急性闌尾炎的多層螺旋CT表現與病理對照研究

郭建國GUO Jianguo

徐衛(wèi)平1XU Weiping

陳新龍2CHEN Xinlong

急性闌尾炎的多層螺旋CT表現與病理對照研究

郭建國1GUO Jianguo

徐衛(wèi)平1XU Weiping

陳新龍2CHEN Xinlong

目的探討急性闌尾炎的多層螺旋CT表現與病理的相關性，為外科手術及治療提供更準確的信息。資料與方法以循證醫(yī)學為基礎，回顧性分析160例急性闌尾炎患者的CT征象，并與手術病理結果進行對照。結果急性闌尾炎的CT征象中，闌尾增粗直徑＞6 mm（96.25%）、闌尾積液（60.63%）、闌尾及周圍腸壁增厚水腫（80.63%）、闌尾周圍炎及鄰近筋膜增厚（73.75%）、闌尾腔內糞石（46.25%）有一定的特異性。闌尾的解剖位置變異較大，以回腸前位（30.63%）、盆位（26.25%）、盲腸后位（21.25%）多見。160例患者闌尾均發(fā)生病理改變，24例穿孔CT分級為3～5級。結論急性闌尾炎的CT分級可以預測外科術后病理結果，為臨床選擇治療方法提供參考。

闌尾炎；急性??；體層攝影術，螺旋計算機；病理學，外科

急性闌尾炎是臨床最常見的外科急腹癥之一，急性輕度闌尾炎可以選擇性地進行保守治療；中、重度闌尾炎保守治療效果差，需早期手術治療。腹部X線平片、鋇劑造影及超聲檢查等影像學方法診斷闌尾炎均存在一定的局限性，不能提供更直接、更準確的診斷信息。隨著多層螺旋CT的應用和發(fā)展，對急性闌尾炎的診斷水平及要求有了新的標準[1,2]，要求影像學更多地參與臨床診斷與治療。本研究根據闌尾炎患者的CT表現，將急性闌尾炎患者進行影像學分級，并與病理結果進行對照，通過影像學來推斷病理，提前對闌尾炎患者進行更準確的治療評估，為臨床手術及治療提供更具體、更準確的信息。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2011-05～2013-05義烏市稠州醫(yī)院經手術病理證實的160例急性闌尾炎患者，其中男性91例，女性69例；年齡12～78歲，平均（41.2±17.6）歲；發(fā)病時間6 h～4 d，平均（2.0±0.7）d；臨床癥狀、體征及實驗室檢查結果見表1。所有患者入院12 h內行CT檢查，CT平掃后24 h內行闌尾切除手術。

1.2 儀器與方法 采用Philips Briliance 16層螺旋CT機，掃描參數：管電壓120 kV，管電流250 mA，層厚 3 mm，螺距0.938，CT劑量指數（CTDI）12.6 mGy，劑量長度乘積（DLP）600 mGy·cm，掃描時間11.4 s，窗位50，窗寬350，以螺旋薄層掃描方式，掃描范圍為膈頂至恥骨聯合，于Philips Extended Brilliance Workspace V3.5工作站進行多平面重組（MPR）及曲面重組（CPR），多角度、多方位觀察病變闌尾。

1.3 圖像分析 由2名有經驗的放射科主治醫(yī)師在已知為闌尾炎、但不知道是否手術和病理結果的情況下回顧性分析患者的CT征象：闌尾的位置、直徑、闌尾積液、闌尾腔內外糞石、闌尾腔內積氣、闌尾周圍腹腔內游離氣體、闌尾周圍腸壁增厚水腫、闌尾局部壁缺損、闌尾周圍炎及鄰近筋膜增厚、闌尾周圍蜂窩織炎及膿腫、盆腔炎、腹水，對存在異議的CT征象討論后取得一致結果。

表1 160例急性闌尾炎患者臨床癥狀、體征及實驗室檢查結果

闌尾位置的判斷標準：根據闌尾與回腸末端、盲腸及髂血管的位置，以闌尾解剖位置基底部為中心，分為6種類型：回腸前位、盆位、盲腸后位、盲腸下位、盲腸外側位、回腸后位，以及高位闌尾（肝右葉下方）、盲腸壁漿膜下闌尾、左下腹闌尾。1.4 CT分級標準[1]0級：闌尾腔氣體充盈或實性狀，管腔直徑＜6 mm；1級：闌尾腔呈實性狀，管腔直徑為6～7 mm，闌尾周圍脂肪間隙清晰；2級：闌尾腔呈實性狀，管腔直徑＞6 mm，可見闌尾壁增厚，闌尾周圍無滲出；3級：闌尾腔呈實性狀，管腔直徑＞6 mm，闌尾周圍有滲出改變；4級：闌尾腔呈實性狀，管腔直徑＞6 mm，部分闌尾與周圍結構分界不清，闌尾周圍可見積液；5級：闌尾周圍膿腫或炎性包塊形成。

2 結果

2.1 CT征象 本組160例患者中，闌尾穿孔24例（15.00%）。160例患者的CT征象見表2，其中闌尾增粗直徑＞6 mm（96.25%）、闌尾積液（60.63%）、闌尾及周圍腸壁增厚水腫（80.63%）、闌尾周圍炎及鄰近筋膜增厚（73.75%）、闌尾腔內糞石（46.25%）有一定的特異性。闌尾的解剖位置變異較大，以回腸前位（30.63%）、盆位（26.25%）、盲腸后位（21.25%）多見；高位闌尾2例，位于肝右葉下方，盲腸漿膜下闌尾3例，易漏診，左下闌尾未見。

表2 160例急性闌尾炎患者的CT征象

2.2 CT分級與手術病理結果對照 160例患者闌尾均發(fā)生病理改變，按CT分級標準，1、2級患者共計90例（56.25%）（圖1、2），無一例穿孔；3、4、5級患者共計70例（43.75%）（圖3～5），其中24例穿孔。急性闌尾炎患者CT分級與手術病理結果對照見表3。

表3 急性闌尾炎CT分級與手術病理結果對照

圖2 女，18歲，急性化膿性闌尾炎。A. CT示闌尾腔呈實性狀，管腔直徑為1.5 cm，可見闌尾壁增厚水腫，闌尾周圍無明顯滲出，CT分級為2級；B.病理結果提示急性化膿性闌尾炎（HE, ×400）

圖4 男，35歲，急性壞疽性闌尾炎伴周圍炎。A. CT示闌尾腔呈實性狀，管腔直徑為1.4 cm，部分闌尾與周圍結構分界不清，闌尾周圍可見積液，CT分級為4級；B.病理結果提示壞疽性闌尾炎伴周圍炎（HE, ×100）

3 討論

3.1 急性闌尾炎的診斷 急性闌尾炎通常是由闌尾管腔阻塞引起，臨床診斷主要依靠典型的臨床癥狀、體征及實驗室檢查，超聲對其診斷也有很高的準確性，但B超具有主觀性，易受解剖位置、周圍腸管及腸氣的影響[2,3]。MRI可以為診斷闌尾炎提供依據，但無法區(qū)別積氣和結石，不能用于急腹癥患者，尚未得到廣泛應用。螺旋CT薄層掃描并行MPR及CPR等多種后處理方法，可以多角度、多方位地觀察病變闌尾，為臨床提供全面、準確、客觀的闌尾炎信息，選擇不同的治療方案及手術方式[3-5]。

圖1 男，25歲，急性單純性闌尾炎。A. CT示闌尾腔呈實性狀，管腔直徑為6.8 mm，闌尾周圍脂肪間隙清晰，內可見糞石，CT分級為1級；B.病理結果提示急性單純性闌尾炎（HE, ×400）

圖3 男，21歲，化膿性闌尾炎伴周圍炎。A. CT示闌尾炎伴闌尾周圍炎，闌尾腔呈實性狀，管腔直徑為1.3 cm，闌尾周圍有滲出改變，CT分級為3級；B.病理結果提示化膿性闌尾炎伴周圍炎（HE, ×100）

圖5 男，32歲，急性壞疽性闌尾炎伴穿孔、周圍炎。A. CT示闌尾與周圍組織分界不清，可見大量滲出、包裹，CT分級為5級；B.病理結果提示急性壞疽性闌尾炎伴穿孔、周圍炎（HE, ×100）

本研究表明，闌尾直徑（＞6 mm）、闌尾積液、闌尾腔內糞石、闌尾及周圍腸壁增厚水腫、闌尾周圍炎及鄰近筋膜增厚等征象、白細胞增多、中性粒細胞比例增高、對診斷急性闌尾炎有重要的特異性，有3個以上征象即可以診斷為急性闌尾炎，與蘇金亮等[6]的研究結果相符。疼痛持續(xù)時間＞2 h、闌尾腔外糞石、闌尾周圍腹腔內游離氣體、闌尾局部壁缺損等征象、C-反應蛋白增高多為闌尾穿孔的重要依據，與既往研究結果[7-9]相符。闌尾管腔阻塞最常見的原因是淋巴濾泡明顯增生，本組病例中闌尾明顯增粗，淋巴濾泡增生至管腔狹窄者約占96.25%，多見于年輕人，本組患者平均年齡（41.2±17.6）歲。糞石也是闌尾阻塞的原因之一，本組闌尾腔內糞石占46.25%（74/160）。鄰近闌尾的胃腸道炎癥等也可以直接蔓延至闌尾。由于闌尾管腔細，開口狹小，系膜短使闌尾蜷曲，這些都是造成闌尾管腔易于阻塞的因素。闌尾管腔阻塞后闌尾黏膜仍繼續(xù)分泌黏液，腔內壓力上升，本組闌尾積液占60.63%（97/160），并能加重血運發(fā)生障礙，使闌尾炎癥加劇。同時細菌入侵繁殖，分泌內毒素和外毒素，損傷黏膜上皮并使黏膜形成潰瘍，炎癥逐漸向肌層和漿膜擴散，繼而闌尾壁全層及鄰近的腹膜、系膜、盲腸端也發(fā)生腫脹，本組約占80.63%（129/160），闌尾周圍常出現炎性滲出液，為闌尾炎的特異征象，本組約占73.75%（118/160），病變進一步加劇可以發(fā)生壞死、穿孔，形成闌尾周圍膿腫或彌漫性腹膜炎，本組病例約占15.00%。闌尾靜脈與闌尾動脈伴行，最終回流入門靜脈。當闌尾發(fā)生炎癥時，菌栓脫落可能引起門靜脈炎和細菌性肝膿腫。

3.2 闌尾的解剖位置變異 闌尾的不同位置決定了手術切口的位置。闌尾與麥氏點完全重合者僅占4%[3]。正常情況下胚胎約在6～10周時，十二指腸袢及盲腸結腸袢以腸系膜上動脈為中心逆時針旋轉，其間任何影響因素均可能引起旋轉異常，造成闌尾解剖異位。回腸前位闌尾常見右下腹疼痛；盆位闌尾可以刺激腰大肌或閉孔內肌，也可能出現膀胱、直腸等刺激癥狀；盲腸后位闌尾常刺激髂肌，影響伸髖，可以形成腹膜后隙膿腫，易誤診，手術顯露及切除均有一定的難度；回腸后位闌尾發(fā)生炎癥時出現腹壁體征晚，容易引起彌漫性腹膜炎，臨床常表現為臍周痛。

3.3 急性闌尾炎的CT影像學分級與術后病理對照 急性闌尾炎手術治療一直是外科首選方法，絕大多數急性闌尾炎一經確診，應早期施行闌尾切除術。一般均在手術后進行病理檢查，獲得外科手術病理類型，以證實闌尾炎的診斷。急性闌尾炎可以選擇性地進行保守治療，有效率從68%提高到95%，但對出現穿孔和可能發(fā)生穿孔的壞疽性闌尾炎保守治療效果差，仍需手術治療。闌尾炎易引起腹膜炎、腸粘連等并發(fā)癥，提倡早期手術治療，選用常規(guī)切除或腹腔鏡切除[8]。通過臨床癥狀及體征快速診斷急性闌尾炎，并通過CT圖像提供的解剖分類及CT征象分級[1]，快速、綜合臨床與影像資料，并與手術病理分級標準相對應，可以快速地預測闌尾炎的病理類型，為外科術前提供準確的信息，對于臨床選擇治療和手術方式尤為重要。CT征象輕的1級急性闌尾炎可以行有效的保守治療；CT征象較重的2、3級急性闌尾炎早期行手術切除治療，首選腹腔鏡手術切除；對于CT征象重的3、4、5級急性闌尾炎行腹部切口闌尾切除術。

隨著醫(yī)學影像學的發(fā)展，影像醫(yī)學與臨床的關系越發(fā)緊密，臨床期望影像學提供更多、更豐富、更直接的信息，而醫(yī)學影像學的發(fā)展也是突飛猛進，特別是多層螺旋CT的發(fā)展，影像圖片越來越接近病理解剖水平，甚至能達到組織病理級層，可以實時、快速診斷，為臨床提供病理級別的診斷成為可能。

總之，本研究嘗試從影像征象上將闌尾炎進行分級，與外科手術及病理相對應，提前對患者進行更準確的治療評估是可行的，根據不同解剖位置、闌尾炎CT診斷分級等綜合情況，選擇最佳的手術方式，有利于臨床作出分層并制訂個性化治療，減輕患者的痛苦，減少醫(yī)療費用，提高預后。另外，闌尾炎評分與治療方式的探討是一個待研究的課題，在此只能根據CT征象分級進行管理，CT征象的精確評分規(guī)則及闌尾炎系統評分細則還有待進一步研究。

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（責任編輯 張春輝）

Acute Appendicitis: Multi-slice Spiral CT Features and Pathological Findings

PurposeTo explore the correlations of multi-slice spiral CT features and pathological fndings of acute appendicitis, so as to provide more accurate evidence for surgical treatment.Materials and MethodsBased on evidence-based medicine, the CT features of 160 patients with acute appendicitis were retrospectively analyzed, and then compared with pathological fndings.ResultsThe CT scans demonstrated such specifcity of acute appendicitis as appendix thickness (diameter ＞6 mm) (96.25%), appendix effusion (60.63%), intestinal wall thickness and oedema around appendix (80.63%), periappendicitis and adjacent fascia thickness (73.75%) and alvine calculus in appendix (46.25%). The anatomical position of appendix varied greatly and most appeared before ileum (30.63%), in pelvic cavity (26.25%) and after cecum (21.25%). All 160 cases showed pathological changes and 24 cases were accomplished with perforation (grade 3-5 according to CT scan).ConclusionCT grade can predict the pathological results of acute appendicitis and provide reference for clinical treatment.

Appendicitis; Acute disease; Tomography, spiral computed; Pathology, surgical

1. 浙江省義烏市稠州醫(yī)院放射科 浙江義烏322000

2. 浙江省紹興市第二人民醫(yī)院 浙江紹興312000

郭建國

Department of Radiology, Chouzhou Hospital of Zhejiang in Yiwu, Yiwu 322000, China

Address Correspondence to: GUO Jianguo

E-mail: okdoctor@126.com

R656.8；R445.3

2013-06-21

修回日期：2013-11-01

中國醫(yī)學影像學雜志

2014年 第22卷 第2期：149-152

Chinese Journal of Medical Imaging

2014 Volume 22(2): 149-152

10.3969/j.issn.1005-5185.2014.02.021