CT血管成像評價(jià)主動脈夾層轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)與休克指數(shù)的相關(guān)性

郭志軍 GUO Zhijun

訾學(xué)榮 ZI Xuerong

王建新 WANG Jianxin

劉海濤 LIU Haitao

藺 強(qiáng) LIN Qiang

張玉環(huán) ZHANG Yuhuan

CT血管成像評價(jià)主動脈夾層轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)與休克指數(shù)的相關(guān)性

郭志軍 GUO Zhijun

訾學(xué)榮 ZI Xuerong

王建新 WANG Jianxin

劉海濤 LIU Haitao

藺 強(qiáng) LIN Qiang

張玉環(huán) ZHANG Yuhuan

目的探討主動脈夾層（AD）患者轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)CT血管成像（CTA）測量參數(shù)的特點(diǎn)，分析其與休克指數(shù)（SI）的相關(guān)性。資料與方法根據(jù)轉(zhuǎn)運(yùn)隨訪結(jié)果，將33例64層容積CT確診的AD患者分成高風(fēng)險(xiǎn)組與低風(fēng)險(xiǎn)組，比較兩組SI與CTA測量參數(shù)，同時(shí)對Stanford A型和B型患者進(jìn)行相關(guān)參數(shù)對比分析，并分析CTA測量數(shù)據(jù)與SI間的相關(guān)性。結(jié)果高風(fēng)險(xiǎn)組與低風(fēng)險(xiǎn)組比較，SI假/真腔比值、內(nèi)膜破口直徑、主動脈最大直徑組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001、P＜0.05）。假/真腔比值與SI間呈直線相關(guān)（r=0.72, P＜0.001）。結(jié)論SI、假/真腔比值、內(nèi)膜破口直徑、主動脈最大直徑是評估AD患者轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)的重要臨床和影像學(xué)指標(biāo)，其中假/真腔比值與SI明顯相關(guān)，對轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)評估具有重要的臨床價(jià)值。

動脈瘤，夾層；主動脈疾病；冠狀血管造影術(shù)；體層攝影術(shù)，X線計(jì)算機(jī)；轉(zhuǎn)運(yùn)；休克

主動脈夾層（aortic dissection, AD）是一種嚴(yán)重危及生命的主動脈疾病，發(fā)病急，進(jìn)展快[1]。目前AD的治療方式以手術(shù)為主，主要是人工血管置換術(shù)和血管內(nèi)支架術(shù)，由于技術(shù)難度高，尚不能普及，因此及時(shí)安全轉(zhuǎn)運(yùn)成為廣大基層醫(yī)院普遍面臨的問題。休克指數(shù)（shock index, SI）即心率與收縮壓之比，是反映血流動力學(xué)變化的指標(biāo)之一，也是目前評價(jià)患者危重程度的重要指標(biāo)[2]。本研究通過回顧33例AD患者的64層容積CT血管成像（CTA）資料及轉(zhuǎn)運(yùn)隨訪結(jié)果，分析AD患者轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)的影像學(xué)測量參數(shù)特點(diǎn)及與SI的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2009-03～2013-04華北石油總醫(yī)院經(jīng)64層容積CT確診為AD并進(jìn)行緊急轉(zhuǎn)運(yùn)的33例患者，其中男25例，女8例；年齡14～83歲，平均（56.21±14.60）歲。由急救中心與醫(yī)學(xué)影像科聯(lián)合成立AD應(yīng)急處理小組，確診的AD患者由急救中心負(fù)責(zé)利用配有專用急救監(jiān)測設(shè)備的120急救車完成整個(gè)轉(zhuǎn)運(yùn)過程，并與北京多家醫(yī)院建立協(xié)作機(jī)制，轉(zhuǎn)運(yùn)后約2.5 h達(dá)目的地。在整個(gè)轉(zhuǎn)運(yùn)途中，根據(jù)改良早期預(yù)警評分（modifed early warning score, MEWS）[3]（表1）記錄患者各項(xiàng)指標(biāo)，并對患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估，使醫(yī)師可以隨時(shí)掌握患者的各項(xiàng)生命體征，并根據(jù)病情發(fā)展變化給予相對應(yīng)的治療。根據(jù)MEWS將33例AD患者分為高風(fēng)險(xiǎn)組（≥5分）和低風(fēng)險(xiǎn)組（＜5分）。高風(fēng)險(xiǎn)組14例，男10例，女4例；年齡14～74歲，平均（53.36±15.38）歲；Stanford A型9例，B型5例。低風(fēng)險(xiǎn)組19例，其中男15例，女4例；年齡36～83歲，平均（58.32±14.04）歲；Stanford A型7例，B型12例。

表1 改良早期預(yù)警評分系統(tǒng)

1.2 儀器與方法 采用GE LightSpeed VCT（64層螺旋CT機(jī)），掃描范圍自肺尖上1 cm至恥骨聯(lián)合水平。掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流350 mA，機(jī)架轉(zhuǎn)速0.35 s/r，準(zhǔn)直器寬度40 mm（0.625 mm×64），Standard模式，掃描層厚5.0 mm，以0.625 mm層厚、0.625 mm間隔重組圖像。采用高壓注射器經(jīng)肘靜脈注入非離子型造影劑碘海醇（300 mgI/ml）90 ml，然后以相同速度注射生理鹽水30 ml，流速4.0 ml/s。采用Smart自動跟蹤技術(shù)，于左心室腔內(nèi)設(shè)定閾值100 Hu，達(dá)到閾值后延遲3 s啟動掃描，并將圖像數(shù)據(jù)傳輸至工作站。1.3 圖像后處理及參數(shù)測量 采用AW 4.4工作站將所獲得的重組圖像進(jìn)行CT容積再現(xiàn)、曲面重組及主動脈相關(guān)參數(shù)測量，包括：①假/真腔比值：指測量AD假腔與真腔所占主動脈內(nèi)徑比值的最大值；②內(nèi)膜破口直徑：CTA軸位圖像顯示AD內(nèi)膜破口最大徑線；③主動脈最大直徑：CTA軸位圖像顯示夾層累及主動脈部分最大直徑；④主動脈受累長度：指CTA曲面重組圖像主動脈受累部分的長度；⑤SI：指患者進(jìn)行CTA檢查時(shí)通過心電監(jiān)控記錄或檢查前后半小時(shí)內(nèi)所記錄心率與收縮壓的比值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 11.5軟件，SI及CTA測量參數(shù)組間比較采用成組t檢驗(yàn)，方差不齊時(shí)采用t′檢驗(yàn)，高/低風(fēng)險(xiǎn)組比值組間比較采用χ2檢驗(yàn)，SI與假/真腔比值、內(nèi)膜破口直徑、主動脈最大直徑、主動脈受累長度行直線相關(guān)分析，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 AD患者轉(zhuǎn)運(yùn)結(jié)果 33例AD患者就診前均有不同程度的胸痛或腹痛，高風(fēng)險(xiǎn)組自癥狀出現(xiàn)至轉(zhuǎn)運(yùn)起始時(shí)間較低風(fēng)險(xiǎn)組顯著縮短（t=3.02, P＜0.01）。14例高風(fēng)險(xiǎn)組AD患者均排除其他與AD無關(guān)疾病所致死亡或病情加重。低風(fēng)險(xiǎn)組19例AD患者轉(zhuǎn)運(yùn)前、轉(zhuǎn)運(yùn)中及轉(zhuǎn)運(yùn)后48 h內(nèi)生命體征平穩(wěn)，無進(jìn)行性加重，7例反復(fù)胸痛或腹痛，經(jīng)轉(zhuǎn)診醫(yī)師對癥處理后疼痛緩解。兩組患者的轉(zhuǎn)運(yùn)結(jié)果見表2。

表2 兩組患者轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間及轉(zhuǎn)運(yùn)結(jié)果比較

2.2 高風(fēng)險(xiǎn)組與低風(fēng)險(xiǎn)組SI及CTA測量參數(shù)比較高風(fēng)險(xiǎn)組SI明顯高于低風(fēng)險(xiǎn)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t'=3.83, P＜0.01）。本組33例AD患者假/真腔比值為4.83±0.70，CTA軸位和曲面重組圖像均顯示真腔有不同程度的受壓（圖1、2），其中高風(fēng)險(xiǎn)組患者主動脈真腔嚴(yán)重受壓變形，假腔遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于真腔；低風(fēng)險(xiǎn)組患者主動脈假腔與真腔所占比例相近或假腔略大于真腔，假/真腔比值明顯低于高風(fēng)險(xiǎn)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.53, P＜0.01）。CTA軸位圖像和容積再現(xiàn)圖像可以清晰顯示并測量內(nèi)膜破口直徑、主動脈最大直徑、主動脈受累長度（圖1C、圖3、4），高風(fēng)險(xiǎn)組內(nèi)膜破口直徑及主動脈最大直徑均大于低風(fēng)險(xiǎn)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.23、2.77, P＜0.05）；兩組主動脈受累長度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.28, P＞0.05）。見表3。

表3 AD患者轉(zhuǎn)運(yùn)高風(fēng)險(xiǎn)組與低風(fēng)險(xiǎn)組SI及CTA測量參數(shù)比較

圖1 男，63歲，主動脈夾層，Stanford B型。A. CTA軸位圖像示真腔（T）受壓變形，假腔（F）呈“新月狀”，假/真腔比值為1.05；B.曲面圖像可見假腔（箭）與真腔所占主動脈腔比值相似；C.容積再現(xiàn)圖像清晰顯示主動脈夾層的假腔所累及主動脈長度

圖2 男，14歲，主動脈夾層，Stanford B型。A. CTA軸位圖像示真腔（箭）嚴(yán)重受壓變形，假腔（F）幾乎占據(jù)整個(gè)主動脈腔，假腔所占比值遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于真腔，假/真腔比值為16.50；B.曲面圖像可見假腔（箭）幾乎占據(jù)整個(gè)主動脈腔，同時(shí)可以看到腹主動脈遠(yuǎn)端破裂，對比劑溢出血管外（箭頭）

圖4 男，54歲，主動脈夾層，Stanford A型。A. CTA軸位圖像清晰顯示主動脈內(nèi)膜破口發(fā)生在降主動脈，同時(shí)受累動脈直徑明顯增大，“T”為真腔，“F”為假腔，箭示內(nèi)膜瓣破口；B. CT容積再現(xiàn)圖像清晰顯示主動脈夾層的假腔（箭）所累及主動脈長度

圖3 男，68歲，主動脈夾層，Stanford B型。A. CTA軸位圖像清晰顯示主動脈內(nèi)膜破口發(fā)生在降主動脈，同時(shí)受累動脈直徑明顯增大，“T”為真腔，“F”為假腔，箭示內(nèi)膜瓣破口；B. CT容積再現(xiàn)圖像清晰顯示主動脈夾層的假腔（箭）所累及主動脈長度

2.3 不同Stanford分型間SI及CTA測量參數(shù)比較33例患者根據(jù)CTA結(jié)果進(jìn)行Stanford分型，Stanford A型與B型組間高/低風(fēng)險(xiǎn)組比值、SI、假/真腔比值、內(nèi)膜破口直徑、主動脈最大直徑及主動脈受累長度比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.431, t=－0.131、－0.122、1.740、1.458、0.913, P＞0.05）。見表4。

2.4 SI與CTA測量參數(shù)的相關(guān)性 本組33例AD患者的SI為0.68±0.07，與假/真腔比值呈直線相關(guān)（r=0.72, P＜0.001），見圖5。SI與內(nèi)膜破口直徑、主動脈最大直徑和主動脈受累長度之間無顯著相關(guān)性（r=0.18、0.14、0.12, P＞0.05）。

表4 不同Stanford分型AD患者SI及CTA測量參數(shù)比較

圖5 SI與假/真腔比值的相關(guān)性

3 討論

AD是主動脈因內(nèi)膜破裂使血液進(jìn)入動脈壁內(nèi)部而形成真、假腔分離的病理性改變，一般沿著長軸發(fā)展，假腔經(jīng)內(nèi)膜破裂口與真腔相通[4]。AD是心血管疾病中最為兇險(xiǎn)的疾病之一。AD入院前的死亡率達(dá)20%～30%，發(fā)病后48 h內(nèi)死亡率高達(dá)50%[5,6]。因此，AD的早期診斷和早期治療對于挽救患者的生命、改善患者的預(yù)后極為重要[7,8]。目前AD的治療方式以手術(shù)為主，主要是人工血管置換術(shù)和血管內(nèi)支架術(shù)[1]，但由于相關(guān)手術(shù)技術(shù)難度高，尚不能普及，因此，及時(shí)安全轉(zhuǎn)運(yùn)患者成為廣大基層醫(yī)院普遍面臨的問題。

MEWS對于評估急診患者病情和預(yù)測預(yù)后的價(jià)值已經(jīng)得到廣泛認(rèn)可[9,10]。本研究結(jié)果顯示，高風(fēng)險(xiǎn)組AD患者自出現(xiàn)胸痛或腹痛至轉(zhuǎn)運(yùn)起始時(shí)間明顯短于低風(fēng)險(xiǎn)組（P＜0.01），這與高風(fēng)險(xiǎn)組AD患者病情重、進(jìn)展快密切相關(guān)。AD應(yīng)急處理小組的成立使得AD患者就診后在盡量短的時(shí)間內(nèi)完成接診及確診，并順利進(jìn)入轉(zhuǎn)運(yùn)流程，在轉(zhuǎn)運(yùn)前無一例出現(xiàn)死亡，但14例高風(fēng)險(xiǎn)組AD患者轉(zhuǎn)運(yùn)途中及轉(zhuǎn)運(yùn)后48 h內(nèi)死亡10例，一方面與我院未開展主動脈相關(guān)急診外科手術(shù)或介入治療，從而使存在高度破裂風(fēng)險(xiǎn)的AD患者不能在最佳時(shí)機(jī)得到及時(shí)手術(shù)治療有關(guān)；另一方面，轉(zhuǎn)運(yùn)過程可能也是導(dǎo)致高度破裂風(fēng)險(xiǎn)AD患者病情加重的因素之一。在轉(zhuǎn)運(yùn)前及時(shí)并正確評價(jià)AD患者的轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)顯得尤其重要，因此CTA不但作為發(fā)現(xiàn)和確診AD最重要的影像檢查手段，同時(shí)還應(yīng)關(guān)注相關(guān)的影像學(xué)測量在AD患者轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)方面的應(yīng)用。

SI是反映血流動力學(xué)的指標(biāo)之一，也是目前評價(jià)患者危重程度和死亡風(fēng)險(xiǎn)的重要指標(biāo)，已經(jīng)廣泛應(yīng)用于外傷、肺動脈栓塞、重型肺炎、宮外孕等疾病的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測[2]。目前多數(shù)學(xué)者將SI≥0.9作為患者存在休克和死亡風(fēng)險(xiǎn)的指標(biāo)[11,12]。本研究發(fā)現(xiàn)，高風(fēng)險(xiǎn)組SI達(dá)0.98±0.50，明顯高于低風(fēng)險(xiǎn)組的0.46±0.09（P＜0.01），支持將SI≥0.9作為預(yù)測患者死亡風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)的結(jié)論，同時(shí)也說明將SI作為AD破裂風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測的一個(gè)重要指標(biāo)是可行的。AD的發(fā)生與高血壓密切相關(guān)，因此在AD早期患者會伴有不同程度的高血壓，隨著病程進(jìn)展患者的血壓可出現(xiàn)先高后突然降低的現(xiàn)象[13]。影響AD患者預(yù)后的因素很多，其中低血壓和休克提示預(yù)后不良，與有效循環(huán)血量減少有關(guān)，一般預(yù)示有破裂或器官功能不全，同時(shí)與死亡率升高明顯相關(guān)[1]。本組33例AD患者假/真腔比值為4.83±0.70，其中高風(fēng)險(xiǎn)組真腔嚴(yán)重受壓變形，假腔遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于真腔，假/真腔比值達(dá)7.30±4.62；低風(fēng)險(xiǎn)組假腔與真腔所占比例相近或假腔略大于真腔，假/真腔比值為3.01±2.26，明顯低于高風(fēng)險(xiǎn)組（P＜0.01），與LePage等[14]及Valente等[15]報(bào)道的AD假腔形成后，真腔會受到不同程度的受壓，假腔直徑往往大于真腔的結(jié)果一致。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，SI與假/真腔比值呈直線相關(guān)（r=0.72, P＜0.001），提示隨著假腔的不斷擴(kuò)大，真腔受壓程度逐漸加重，從而使患者的有效循環(huán)血量減少，這可能是高風(fēng)險(xiǎn)組SI明顯升高的主要原因之一。由于SI目前已經(jīng)成為評價(jià)患者危重程度和死亡風(fēng)險(xiǎn)的重要指標(biāo)，因此假/真腔比值可能成為評價(jià)AD患者死亡風(fēng)險(xiǎn)的重要影像學(xué)指標(biāo)。由于本組樣本量較小，還需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行驗(yàn)證。

本研究結(jié)果顯示，除假/真腔比值外，高風(fēng)險(xiǎn)組與低風(fēng)險(xiǎn)組內(nèi)膜破口直徑和主動脈最大直徑均有顯著差異（P＜0.05），但與SI無明顯相關(guān)性。主動脈直徑預(yù)測AD的發(fā)生及破裂風(fēng)險(xiǎn)評估的價(jià)值目前仍存在很大的分歧[16,17]。主動脈受累長度組間差異不明顯（P＞0.05），提示AD預(yù)后與主動脈受累長度無顯著相關(guān)性，但AD分型的依據(jù)主要是內(nèi)膜破口發(fā)生的部位和主動脈受累長度[18]，因此把主動脈受累長度作為AD分型的主要依據(jù)之一是否合適尚有待進(jìn)一步驗(yàn)證。

Stanford分型是目前較為公認(rèn)的AD分型方式[19]，但本研究結(jié)果顯示Stanford A型與B型患者高/低風(fēng)險(xiǎn)組比值并無顯著差異（P＞0.05），可能與本組樣本量較小有關(guān)。

總之，SI、假/真腔比值、內(nèi)膜破口直徑、主動脈最大直徑是評估AD患者轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)的重要指標(biāo)，其中假/真腔比值與SI明顯相關(guān)，對轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)評估具有重要的臨床意義。

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（責(zé)任編輯 張春輝）

Correlation of Transportation Risk Related CT Angiography Parameters and Shock Index in Aortic Dissection

PurposeTo explore the characteristics of CT angiography (CTA) parameters related to the risk of transportation for aortic dissection (AD) patients, and to analyze their correlations with shock index (SI).Materials and MethodsAccording to the follow-up results of transportation, 33 cases of AD patients confrmed with 64-slice volume CT were divided into high-risk group and low-risk group, the two groups were compared for SI and the measured parameters of CTA, at the same time, related parameters were compared for Stanford A and B type; the correlation between SI and the measured parameters of CTA was analyzed.ResultsStatistically significant differences exist between the two groups (P＜0.001, P＜0.05) for SI, ratio of false/true lumen, diameter of intimal tear and maximum diameter of aorta when compared the high-risk group with the low-risk group. There was signifcant linear correlation between ratio of false/true lumen and shock index (r=0.72, P＜0.001).ConclusionSI, ratio of false/true lumen, diameter of intimal tear and maximum diameter of aorta are essential clinical and radiological indexes for assessing the risk of transport for patients with AD, there is signifcant correlation between ratio of false/ true lumen and SI, thus yields great clinical value for assessing the risk of transport.

Aneurysm, dissecting; Aortic diseases; Coronary angiography; Tomography, X-ray computed; Transportation; Shock

華北石油總醫(yī)院影像科 河北任丘 062552

郭志軍

Department of Radiology, Huabei Oil Hospital, Renqiu 062552, China

Address Correspondence to: GUO Zhijun

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2013-05-30

修回日期：2013-12-28

中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志

2014年 第22卷 第2期：134-138

Chinese Journal of Medical Imaging

2014 Volume 22(2): 134-138

10.3969/j.issn.1005-5185.2014.02.017