手術(shù)治療部分性癲癇患兒的遠(yuǎn)期療效研究

李成棽，喬納森·托馬斯·鞠，丹尼爾·希德勒

（1.青海紅十字醫(yī)院小兒外科，西寧810000；2.斯坦倫布什大學(xué)泰格堡兒童醫(yī)院，南非開普敦7505）

癲癇是兒童期神經(jīng)系統(tǒng)疾病中的多發(fā)性疾病，不僅影響兒童生活質(zhì)量，同時(shí)還影響兒童智力發(fā)育[1]。既往對(duì)小兒癲癇的治療主要以藥物治療為主，良性癲癇患兒經(jīng)藥物治療后，病情完全治愈或控制率可高達(dá)80%，但對(duì)于病理灶或合并神經(jīng)功能缺失的癲癇患兒，藥物治療有效率僅為40%[2]。近年隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展，手術(shù)治療藥物難治性癲癇在臨床上的應(yīng)用越來越廣泛，并取得良好的治療效果[3]。相關(guān)研究指出，手術(shù)治療癲癇術(shù)后2年癲癇控制率可高達(dá)76%，且患兒智力水平顯著提高[4]。目前國內(nèi)已有關(guān)于手術(shù)治療兒童癲癇療效的報(bào)道，但對(duì)于其遠(yuǎn)期影響因素的相關(guān)研究甚少，為此本文對(duì)2005年6月至2008年6月在斯坦倫布什大學(xué)泰格堡兒童醫(yī)院行手術(shù)治療的部分性癲癇患兒術(shù)后隨訪5年，觀察其臨床療效，并對(duì)其遠(yuǎn)期療效影響因素進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2005年6月至2008年6月在該院接受外科手術(shù)治療的158例部分癲癇患兒為研究對(duì)象，其中男86例，女72例，年齡4～16歲，平均（8.96±2.59）歲，病程2～14年，平均病程（8.58±1.98）年。智力正常105例，智力異常53例。發(fā)作類型：單純性部分發(fā)作68例，復(fù)雜性部分發(fā)作42例，強(qiáng)直-痙攣性發(fā)作48例。病灶位置：額葉45例，顳葉38例，頂葉35例，枕葉27例，多病灶13例。MRI診斷正常28例，局限性異常80例，廣泛性異常50例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng) MRI診斷腦組織有明確局部性異常；（2）均為藥物難治性癲癇；（3）經(jīng)MRI診斷均為部分性發(fā)作；（4）正規(guī)性服藥時(shí)間至少2年以上；（5）神經(jīng)系統(tǒng)查體正常；（6）無進(jìn)行性影響智力的相關(guān)疾病。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前評(píng)估 所有患兒術(shù)前均行神經(jīng)科查體、MRI檢查、腦電圖監(jiān)測及總智商測定。腦電圖監(jiān)測患兒24h內(nèi)癲癇發(fā)作次數(shù)，MRI監(jiān)測患兒腦葉病變情況，MRI異常范圍僅限于1／2腦葉時(shí)為局限性異常，異常范圍為雙側(cè)腦葉病變或單側(cè)腦葉病變超過1／2時(shí)為廣泛性異常[5]。采用兒童韋氏智力量表對(duì)患兒總智商進(jìn)行測評(píng)，評(píng)分大于70分為正常，小于70分為異常[6]。

1.2.2 手術(shù)方法 （1）對(duì)于28例顳葉新皮層病灶明確的患者行癲癇病灶切除手術(shù)，切除范圍為病灶組織及周邊膠質(zhì)異常帶。（2）對(duì)38例顳葉內(nèi)側(cè)型、智力正常且MRI診斷為海馬硬化的患兒行選擇性杏仁-海馬切除手術(shù)。（3）對(duì)52例無局限性病灶的非顳葉癲癇患兒行病灶切除手術(shù)。（4）對(duì)40例非局限性病理灶且合并低智商患兒行多腦葉切除或病灶切除手術(shù)的基礎(chǔ)上行胼胝體切除手術(shù)。

1.2.3 術(shù)后隨訪 術(shù)后對(duì)患兒隨訪5年，隨訪內(nèi)容包括癲癇控制情況、總智商及生存質(zhì)量情況。總智商采用總智商（IQ）測評(píng)表進(jìn)行評(píng)估，生存質(zhì)量采用Liang等[7]編制的癲癇患兒生存質(zhì)量（QOL）測評(píng)表進(jìn)行評(píng)價(jià)。癲癇控制情況分為控制及復(fù)發(fā)，總智商評(píng)分超過術(shù)前評(píng)分10%為改善，QOL評(píng)分術(shù)后較術(shù)前提高10%為改善。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，多因素采用Logistic回歸分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)治療癲癇的隨訪情況分析 158例患兒術(shù)后1年完成隨訪158例（100.00%），術(shù)后3年完成隨訪136例（86.07%），術(shù)后5年完成隨訪124例（78.48%）。術(shù)后1、3、5年癲癇控制率分別為100.00%、94.85%、94.35%，智商1、3、5年改善率分別為89.87%、89.71%、88.71%，術(shù)后1、3、5年生活質(zhì)量改善率分別為93.04%、91.18%、90.32%，隨著手術(shù)時(shí)間的延長，癲癇控制率、智商及生活質(zhì)量改善率有所下降，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

2.2 影響手術(shù)治療部分性癲癇患兒遠(yuǎn)期療效的相關(guān)因素分析術(shù)后對(duì)患兒隨訪5年，手術(shù)方式、病灶部位、MRI結(jié)果、手術(shù)年齡、病程與患兒術(shù)后癲癇控制率有關(guān)；術(shù)前智商、MRI結(jié)果、手術(shù)年齡、病程與患兒術(shù)后智商改善情況有關(guān)；術(shù)前智商、手術(shù)年齡、術(shù)前病程與患兒術(shù)后生活質(zhì)量有關(guān)，見表2。

2.3 影響手術(shù)治療部分性癲癇患兒遠(yuǎn)期療效的Logistic多因素分析 MRI情況、病程是影響癲癇控制率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，病程、手術(shù)年齡是影響患兒智商改善效果的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，術(shù)前智商、手術(shù)方式是影響患兒術(shù)后生活質(zhì)量的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見表3。

表1 手術(shù)治療癲癇的效果評(píng)價(jià)[n（%）]

表2 影響手術(shù)治療部分性癲癇患兒遠(yuǎn)期療效的相關(guān)因素分析[n（%）]

續(xù)表2 影響手術(shù)治療部分性癲癇患兒遠(yuǎn)期療效的相關(guān)因素分析[n（%）]

表3 影響手術(shù)治療部分性癲癇患兒遠(yuǎn)期療效的Logistic多因素分析

3 討 論

兒童腦組織由于發(fā)育尚不完善，頻繁的癲癇發(fā)作可導(dǎo)致患兒腦組織受損，影響患兒智力發(fā)育[8]。兒童期腦細(xì)胞生長發(fā)育非?；钴S，突觸及樹突發(fā)育旺盛，盡早手術(shù)除了能有效控制癲癇外，還能部分逆轉(zhuǎn)腦受損功能[9-10]。黃靈團(tuán)等[11]認(rèn)為對(duì)于早期需要大劑量多藥聯(lián)用者中超過40%會(huì)出現(xiàn)藥物不耐受或早期智力障礙，尤其是對(duì)于難治性癲癇患兒依靠藥物難以取得理想的治療效果。Goellner等[12]也認(rèn)為對(duì)出現(xiàn)腦電圖慢波變化顯著或癲癇發(fā)作頻繁或叢集性發(fā)作等癥狀時(shí)提示藥物治療癲癇的效果較差，應(yīng)盡早對(duì)該類患兒實(shí)施手術(shù)。隨著手術(shù)時(shí)間的延長，本研究中患兒癲癇控制率、智商及生活質(zhì)量改善率有所下降，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），其原因可能與隨著手術(shù)時(shí)間的延長，病例失訪增加，導(dǎo)致結(jié)果造成一定的偏差有關(guān)。也可能與患兒術(shù)后定期復(fù)查依從性隨時(shí)間延長而下降，對(duì)于復(fù)發(fā)病灶難以及時(shí)發(fā)現(xiàn)，增加癲癇復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)。

經(jīng)Logistic多因素分析顯示，MRI范圍及病程是影響癲癇控制率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，從而提示手術(shù)治療對(duì)MRI局限病灶且病情小于5年的患兒效果較理想。張苓等[13]研究也顯示，MRI病灶陰性的癲癇患兒其手術(shù)效果及成功率顯著低于MRI陽性患兒。但只要嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，對(duì)于MRI陰性患兒仍可采用手術(shù)治療。倪端宇等[14]研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)手術(shù)治療后部分MRI陰性患兒可發(fā)現(xiàn)陽性組織結(jié)構(gòu)異常。本研究中22例MRI陰性病例中經(jīng)手術(shù)治療后，術(shù)后5年生存率仍可達(dá)到86.36%，從而表明合適的手術(shù)方式選擇可提高M(jìn)RI陰性癲癇患兒術(shù)后病情控制率。經(jīng)Logistic多因素分析顯示病程、手術(shù)年齡是影響患兒智商改善效果的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，提示盡早對(duì)癲癇患兒開展手術(shù)能有效改善患兒智商水平，對(duì)于低智商的患兒也應(yīng)積極行手術(shù)治療，以改善患兒智力水平，提高患兒總體生活質(zhì)量，尤其是對(duì)于10歲以內(nèi)的患兒，隨著大腦發(fā)育功能的完善，患兒部分行為也可得到恢復(fù)[15]。此外，術(shù)前智商、胼胝體切開術(shù)是影響患兒術(shù)后生活質(zhì)量的危險(xiǎn)因素，胼胝體切開術(shù)治療本身并沒有提高癲癇控制率，但其能改善患兒術(shù)后生存質(zhì)量，其原因可能與該手術(shù)能減少患兒異?；顒?dòng)雙向傳導(dǎo)，使得患兒大腦半球內(nèi)的神經(jīng)電位得到恢復(fù)有關(guān)，提高患兒自理能力，減少患兒對(duì)家屬的依賴，因此患兒總體生存質(zhì)量得到提高。

綜上所述，手術(shù)治療部分性癲癇效果顯著。把握手術(shù)適應(yīng)證盡早對(duì)患兒實(shí)施手術(shù)，改善患兒病灶范圍，能有效控制癲癇發(fā)作，改善患兒智商水平。此外，通過應(yīng)用胼胝體切開術(shù)能有效改善患兒神經(jīng)行為能力，提高患兒術(shù)后生活質(zhì)量。

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