膽管內(nèi)乳頭狀腫瘤的多層螺旋CT及MRI表現(xiàn)

毛志群 MAO Zhiqun

劉建濱 LIU Jianbin

郭一清 GUO Yiqing

劉 鵬 LIU Peng

膽管內(nèi)乳頭狀腫瘤的多層螺旋CT及MRI表現(xiàn)

毛志群 MAO Zhiqun

劉建濱 LIU Jianbin

郭一清 GUO Yiqing

劉 鵬 LIU Peng

目的 分析膽管內(nèi)乳頭狀腫瘤的多層螺旋CT及MRI表現(xiàn)，提高對該病的認識及診斷能力。資料與方法回顧性分析15例經(jīng)手術病理證實的膽管內(nèi)乳頭狀腫瘤患者的多層螺旋CT及MRI資料，按照膽管內(nèi)乳頭狀腫瘤是否發(fā)生癌變分為兩組，比較兩組病灶CT平掃、增強掃描肝動脈期及門靜脈期CT值的變化。結果病變位于左肝膽管9例，右肝膽管2例，3例僅累及膽總管，1例位于肝門區(qū)膽腸吻合口。膽管內(nèi)軟組織腫塊或結節(jié)12例，多發(fā)病灶9例，單發(fā)病灶3例，CT平掃呈珊瑚狀、結節(jié)狀及丘樣低密度灶；癌變組CT平掃及肝動脈期病灶CT值高于非癌變組（P＜0.05），門靜脈期差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。MRI表現(xiàn)：4例平掃表現(xiàn)為結節(jié)、扁平丘樣及珊瑚狀稍長T1稍長T2信號，腫瘤帶蒂與膽管壁相連，2例增強掃描腫瘤強化與CT類似。結論膽管內(nèi)乳頭狀腫瘤有較典型的影像特征，CT增強掃描可以提高膽管內(nèi)乳頭狀腫瘤的檢出率，對其良、惡性病變的鑒別診斷有重要價值；膽管內(nèi)“漂浮征”為MRI的典型表現(xiàn)，對該病的檢出具有一定的特異性。

膽管腫瘤；乳頭狀瘤；體層攝影術，螺旋計算機；磁共振成像

膽管內(nèi)乳頭狀腫瘤（intraductal papillary neoplasm of the bile ducts, IPN-B）是一種可以分泌黏液的膽管系統(tǒng)腫瘤，臨床少見，多發(fā)生于肝內(nèi)膽管，多伴有膽管結石、慢性增生性膽管炎及周圍膽管閉塞等，容易誤診[1]。IPN-B是具有獨特的臨床病理特點的膽管腫瘤，及時明確診斷和病變范圍，通過手術切除?？梢赃_到根治的效果，預后較好。然而IPN-B的綜合影像表現(xiàn)報道較少，對病灶是否發(fā)生癌變?nèi)狈τ跋裨u估和判斷[2,3]。本研究擬通過回顧性分析經(jīng)手術病理證實的15例IPN-B患者的CT、MRI及病理表現(xiàn)，以提高臨床對該病的認識及診斷水平。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集2009-01～2013-04湖南省人民醫(yī)院手術病理證實的15例IPN-B患者的影像資料，其中14例具有完整的CT資料，3例同時有CT及MRI資料；另外1例僅行MRI檢查。15例患者中，男5例，女10例；年齡42～66歲，平均（56.27±8.75）歲；發(fā)病時間半個月至40年；臨床表現(xiàn)：12例反復上腹部不適或右上腹部疼痛，4例伴畏寒發(fā)熱，4例伴黃疸；9例合并膽管結石，1例合并先天性膽總管擴張癥（I型）；6例既往有膽道手術史。根據(jù)病理結果將IPN-B患者分為癌變組（11例）和非癌變組（4例）。

1.2 儀器與方法

1.2.1 CT掃描 10例采用Philips Brilliance16層CT機，4例采用Philips 256層iCT機，掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流300 mA，層厚5 mm，重建內(nèi)差1 mm；4例采用256層CT掃描，重建內(nèi)差0.625 mm。所有病例均行腹部CT平掃、肝動脈期、門靜脈期增強掃描，掃描范圍自膈頂至雙腎下極水平。增強掃描采用非離子型對比劑碘海醇注射液或碘普羅胺注射液，總量按1.5 ml/kg經(jīng)肘靜脈注射，流速3～4 ml/s，肝動脈期掃描時間延遲25～28 s，門靜脈期掃描時間延遲65～68 s。1.2.2 MRI掃描 采用Siemens 3.0T MRI儀，掃描序列包括軸位T1WI正反相位屏氣快速梯度回波序列、常規(guī)T2WI序列及脂肪抑制快速反轉(zhuǎn)恢復序列、常規(guī)冠狀位T2WI序列。掃描參數(shù)：T1WI：TR 3.4 ms，TE 1.2 ms；T2WI：TR 2000 ms，TE 97 ms；脂肪抑制快速反轉(zhuǎn)恢復序列：TR 3915 ms，TE 82 ms；2例增強掃描經(jīng)肘靜脈以高壓注射器注射馬根維顯（0.1～0.2 ml/kg）10 ml，流速3 ml/s，序列采用三期容積動態(tài)掃描技術，矩陣380×240，掃描采集時間為注射對比劑后約25 s、65 s、90 s。

1.3 圖像分析 由2名從事腹部影像診斷的副主任醫(yī)師以上職稱者采用雙盲法對圖像進行回顧性分析，包括：①病灶部位、數(shù)目、形態(tài)、密度，膽管內(nèi)膽汁密度變化；②膽管擴張程度及繼發(fā)征象，有無肝葉萎縮、膽管結石，鄰近組織改變，如有無鄰近臟器侵犯、淋巴結轉(zhuǎn)移；③病灶強化方式、腫瘤邊界；④病變的MRI影像特點，對比觀察其CT及MRI表現(xiàn)。兩者意見不一致時協(xié)商處理。2例患者僅表現(xiàn)為肝內(nèi)外膽管擴張，膽管壁毛糙，未見明確的腫瘤組織，1例由于并發(fā)大量膽管結石，腫瘤組織顯示欠佳，因此該3例患者未納入CT值分析，分別測量11例患者平掃、肝動脈期、門靜脈期腫瘤CT值，分析其強化方式。

1.4 膽管擴張分型 參考Lim等[4]的報道將膽管擴張分為4型：I：腫瘤區(qū)域葉或段的膽管擴張；II：動脈瘤樣擴張；III：彌漫膽管擴張，但未見明確的腫瘤組織；IV：彌漫膽管擴張，腫瘤區(qū)域顯著。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 13.0軟件，癌變組與非癌變組腫瘤組織CT平掃、肝動脈期和門靜脈期CT值比較采用成組t檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 病灶的良惡性、部位及數(shù)目 15例患者中，乳頭狀腺瘤4例，乳頭狀腺瘤局灶癌變9例（高分化），乳頭狀腺癌2例（高分化）。術前CT、MRI診斷結果與術后病理結果、術后影像分析見表1。術后影像分析明確軟組織腫塊或結節(jié)12例，其中CT顯示11例，多發(fā)病灶9例，單發(fā)病灶3例；2例表現(xiàn)為肝內(nèi)外膽管彌漫擴張，未見明顯的軟組織腫塊，僅表現(xiàn)為左肝內(nèi)膽管壁毛糙，1例表現(xiàn)為肝內(nèi)外膽管內(nèi)彌漫結石填充，軟組織影顯示欠清；位于左肝膽管9例，其中3例向下延伸累及膽總管，2例累及尾葉膽管；位于右肝膽管2例，其中1例向下延伸累及膽總管；3例僅累及膽總管；1例位于肝門區(qū)膽腸吻合口。

表1 15例IPN-B患者的影像分析與病理結果比較

2.2 CT表現(xiàn) 11例IPN-B患者CT平掃病灶密度均低于肝組織（圖1A、圖2A），但高于膽汁密度，表現(xiàn)為珊瑚狀、結節(jié)狀及丘樣軟組織密度灶，合并結石者與低密度膽固醇或混合性結石較難區(qū)分（圖1A）。增強掃描后病灶動脈期呈中度強化，CT值高于肝組織平均值，呈相對高密度（圖1B、圖2B）；門靜脈期病灶仍呈中度強化，而肝組織門靜脈期顯著強化，病灶密度低于肝組織，呈相對低密度（圖1C、D），肝動脈期及門靜脈期病灶CT值差異無統(tǒng)計學意義（t=－0.36, P＞0.05），提示病灶并無延遲強化，但靜脈期病灶與肝實質(zhì)CT值差異更大，在鄰近膽管壁、肝組織的襯托下，病灶邊緣顯示更為清晰，而鄰近膽管壁增厚不明顯（圖1、2），多平面重組可見腫瘤附于膽管壁或與膽管壁相連相貼（圖1D、圖2C）、呈扁平狀環(huán)繞于膽管壁四周（圖1D），或呈鑄型填充于膽管腔內(nèi)，此時顯示膽管腔內(nèi)膽管擴張并不明顯。癌變組平掃及動脈期CT值均高于非癌變組（t=2.287、2.230, P＜0.05），而兩組門靜脈期CT值差異無統(tǒng)計學意義（t=1.536, P＞0.05），見表2。

表2 11例IPN-B患者CT掃描各期CT值的變化（Hu）

2.3 MRI表現(xiàn) 4例患者行MRI檢查，腫瘤表現(xiàn)為結節(jié)、扁平丘樣及珊瑚狀稍長T1稍長T2信號，T2WI序列可以更清晰地顯示膽管內(nèi)稍高信號軟組織（與肝組織信號比）成分漂浮于高信號的膽汁中（圖1F），小的病灶表面多毛糙，呈珊瑚狀漂浮于高信號膽汁中（圖1F），病灶常見帶蒂軟組織影與膽管壁相連或與膽管壁相貼，膽管壁呈低信號，增厚不明顯，乳頭狀瘤蒂的顯示及與膽管壁之間的關系較CT顯示清晰，在合并結石病例中，易與低信號結石區(qū)分（圖1F、圖3A），2例增強掃描腫瘤強化表現(xiàn)與CT類似（圖3）。2.4 膽管擴張及伴隨征象 15例IPN-B患者中，伴發(fā)結石9例，膽管腫瘤區(qū)域性擴張表現(xiàn)4例，動脈瘤樣擴張1例（圖2C），彌漫擴張3例，彌漫擴張伴腫瘤區(qū)域性擴張7例（表3）。15例患者中，4例表現(xiàn)為肝葉萎縮，但包膜未見明顯回縮征象。1例見肝門區(qū)多發(fā)淋巴結增大（圖3C）。

表3 15例IPN-B患者的膽管擴張分型

圖1 女，61歲，乳頭狀腺瘤并局灶癌變。A. CT平掃示膽管內(nèi)見高密度膽系結石及結節(jié)狀低密度灶，膽管內(nèi)多發(fā)低密度灶與膽管結石難以區(qū)分；B.增強掃描肝動脈期示膽管內(nèi)低密度灶呈中度強化，凈增CT值約22 Hu，呈稍高密度，內(nèi)見點狀強化影；C.門靜脈期病灶凈增CT值約30 Hu，相對于膽管壁及周圍肝實質(zhì)呈明顯低密度改變；D.冠狀位掃描示病灶呈丘樣附于膽管壁四周（箭）；E. MRI示右肝膽管內(nèi)見多發(fā)乳頭狀稍長T1、稍長T2信號的軟組織灶（箭）；F. T2WI示病灶毛糙呈珊瑚狀改變（箭），底部見帶蒂與膽管壁相連，漂浮于高信號膽汁中，呈“漂浮征”改變，膽管局限性擴張明顯，箭頭示低信號灶為左肝內(nèi)膽管結石

圖2 男，66歲，左肝膽管乳頭狀腺瘤并部分癌變。A. CT平掃示肝內(nèi)外膽管擴張，箭示膽管內(nèi)見多發(fā)結節(jié)狀稍低密度灶，高于膽汁密度；B.肝動脈期病灶呈中度強化，強化程度高于肝實質(zhì)；C.門靜脈期MPR示病灶與膽管壁相連（箭），與肝實質(zhì)呈等密度，左肝膽管局限性擴張明顯呈動脈瘤樣擴張（箭頭），膽管擴張程度遠遠大于軟組織腫塊，三角示膽囊穿孔所致的腹腔膿腫

圖3 女，53歲，左肝乳頭狀腺瘤癌變。A. T2WI抑脂序列示左肝內(nèi)膽管呈局限性擴張，其內(nèi)見低信號結石（箭頭），病灶內(nèi)呈稍長T2信號（箭），病灶與膽管相貼，腫瘤與低信號結石容易區(qū)分；B. MRI肝動脈期增強掃描，箭示病灶動脈期呈中度強化，高于肝實質(zhì)信號；C.肝門區(qū)見多發(fā)淋巴結呈中度強化（箭），手術證實為淋巴結轉(zhuǎn)移；D.門靜脈期病灶與肝組織信號接近

3 討論

3.1 IPN-B的臨床與病理表現(xiàn) 目前對于IPN-B多認為包括膽管乳頭狀腺瘤和乳頭狀腺癌，膽管乳頭狀腺癌多為高分化或原位癌，預后較好，常繼發(fā)于膽管內(nèi)乳頭狀腺瘤。男女發(fā)病率無顯著差異[4]，發(fā)病機制尚不明確，可能與膽管結石、炎癥長期刺激有關。膽管內(nèi)乳頭狀癌多為低度惡性，腫瘤生長緩慢，主要沿管壁黏膜層生長，晚期會侵犯膽管壁深層，向肝實質(zhì)浸潤，但是膽管內(nèi)乳頭狀癌很少出現(xiàn)淋巴結轉(zhuǎn)移。

IPN-B可以發(fā)生在膽道系統(tǒng)的任何位置[2-7]，宋鳳祥等[2]認為該病變局限于某一段膽管或沿著膽管彌漫生長，但始終位于膽管內(nèi)，一般無肝葉萎縮、門靜脈侵犯和局部淋巴結轉(zhuǎn)移[8]；而Yeung等[7]則認為膽總管的發(fā)病率相對較高，肝內(nèi)膽管發(fā)病者相對較少，通常不到30%。本組15例患者中伴發(fā)結石9例，合并結石比例較高。11例發(fā)生癌變，9例病理結果考慮乳頭狀瘤伴局灶癌變，病灶同時具有良惡性成分，支持膽管乳頭狀癌常繼發(fā)于膽管內(nèi)乳頭狀腺瘤，1例膽管乳頭狀癌侵犯左肝膽管患者發(fā)現(xiàn)肝門淋巴結增大。病灶位于肝內(nèi)膽管11例，肝內(nèi)IPN-B的發(fā)生率高于肝外膽管，與既往研究[3-8]結果一致，而與Yeung等[7]的結果不一致，IPN-B是否好發(fā)于肝內(nèi)膽管需要進一步研究。本組14例行CT檢查中術前6例漏診，2例診斷為膽管囊腺癌，4例診斷為膽管癌，3例診斷為乳頭狀瘤，但術后回顧性分析影像資料提示，CT能發(fā)現(xiàn)11例患者中的膽管內(nèi)軟組織腫塊，因此造成本組患者術前誤診、漏診率高的主要原因是放射科醫(yī)師對IPN-B的影像診斷經(jīng)驗不足，合并膽管結石的患者更容易漏診。

3.2 影像表現(xiàn) 由于IPN-B形態(tài)的多樣性，其CT平掃常為擴張膽管內(nèi)形態(tài)多變的類圓形、結節(jié)狀、扁平狀或珊瑚狀的低密度結節(jié)或腫塊，但稍高于膽汁密度；部分腫瘤會分泌大量黏液阻塞膽管，導致膽管不成比例地擴張[2,3,9,10]，或由于分泌黏液蛋白致膽管內(nèi)膽汁密度增高[7]，或有時由于腫瘤體積較小而無法顯示，僅表現(xiàn)為肝內(nèi)膽管彌漫擴張[2,3]。國內(nèi)外對IPN-B增強掃描病灶強化特點的報道較少，一般認為IPN-B病灶CT增強掃描表現(xiàn)為輕中度強化，門靜脈期延遲強化，而鄰近膽管壁或腫瘤附著處膽管壁局限性增厚、強化不明顯[10]。多平面重組可見腫瘤附壁生長或帶蒂與膽管壁相連相貼，或呈扁平狀環(huán)繞于膽管壁四周。本組明確軟組織腫塊或結節(jié)12例，其中CT顯示病灶11例，膽管壁與肝組織邊界清晰，提示周圍未見侵犯，膽管內(nèi)病灶多發(fā)9例，單發(fā)3例，病灶多發(fā)可能為IPN-B更易常見的類型，這與肝內(nèi)其他類型的腫瘤不同；2例表現(xiàn)為肝內(nèi)外膽管彌漫擴張，未見明顯軟組織腫塊，可能與腫瘤體積較小而腫瘤又過多地分泌黏液有關，因此當膽管彌漫擴張而未見明確的梗阻部位及原因時，需要考慮IPN-B的可能，1例因肝內(nèi)外膽管結石填充，掩蓋了膽管內(nèi)軟組織腫瘤。本組中4例病灶表現(xiàn)為沿膽管壁彌漫性生長，累及肝內(nèi)外膽管，在CT圖像上表現(xiàn)為膽管內(nèi)鑄型填充的軟組織密度灶，病灶中央見不規(guī)則條狀更低密度灶，呈膽汁密度，病理上為膽管內(nèi)膽汁、黏液通道，并不是壞死組織。本組中彌漫擴張伴腫瘤區(qū)域性擴張7例，膽管腫瘤區(qū)域性擴張4例，彌漫擴張3例，動脈瘤樣擴張1例，從擴張的類型更多地表現(xiàn)為膽管擴張程度并不成比例，4例表現(xiàn)為肝葉萎縮，但包膜未見明顯回縮征象。本組IPN-B患者CT增強掃描后肝動脈期、門靜脈期病灶均表現(xiàn)為中度強化，凈增CT值均大于20 Hu，肝動脈期病灶強化程度高于肝實質(zhì)，表現(xiàn)為稍高密度灶；門靜脈期病灶強化程度低于肝實質(zhì)，表現(xiàn)為相對低密度灶，IPN-B在肝動脈期與門靜脈期CT值變化無明顯差異，與王春等[3]的研究結果不一致，本研究對病灶CT值變化與正常肝實質(zhì)各期變化做參考比較，消除了對比劑碘離子濃度不一致的影響，能更好地反映腫瘤的血供變化，IPN-B主要由肝動脈供血，門靜脈期病灶內(nèi)對比劑并不快速流出，仍呈中度強化，但門靜脈期并無延遲強化趨勢，然而該結果是否與樣本量不足及腫瘤病灶多發(fā)時測量的誤差有關尚需進一步研究。本組中11例癌變者膽管內(nèi)病灶表現(xiàn)為帶蒂生長、寬基底生長或兩者兼有，腫瘤惡變與病灶為帶蒂生長或?qū)捇咨L的形式可能無關。IPN-B癌變組在肝動脈期、門靜脈期病灶程度均高于非癌變組，CT增強掃描對于IPN-B惡變的判斷具有重要的鑒別診斷價值，癌變組CT平掃及動脈期強化程度均高于非癌變組（P＜0.05），與王春等[3]的研究結果一致，但本研究中兩組門靜脈期CT值無顯著差異，與該研究結果不符，是否與非癌變組樣本量較少有關有待進一步研究證實。

既往對IPN-B的MRI表現(xiàn)報道較少，IPN-B在T1WI相對于肝實質(zhì)呈稍低信號或等信號，T2WI相對于肝實質(zhì)呈稍高信號，大部分病例可見完整的膽管壁[10,11]。本組中腫瘤表現(xiàn)為結節(jié)、扁平丘樣及珊瑚狀稍長T1稍長T2信號，小的病灶表面毛糙，較大的病灶表面相對較光滑，T2WI抑脂序列清晰地顯示膽管內(nèi)軟組織成分漂浮于高信號的膽汁中，呈“漂浮征”改變，較CT更容易顯示腫瘤帶蒂或?qū)捇着c膽管壁相貼相連的關系；在合并結石病例中，T2WI序列膽管內(nèi)稍高信號軟組織病灶易與低信號結石區(qū)分，不易漏診或誤診，增強掃描腫瘤強化表現(xiàn)與CT類似，因此MRI對IPN-B的顯示具有優(yōu)越性，尤其是腫瘤蒂與膽管壁的關系，然而對于IPN-B的MRI更多影像及評判IPN-B腫瘤的惡變、檢出率是否優(yōu)于CT有待進一步研究。

3.3 鑒別診斷 ①膽管內(nèi)結石：膽管內(nèi)陰性結石及膽管結石位于腫瘤梗阻區(qū)域時，容易與IPN-B混淆，但CT增強掃描示結石不強化。MRI檢查更容易區(qū)分膽管內(nèi)軟組織成分與結石。②膽管癌：好發(fā)于肝門膽管，腫瘤處膽管壁顯示增厚、狹窄，結節(jié)型肝門膽管癌鄰近膽管壁較IPN-B明顯增厚[4]，增強掃描強化程度高于IPN-B腫瘤，容易侵犯肝門周圍組織及門靜脈，較早發(fā)現(xiàn)肝門區(qū)、腹膜后淋巴結轉(zhuǎn)移及肝內(nèi)轉(zhuǎn)移。IPN-B腫瘤突破膽管壁侵犯肝組織時與肝內(nèi)膽管細胞癌鑒別困難。③肝囊腺瘤或癌：主要需與表現(xiàn)為動脈瘤樣擴張的IPN-B相鑒別，肝囊腺瘤或囊腺癌不與膽管相通，一般無膽管擴張，囊內(nèi)壁結節(jié)并不附于膽管壁。

總之，IPN-B有一定的影像學特征，CT增強掃描可以提高該病的檢出率，對于鑒別病灶的良惡性有重要價值；膽管內(nèi)“漂浮征”為該病的典型MRI表現(xiàn)，對該病的檢出具有重要幫助及優(yōu)勢。

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（責任編輯 張春輝）

Multi-slice Spiral CT and MRI Findings of Intraductal Papillary Neoplasm of the Bile Ducts

PurposeTo analyze the multi-slice spiral CT (MSCT) and MRI imaging features of intraductal papillary neoplasm of the bile ducts so as to improve its diagnostic capability.Materials and MethodsMSCT and MRI imaging data of 15 patients with intraductal papillary neoplasm of the bile ducts confrmed surgically and pathologically were retrospectively analyzed. The patients were divided into malignant group and nonmalignant group, and their data were compared in terms of CT value change during arterial and portal venous phases.ResultsLocation of lesions: nine cases of left intrahepatic bile duct, two cases of right hepatic duct, three cases of common bile duct, one case of hepatic portal area of bilioenteric anastomosis. Twelve cases were with soft tissue mass or nodules in the bile, nine cases with multiple lesions, and three cases with solitary lesion. The plain CT scan showed coralline, nodosity and colliculus lesions with low density. The CT value of plain CT scan and that during arterial phase in the malignant group were higher than that in non-malignant group (P＜0.05), whilst that during portal venous phase was not signifcantly different (P＞0.05). MRI fndings: four cases presented hypointense on T1WI and hyerintense on T2WI, the enhanced MRI scanning of two cases were similar to the results of CT scan.ConclusionIntraductal papillary neoplasm of the bile ducts shows typical imaging characteristics; enhanced CT scan can improve detection rate of lesion, which plays an important role in differentiating malignant from benign lesions. Bile duct "floating sign" is considered to be a typical presentation of MRI, which can help the detection of intraductal papillary neoplasm of the bile ducts.

Bile duct neoplasms; Papilloma; Tomography, spiral computed; Magnetic resonance imaging

湖南省人民醫(yī)院放射科 湖南長沙 410005

毛志群

Department of Radiology, Hu'nan Provincial People's Hospital, Changsha 410005, China

Address Correspondence to: MAO Zhiqun

E-mail: maoduan2004@sohu.com

R735.8；R445.2；R445.3

2013-05-30

修回日期：2014-01-19

中國醫(yī)學影像學雜志

2014年 第22卷 第2期：153-157

Chinese Journal of Medical Imaging

2014 Volume 22(2): 153-157

10.3969/j.issn.1005-5185.2014.02.022