腦橋外髓鞘溶解伴甲狀腺抗體增高1 例報(bào)告

朱華倩，何志義，李 蕾

中樞髓鞘溶解癥是一種發(fā)生在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的特殊脫髓鞘病，最早由Adams 等于1959 年首先報(bào)道。根據(jù)發(fā)生部位的不同，分為腦橋中央髓鞘溶解癥(central ponfine myelinolysis，CPM)和腦橋外髓鞘溶解癥(extrapontine myelinolysis，EPM)［1］。EPM 少見(jiàn)，可表現(xiàn)為丘腦，小腦，紋狀體，胼胝體，基底節(jié)出現(xiàn)脫髓鞘改變，最常受累的部位是基底節(jié)和丘腦，患者常表現(xiàn)為錐體束及椎體外系受損的癥狀和體征［2，3］。下面介紹一例由于低鈉血癥糾正過(guò)快所導(dǎo)致的腦橋外髓鞘溶解癥，且此患者同時(shí)伴有甲狀腺抗體增高。

1 病例介紹

患者，女，42 歲，2013 年初無(wú)誘因出現(xiàn)乏力、厭食，未治療，癥狀進(jìn)行性加重。5 月31 日出現(xiàn)嚴(yán)重惡心、嘔吐，非噴射性，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，化驗(yàn)肝功轉(zhuǎn)氨酶升高，血鈉低，肝炎系列未見(jiàn)異常，給予對(duì)癥補(bǔ)鈉保肝治療后，惡心、嘔吐無(wú)好轉(zhuǎn)。6 月4 日出現(xiàn)四肢僵硬，不能行走，表情發(fā)呆，查血鈉100 mmol/L，給予補(bǔ)鈉等治療后患者可在他人攙扶下行走，但動(dòng)作緩慢。6 月6 日突然出現(xiàn)胡言亂語(yǔ)，急檢血鈉131 mmol/L。再次補(bǔ)鈉，夜間病情加重，出現(xiàn)言語(yǔ)不能，問(wèn)話(huà)不答，尿失禁、流涎及吞咽困難。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院持續(xù)補(bǔ)鈉，血鈉逐步上漲，但上述癥狀未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)，為求進(jìn)一步診治入院?；颊卟?lái)無(wú)發(fā)熱，無(wú)頭痛頭迷，無(wú)抽搐發(fā)作，無(wú)視物不清，無(wú)耳鳴。精神狀態(tài)稍差，飲食睡眠差，二便正常。入院查體:淡漠，神志恍惚，查體欠合作，偶能配合肢體活動(dòng)，問(wèn)話(huà)不答，強(qiáng)哭強(qiáng)笑。四肢肌力IV 級(jí)，四肢肌張力正常，偶有右手指尖抖動(dòng)。雙側(cè)Chaddock(+)。6 月8 日外院頭部MR 平掃+彌散示:雙側(cè)尾狀核頭、殼核呈對(duì)稱(chēng)性稍長(zhǎng)T1稍長(zhǎng)T2信號(hào)影，F(xiàn)lair 呈高信號(hào)。DWI 高信號(hào)。6 月17 日我院復(fù)查頭部MR平掃+增強(qiáng)示:雙側(cè)尾狀核頭、殼核呈對(duì)稱(chēng)性稍長(zhǎng)T1稍長(zhǎng)T2信號(hào)影，F(xiàn)lair 呈高信號(hào)。腦內(nèi)對(duì)稱(chēng)性異常信號(hào)影，考慮為代謝性腦病變，請(qǐng)結(jié)合臨床病史。腦電圖為正常范圍腦電圖。眼科檢查無(wú)K-F 環(huán)。腰穿未見(jiàn)明顯異常。化驗(yàn)檢查:患者入我院前在外院診斷低鈉后一直補(bǔ)鈉，5 月31 日血鈉為124 mmol/L，即開(kāi)始補(bǔ)鈉，6 月4 日中午12:38 時(shí)血鈉為100 mmol/L，同日晚11:33 分復(fù)查為105 mmol/L，6 月5 日上午7:50 時(shí)血鈉為115 mmol/L，上午10:15 為122 mmol/L(11 h內(nèi)上升17 mmol/L)，6 月6 日上午9:50 已增高為131 mmol/L(26 h 內(nèi)上升26 mmol/L)，6 月13 日入院時(shí)血鈉為130 mmol/L。入我院后查甲功抗體發(fā)現(xiàn):(6 月15 日)血清抗甲狀腺球蛋白抗體測(cè)定:59.2800IU/ml(0～4.11IU/ml);血清抗甲狀腺微粒體測(cè)定:＞1000.000IU/ml。(6 月20日)血清抗甲狀腺球蛋白抗體測(cè)定:60.1100IU/ml(0～4.11IU/ml)，血清抗甲狀腺微粒體測(cè)定:＞1000.000IU/ml。入院后給予保肝，保護(hù)胃黏膜，營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)對(duì)癥治療，靜脈滴注甲強(qiáng)龍80 mg 5 d，后改為160 mg 3 d，患者癥狀較前略好轉(zhuǎn)。出院時(shí)意識(shí)清楚，進(jìn)食無(wú)明顯嗆咳，仍遺留言語(yǔ)不清，反應(yīng)略慢，動(dòng)作慢，面部表情少，張口流涎。頭部MR 結(jié)果見(jiàn)圖1、圖2。

2 討論

目前的大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為中樞髓鞘溶解癥的發(fā)生，主要是低血鈉糾正過(guò)快所致，過(guò)快糾正低血鈉導(dǎo)致滲透壓急劇變化，引起神經(jīng)細(xì)胞腫脹，缺氧以至于神經(jīng)細(xì)胞髓鞘溶解，因此有人也稱(chēng)為滲透性髓鞘溶解癥。動(dòng)物試驗(yàn)證明，如果每天補(bǔ)充鈉＞8～9 mmol/L 就可造成血漿滲透壓迅速增高，破壞“調(diào)節(jié)容積”機(jī)制，無(wú)充足時(shí)間重新建立滲透梯度的平衡，引發(fā)腦細(xì)胞急速脫水、皺縮。少突膠質(zhì)細(xì)胞對(duì)這種滲透壓的改變最為敏感，導(dǎo)致神經(jīng)髓鞘脫失、溶解［4，5］。典型的臨床表現(xiàn)為精神行為異常、四肢癱、假性球麻痹、特殊的意識(shí)障礙、錐體外系的癥狀和體征。精神行為異?？杀憩F(xiàn)為嗜睡、淡漠和不能言語(yǔ)等。錐體外系的癥狀可表現(xiàn)為共濟(jì)失調(diào)、肌張力減低或增加、帕金森病樣癥狀等。MRI 表現(xiàn)為對(duì)稱(chēng)性T1加權(quán)低信號(hào)，T2加權(quán)高信號(hào)［6］，F(xiàn)lair 加權(quán)或者DWI 加權(quán)更敏感、更清晰，此征象也可用于早期診斷［7］。滲透性脫髓鞘的預(yù)防和治療滲透性脫髓鞘無(wú)特效治療方法，因此盡量避免誘發(fā)因素，對(duì)于已經(jīng)發(fā)生低鈉血癥的患者，建議緩慢補(bǔ)充血鈉，避免血鈉提升速度過(guò)快，一般認(rèn)為不能超每24 h 8 mmol/L［8］，并應(yīng)限制液體總?cè)肓?。而本病患者有半年的乏力厭食病史，并?1 h 內(nèi)血鈉上升17 mmol/L，26 h 內(nèi)上升26 mmol/L 遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)此安全值的低鈉過(guò)快糾正的事實(shí)，且頭部MRI 長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)及患者的臨床表現(xiàn)支持腦橋外髓鞘溶解的診斷，但患者亦有甲狀腺抗體增高的情況，可能是腦橋外髓鞘溶解本身即可合并有甲狀腺抗體增高，但橋本氏腦病仍不能除外。橋本氏腦病多見(jiàn)于女性，發(fā)病的平均年齡約為46 歲，橋本氏腦病的臨床表現(xiàn)多樣，但缺乏特異性:(1)精神癥狀;(2)癲癇發(fā)作;(3)錐體外系癥狀;(4)其他:如卒中樣發(fā)作，小腦共濟(jì)失調(diào)，脫髓鞘性周?chē)窠?jīng)病等。其影像學(xué)表現(xiàn)缺乏特異性，常表現(xiàn)為彌漫性腦白質(zhì)病變，但也可累及腦皮質(zhì)和基底節(jié)，未見(jiàn)脊髓受累。增強(qiáng)不見(jiàn)強(qiáng)化［9］。White 等發(fā)現(xiàn)外表正常的腦血管病變的表觀彌散系數(shù)(apparent diffusion coefficient，ADC)圖上信號(hào)明顯增高［10］。2007 年Mocelli 等提出橋本腦病至少應(yīng)具備以下3 個(gè)條件:(1)表現(xiàn)為認(rèn)知功能受損或神經(jīng)精神癥狀的腦病;(2)抗甲狀腺抗體升高;(3)實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查可除外感染性、中毒性、代謝性、腫瘤性及副腫瘤性病因所致。腦電圖呈現(xiàn)彌漫性慢波，腦脊液蛋白增高，CT 及MRI 無(wú)特異性發(fā)現(xiàn)以及對(duì)糖皮質(zhì)激素反應(yīng)良好，有助于診斷［11］。此患者為女性42 歲，急性出現(xiàn)的意識(shí)恍惚，手指抖動(dòng)，失語(yǔ)的癥狀符合橋本氏腦病的臨床表現(xiàn)，頭部MR 平掃的對(duì)稱(chēng)性基底節(jié)區(qū)長(zhǎng)T1，長(zhǎng)T2信號(hào)也符合橋本氏腦病的MR表現(xiàn)。但本患者腰穿未見(jiàn)異常，且應(yīng)用激素后未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)，且不能排除代謝性腦病。故本病的診斷應(yīng)為腦橋外髓鞘溶解癥。檢驗(yàn)結(jié)果結(jié)合病史有診斷價(jià)值，但需與本病MRI 表現(xiàn)相同的其他疾病如肝豆?fàn)詈俗冃?，紅核黑質(zhì)色素變性病，F(xiàn)ahr 病，缺氧性腦病，及霉變甘蔗中毒、一氧化碳中毒、甲醇中毒等相鑒別［12］。提高認(rèn)識(shí)，避免對(duì)低鈉血癥過(guò)快的糾正，可預(yù)防本病的發(fā)生。

圖1 頭部MR(2013 年6 月8 日)

圖2 頭部MR(2013 年6 月17 日)

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