均醫(yī)療費(fèi)用有所上升。國內(nèi)有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，基本藥物實(shí)施后，由于藥品費(fèi)用和服務(wù)量下降導(dǎo)致鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院業(yè)務(wù)收入下降，為了增加業(yè)務(wù)收入，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院增加了醫(yī)療服務(wù)的種類和數(shù)量，如大幅度提高檢查、化驗(yàn)的費(fèi)用，從而導(dǎo)致了醫(yī)療費(fèi)用的增加[3]。因此，上級(jí)衛(wèi)生部門不能簡單關(guān)注藥品價(jià)格和費(fèi)用的變化，必須加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)的監(jiān)管，考慮將醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)合理性與績效考核掛鉤。

3.3 財(cái)政補(bǔ)助大幅增加，收支結(jié)構(gòu)發(fā)生改變

由于海門市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院被收歸國有，財(cái)政補(bǔ)助大幅度增加，代替藥品收入成為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院收入增長的主要來源。2012年財(cái)政補(bǔ)助收入占總收入的比例已達(dá)到53.1%，有效彌補(bǔ)了業(yè)務(wù)虧損。而業(yè)務(wù)收入與醫(yī)療收入所占比重則逐年下降，藥品收入所占比重先降后升。藥品收入占業(yè)務(wù)收入的比例仍然較高。支出結(jié)構(gòu)中，醫(yī)療支出占總支出的比例較大且逐年上升。收支結(jié)余中，醫(yī)療收支一直處于虧損狀態(tài)。藥品收支結(jié)余逐年減少但2012年的降幅較2011年有所減緩。

政府舉辦的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院是基層醫(yī)療服務(wù)體系的重要組成部分，是農(nóng)村三級(jí)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)的中心。突出公益性是基層服務(wù)的特色，因此海門市在深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中將所有民營衛(wèi)生院收歸國有，大幅度增加財(cái)政補(bǔ)助，保障醫(yī)務(wù)人員工資。雖然這一系列的舉措改變了衛(wèi)生院的收支結(jié)構(gòu)，提高了醫(yī)務(wù)人員的工作積極性，但是財(cái)政補(bǔ)助如果不與有效的監(jiān)督管理措施相結(jié)合，必定會(huì)導(dǎo)致衛(wèi)生院服務(wù)提供數(shù)量和質(zhì)量的下降，同時(shí)醫(yī)務(wù)人員吃大鍋飯現(xiàn)象加劇。

雖然鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的經(jīng)濟(jì)運(yùn)營不以盈利為目的，但為了保證機(jī)構(gòu)的長遠(yuǎn)發(fā)展，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院仍應(yīng)該保持基本的收支平衡。因此鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院必須重視價(jià)值規(guī)律作用，進(jìn)一步調(diào)整醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)價(jià)格，特別是技術(shù)勞務(wù)價(jià)格，使收入結(jié)構(gòu)更加合理。同時(shí)，針對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院總支出、醫(yī)療支出增長較快的情況，強(qiáng)化成本核算工作以控制醫(yī)藥成本的支出[4]。

3.4 不合理用藥情況依然嚴(yán)峻

基本藥物制度實(shí)施后，海門市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院用藥合理性的多項(xiàng)指標(biāo)均有好轉(zhuǎn)，每張?zhí)幏狡骄M(fèi)用、每張?zhí)幏狡骄盟幤贩N數(shù)、抗菌藥物使用率、不合格處方率、激素使用率均有所下降，說明基本藥物制度在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的實(shí)施對(duì)促進(jìn)臨床合理用藥有積極意義。但是每張?zhí)幏接盟幤贩N數(shù)雖然達(dá)到了衛(wèi)生部《處方管理辦法》(2007年[第53號(hào)])要求每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品的規(guī)定，但與WHO的標(biāo)準(zhǔn)值范圍(1.6-1.8種)仍有較大的差距?？咕幬锸褂寐蔬h(yuǎn)遠(yuǎn)高于WHO的標(biāo)準(zhǔn)值(20.0%-26.8%)，輸液治療率不降反升，基藥實(shí)施后的輸液治療率超出了WHO的標(biāo)準(zhǔn)值(13.4 %-24.1%)[5]。這說明藥物使用不合理現(xiàn)象仍然需要重視。

醫(yī)療服務(wù)是一種特殊的服務(wù)，醫(yī)療服務(wù)的提供者具有影響自身產(chǎn)品的需求的能力。作為基本藥物的使用對(duì)象，醫(yī)師的處方直接影響基本藥物的合理使用，進(jìn)而影響病人對(duì)基本藥物制度的滿意度。因此必須按照國家基本藥物臨床應(yīng)用指南和基本藥物處方集對(duì)醫(yī)生進(jìn)行宣傳和培訓(xùn)，促進(jìn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員合理用藥習(xí)慣的養(yǎng)成，規(guī)范鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生的診療行為，確保規(guī)范使用基本藥物。同時(shí)切實(shí)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)生合理、合法用藥的監(jiān)控，形成一套合理用藥的約束機(jī)制，改善不合理用藥現(xiàn)況，并將合理用藥指標(biāo)與績效考核掛鉤，切實(shí)有效的改變鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院不合理用藥現(xiàn)象[6]。

[1]周洋，楊金俠，楊樹圣，等. 新醫(yī)改前后鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院運(yùn)行狀況比較分析[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2013(5)：367-368.

[2]朱敏，王萱萱，康琦，等.不同所有制下鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生對(duì)基本藥物制度的認(rèn)知與評(píng)價(jià)[J].中華醫(yī)院管理，2013，29(10):761-764.

[3]趙鋒，楊洪偉，林郅中，等.基本藥物制度實(shí)施后廣西某市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診服務(wù)變化比較[J].中國衛(wèi)生政策研究，2012，5(11):19-26.

[4]季旭，黃曉光，吳月華，等.某市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)實(shí)施基本藥物制度前后的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行情況比較[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2011，14(28):3208-3211.

[5]姚強(qiáng)，姚嵐，羅飛，等.合理用藥視角下4省市基本藥物制度實(shí)施效果評(píng)價(jià)[J].中華醫(yī)院管理雜志，2013，29(5):343-346.

[6]曾攀.國家基本藥物制度實(shí)施后對(duì)江西省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的影響研究[D].南昌大學(xué)，2012.