同伴教育對(duì)大港油田2型糖尿病患者生活質(zhì)量的影響

韓 穎 石節(jié)麗 劉玉萍 李素紅 楊 薇 王藝超 陳 紅 劉 艷

1 大港油田總醫(yī)院糖尿病科，天津，300280；2 大港油田港北醫(yī)院，天津，300280；3 大港油田港中醫(yī)院，天津，300280

調(diào)查顯示我國(guó)糖尿病患病率和前期患病率分別為9.7%和15.5%[1]，已超過(guò)印度成為糖尿病第一大國(guó)。糖化血紅蛋白含量(H6AlC)大于6%后，每升高1%，相應(yīng)的醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)10%。成本效果分析表明，作為預(yù)防和控制慢性病的一項(xiàng)重要措施，健康教育具有投入少、產(chǎn)出高、收效大的特點(diǎn)。美國(guó)醫(yī)藥協(xié)會(huì)指出，在患者健康教育中每投入1美元，能夠節(jié)約相當(dāng)于6美元的醫(yī)療費(fèi)用開(kāi)支。我國(guó)糖尿病慢病管理存在一些亟待解決的難題：一是如何更好地對(duì)新發(fā)糖尿病患者進(jìn)行教育管理；二是糖尿病患者數(shù)量龐大，醫(yī)療資源匱乏，如何使現(xiàn)有的有限資源滿足病患的需求。同伴教育是由與目標(biāo)人群有相同特點(diǎn)并掌握一定經(jīng)驗(yàn)知識(shí)的人提供支持，是一種提高慢性病患者自我管理能力，進(jìn)而改善患者健康狀況的有效方法[2]。基于此，糖尿病健康教育人員在醫(yī)院門(mén)診收集病例，研究同伴教育對(duì)2型糖尿病患者的影響。

1 資料來(lái)源與方法

1.1 研究對(duì)象

在居民人員構(gòu)成、文化水平、收入和糖尿病教育管理水平相當(dāng)?shù)拇蟾塾吞飪蓚€(gè)社區(qū)招募300名糖尿病患者作為研究對(duì)象。本研究符合天津市大港油田總醫(yī)院倫理委員會(huì)所制訂的倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。

1.1.1 入組標(biāo)準(zhǔn)。自愿簽署知情同意書(shū)。2型糖尿病患者診斷標(biāo)準(zhǔn)：參見(jiàn)2010年版《中國(guó)2型糖尿病防治指南》：糖尿病癥狀+任意時(shí)間血漿葡萄糖水平≥11.1mmol/L(200mg/dl)或空腹血漿葡萄糖水平≥7.0mmol/L(126mg/dl)或口服葡萄糖糖耐量試驗(yàn)(OGTT)中2小時(shí)PG水平≥11.1mmol/L(200mg/dl)。糖尿病分型參照胰島素或C肽釋放實(shí)驗(yàn)結(jié)果。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)。合并嚴(yán)重心、腦、腎、眼、足和神經(jīng)病變并發(fā)癥(增殖性視網(wǎng)膜病變、腎病Ⅳ期以上或者CR>2mg/dl，嚴(yán)重心腦血管系統(tǒng)疾病，心肺運(yùn)動(dòng)測(cè)試不耐受)；病情不穩(wěn)定包括不穩(wěn)定心絞痛，合并感染者或血壓超過(guò)200/100mmHg (1mmHg=0.133kP)；精神異常；同時(shí)患有腫瘤且近半年內(nèi)接受放療化療患者；正在參加其他研究課題；溝通能力差，反應(yīng)遲鈍。

1.1.3 同伴組長(zhǎng)入選標(biāo)準(zhǔn)。2型糖尿病患者；血糖控制良好(HbA1c<7.5%)；對(duì)糖尿病以及日常生活中常遇到的問(wèn)題有良好的認(rèn)識(shí)；有胰島素使用經(jīng)歷；掌握良好的溝通技巧，有責(zé)任感，并有充裕的時(shí)間勝任一個(gè)不帶有主觀判斷性的聽(tīng)眾；愿意接受培訓(xùn)計(jì)劃/評(píng)估/規(guī)章制度，自愿并渴望服務(wù)；經(jīng)培訓(xùn)合格者。

1.2 研究方法

1.2.1 對(duì)照組與同伴組。將兩個(gè)社區(qū)隨機(jī)設(shè)置為對(duì)照組和同伴組，每組各隨機(jī)入組150名，兩組均接受常規(guī)糖尿病教育，根據(jù)居住就近原則同伴組長(zhǎng)與組員按1∶12-14比例組成同伴組，全部患者于入組前及入組后6個(gè)月完成生化指標(biāo)及生活質(zhì)量量表評(píng)估。

1.2.2 常規(guī)教育內(nèi)容。常規(guī)組在研究期間每個(gè)月接受一次糖尿病知識(shí)講座，包括飲食、運(yùn)動(dòng)及藥物治療、糖尿病并發(fā)癥防治、糖尿病心理疾患等重要內(nèi)容。

1.2.3 同伴組長(zhǎng)的培訓(xùn)。由教育團(tuán)隊(duì)對(duì)同伴組長(zhǎng)進(jìn)行培訓(xùn)。課程體系包括：糖尿病基礎(chǔ)和臨床知識(shí)強(qiáng)化、糖尿病教育自我管理相關(guān)技能和技巧培訓(xùn)、同伴組長(zhǎng)工作職責(zé)及團(tuán)隊(duì)管理能力、溝通交流技能互動(dòng)示教等。

1.2.4 同伴教育內(nèi)容。每月一次常規(guī)糖尿病教育。主題活動(dòng)：就糖尿病飲食、運(yùn)動(dòng)、血糖監(jiān)測(cè)、心理健康等某一主題組織全組成員活動(dòng)，組長(zhǎng)給予相應(yīng)知識(shí)指導(dǎo)，組員間可相互討論，交流經(jīng)驗(yàn)每月至少2次。隨機(jī)接觸：如散步、買(mǎi)菜、家庭訪視、短信、電話、QQ等，次數(shù)不限。組長(zhǎng)記錄管理筆記，記錄每次和組員的各類(lèi)活動(dòng)的形式、日期、對(duì)象；每月將收集活動(dòng)資料及血糖數(shù)據(jù)提交與研究者。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

一般資料包括患者性別、年齡、病程等；生化資料包括血脂、血壓、體重指數(shù)(BMI)、HBA1c；糖尿病知識(shí)水平、自我效能水平、自我管理能力、糖尿病痛苦程度及生活質(zhì)量(糖尿病自我管理效能量表：由美國(guó)Stanford大學(xué)慢性疾病教育研究中心Lorig等于2012年創(chuàng)制。此量表包括2個(gè)部分：癥狀管理自我效能，疾病共性管理自我效能。糖尿病痛苦量表(DDS)是由William H.Polonsky等在2005年研制，并于2009年進(jìn)一步修訂和完善的，用于對(duì)糖尿病相關(guān)的心理痛苦進(jìn)行評(píng)估的工具，由17個(gè)問(wèn)題組成，分為情感負(fù)擔(dān)、與醫(yī)生相關(guān)的痛苦、與生活規(guī)律相關(guān)的痛苦和人際關(guān)系相關(guān)的痛苦共4個(gè)維度)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

全部數(shù)據(jù)經(jīng)SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，統(tǒng)計(jì)結(jié)果采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05 表示具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

本研究共納入2型糖尿病患者300例，常規(guī)組和同伴組各150例。兩組在一般人口學(xué)資料、代謝指標(biāo)方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 教育前兩組一般情況及代謝指標(biāo)比較

2.2 兩組代謝指標(biāo)比較

在HbA1c、總膽固醇、甘油三酯、收縮壓和舒張壓方面，教育后的同伴組與對(duì)照組的差異未顯示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組隨訪代謝指標(biāo)及量表評(píng)估

3 討論

國(guó)際糖尿病聯(lián)盟強(qiáng)調(diào)健康教育是糖尿病患者成功自我管理和疾病控制的前提[3]。同伴支持是以醫(yī)務(wù)人員為實(shí)施主體的傳統(tǒng)健身教育基礎(chǔ)上，運(yùn)用同伴組長(zhǎng)(peer leader)制度，通過(guò)“peer for progress”計(jì)劃，采取“醫(yī)院-社區(qū)-小組”的糖尿病教育管理模式，評(píng)估其對(duì)2型糖尿病的影響。同伴教育主要采用小組討論、游戲、角色扮演等參與性和互動(dòng)性較強(qiáng)的方式進(jìn)行培訓(xùn)。側(cè)重于態(tài)度的討論和技能的培訓(xùn)，而不是知識(shí)的傳授。其中組長(zhǎng)的角色不是老師，而是話題討論的引導(dǎo)者，啟發(fā)大家就共同關(guān)心的話題提出建議、討論。國(guó)外研究顯示，糖尿病患者依從性、積極性、血糖監(jiān)測(cè)均下降，常規(guī)糖尿病教育并不能使患者建立自我管理行為[4]；本研究也顯示，對(duì)照組代謝指標(biāo)、心理因素評(píng)分等指標(biāo)改善不明顯，其差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。研究結(jié)束后分析兩組數(shù)據(jù)顯示，HBA1c、BMI差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與入組時(shí)HBA1c水平不高(<7.5%)以及隨訪時(shí)間較短有關(guān)，現(xiàn)實(shí)中患者往往更加關(guān)注血糖指標(biāo)，對(duì)BMI重視程度不夠，從而忽視對(duì)BMI的管控，也提示在糖尿病教育中，體重的管控是糖尿病教育的薄弱環(huán)節(jié)，在以后的工作中要關(guān)注，加強(qiáng)管控BMI。

糖尿病知識(shí)能力結(jié)果顯示，同伴組的胰島素使用者的糖尿病知識(shí)掌握水平，自我效能水平較入組前提高，與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同伴組的自我效能、自我管理能力、糖尿病健康程度、生活質(zhì)量狀況改善明顯，與對(duì)照組相比，其差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。同伴組糖尿病患者知識(shí)水平改善明顯，與對(duì)照組相比，其差異也具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同伴組使用胰島素的患者對(duì)胰島素知識(shí)掌握水平較高。糖尿病自我效能結(jié)果提示同伴組與對(duì)照組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。處理糖尿病自我管理量表時(shí)，采用標(biāo)準(zhǔn)分進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，即該維度實(shí)際得分/最高得分×100。按照標(biāo)準(zhǔn)分高低，認(rèn)定≥80分為良好，60-79分為一般，<60分為差。對(duì)照組與同伴組自我管理各個(gè)維度得分、總分經(jīng)t檢驗(yàn)分析顯示，兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。表2對(duì)兩組患者6個(gè)月的自我管理各維度得分及總分進(jìn)行分析比較顯示：①同伴組和常規(guī)組在自我管理總分、運(yùn)動(dòng)、飲食、服藥、足部自我管理和高、低血糖防治維度得分差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；②在血糖監(jiān)測(cè)維度得分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。同伴組患者在接受同伴教育后，軀體、心理健康狀況及生活質(zhì)量得到穩(wěn)定改善，這說(shuō)明同伴組在改善2型糖尿病患者心理情緒及生活質(zhì)量的作用顯著優(yōu)于常規(guī)教育。

同伴教育有利于糖尿病患者提高糖尿病自我管理水平的同時(shí)能夠有效提高總體生活質(zhì)量。同伴教育者能夠部分替代糖尿病患者家人的影響，起到督促和監(jiān)督的作用，同時(shí)，通過(guò)活動(dòng)中與患者的交流，例如陪伴患者參加社區(qū)的體育鍛煉、打電話詢問(wèn)等，給患者和家屬提供社會(huì)和情感的支持，使參與同伴教育的患者之間持續(xù)互助。

同伴支持教育提供了一個(gè)持續(xù)、低成本并以靈活的方式彌補(bǔ)正規(guī)衛(wèi)生系統(tǒng)對(duì)糖尿病患者支持的模式。患者之間通過(guò)討論分享其他患者自我管理的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，有助于增強(qiáng)患者的自信心?；颊咧g相似的經(jīng)歷、共同的話題以及同病相憐的感情基礎(chǔ)使糖尿病患者更容易接受同伴教育者及其他患者的勸說(shuō)及情感支持，從而提高患者的自我效能。讓他們找到一種歸屬感和認(rèn)同感保持良好的心態(tài)，改善精神心理壓力，減輕痛苦，增加依從性，提高生活質(zhì)量。

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