單支冠狀動脈的CT診斷

葉禮新 宋曉娜 李志哲 史永江 鄧斯亮

單支冠狀動脈的CT診斷

葉禮新 宋曉娜 李志哲 史永江 鄧斯亮

單支冠狀動脈（single coronary artery, SCA）屬于罕見的先天性冠狀動脈畸形，是指冠狀動脈以單一開口起源為整個心臟提供血液供應(yīng)，是心絞痛、心肌梗死，甚至猝死的罕見病因[1]。隨著臨床CT無創(chuàng)性冠狀動脈檢測技術(shù)的發(fā)展，冠狀動脈受檢率升高，疾病的發(fā)現(xiàn)率也隨之提高[2]。本研究分析13例SCA患者的臨床資料，旨在提高對該冠狀動脈畸形的診斷水平。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2010-09～2013-07解放軍第四六四醫(yī)院行CT檢查的13例SCA患者，其中男5例，女8例；年齡38～71歲，平均（53±5）歲。4例表現(xiàn)為胸悶不適、心悸，其中2例存在典型心絞痛病史。根據(jù)SCA的起源位置及分支的解剖學(xué)分布進(jìn)行分型[3]：I型，SCA遠(yuǎn)段延續(xù)為對側(cè)冠狀動脈；II型，SCA起源后發(fā)出較大分支經(jīng)大動脈根部至對側(cè)冠狀動脈分布區(qū)域，并根據(jù)該分支走行于右心室圓錐部或肺動脈前（IIA）、主動脈和肺動脈之間（IIB）或主動脈根后部（IIP）；III型，SCA起源于右竇，回旋支及前降支分別經(jīng)主動脈后方及前方走形。其中I型和II型根據(jù)起源于左冠竇或右冠竇分為L和R亞型。

1.2 儀器與方法 采用Toshiba Aquilion ONE 320層動態(tài)容積CT機(jī)。檢查前測量心率、血壓，安靜狀態(tài)下心率高于75次/ min者，舌下含服β受體阻滯劑琥珀酸美托洛爾緩釋片降低心率?；颊呷⊙雠P位，肘靜脈留置18G套管針，采用雙通道高壓注射器，以4.5～5.0 ml/s注入45～65 ml非離子型對比劑碘佛醇（350 mgI/ml），然后以相同速度注入30 ml生理鹽水。掃描范圍自氣管隆突下1 cm至心臟膈面下，采用Surestart實時造影劑智能跟蹤技術(shù)手動觸發(fā)模式。掃描參數(shù)視檢查者體重指數(shù)及心率情況適當(dāng)調(diào)整，管電壓80～120 kV，管電流采取設(shè)備自動控制。采用前瞻性心電門控，心率＜65次/min時，心律齊時采集時相為70%～80%；心率≥65次/min和（或）心律不齊時采集時相為30%～80%。

1.3 圖像分析 掃描數(shù)據(jù)導(dǎo)入VitreaFX 3.1.0工作站，行容積再現(xiàn)（VR）、最大密度投影（MIP）、多平面重組（MPR）及曲面重組（CPR）。通過血管探針技術(shù)及不同的重組模式，觀察冠狀動脈的起源、數(shù)量及行徑。

圖1 女，62歲，LI型。右冠竇無血管發(fā)出，左回旋支粗大、綿長，沿房室溝從左向右走行，回旋支末梢（箭）靠近右冠竇

2 結(jié)果

13例中，6例LI型，走行基本固定，均為延長的回旋支沿房室溝從左向右走行逆向替代右冠狀動脈供血區(qū)域，回旋支末梢血管靠近右冠竇（圖1）。2例LIIA型，右冠狀動脈均起源于左前降支近段，沿肺動脈圓錐前方走行（圖2），至右房室溝后基本按右冠狀動脈位置走行。1例RIIA型，左前降支起源于右冠狀動脈近段開口處，沿肺動脈圓錐前方走行，左回旋支供血區(qū)域由粗大延長的右冠狀動脈替代，末梢直達(dá)左冠竇（圖3）。1例LIIB型，右冠狀動脈開口于左主干近開口處，于肺動脈及主動脈根部之間穿行，至右房室溝后基本按右冠狀動脈位置走行（圖4）。3例RIIB型，右冠狀動脈于肺動脈及主動脈根部之間穿行后，1例發(fā)出左前降支（圖5），1例僅發(fā)出室間隔支（圖6），該2例患者右冠狀動脈粗大、延長繞行于左房室溝，另1例右冠狀動脈行程正常，起源于右冠狀動脈近段的左冠狀動脈于左心室前壁發(fā)出左心室前壁分支及回旋支（圖7）。5例冠狀動脈粥樣硬化，其中1例冠狀動脈存在有意義狹窄。未發(fā)現(xiàn)合并心臟的其他畸形。

圖2 男，57歲，LIIA型。右冠竇無血管發(fā)出，右冠狀動脈起自左前降支近段，走行于肺動脈圓錐前方（箭）

圖3 女，53歲，RIIA型。左冠竇無血管發(fā)出，左前降支起自右冠狀動脈開口，走行于肺動脈圓錐前方（箭），右冠狀動脈粗大、走行長，沿左房室溝走行，遠(yuǎn)端靠近左冠竇（箭頭）

圖5 男，71歲，RIIB型。A. VR示左冠竇無血管發(fā)出，右冠狀動脈粗大、走行長，沿左房室溝走形，遠(yuǎn)端靠近左冠竇（箭）；B.前降支起自右冠狀動脈近端，走行于右心室圓錐部及主動脈根部之間（箭）

圖7 女，63歲，RIIB型。A. VR示左冠竇無血管發(fā)出，左冠狀動脈起自右冠狀動脈近端，走行于右心室圓錐部及主動脈根部之間，并于左心室前壁發(fā)出左室前壁分支及回旋支（箭）；B.左冠狀動脈彌漫性粥樣硬化性病變，管腔重度狹窄（箭）

3 討論

3.1 SCA的分型 SCA屬于冠狀動脈畸形，冠狀動脈起源異常的大部分類型為單純的良性解剖變異，即存在起源或分布異常，但不影響冠狀動脈內(nèi)血流；少數(shù)類型可以引起心肌血流灌注異常，導(dǎo)致心肌缺血、梗死，甚至心源性猝死等惡性事件，通常包括如下情況：①冠狀動脈起源于肺動脈；②冠狀動脈開口處急性扭轉(zhuǎn)形成拐角；③冠狀動脈起源于對側(cè)冠竇并走行于主動脈、肺動脈之間；④單一冠狀動脈[4]。冠狀動脈造影檢出冠狀動脈畸形的概率約為1%[5,6]。Yamanaka等[6]匯總126 595例行冠狀動脈造影患者的資料，發(fā)現(xiàn)SCA的發(fā)生率為0.04%。我院2010-09～2013-07行冠狀動脈CT血管造影的患者共25 327例，檢出13例SCA患者，檢出率為0.05%，其中單左冠狀動脈9例，單右冠狀動脈4例，單右冠狀動脈的發(fā)病率較單左冠狀動脈低。朱銘等[7]報道在7 544例先天性心臟病心血管患者中，SCA的發(fā)生率為0.74%。本組未發(fā)現(xiàn)合并先天性心臟病患者，可能與本研究主要篩查中老年患者冠狀動脈粥樣硬化性心臟病相關(guān)。3例RIIB型患者SCA遠(yuǎn)側(cè)分支各不相同，可能存在進(jìn)一步細(xì)分的亞型。

圖4 男，38歲，LIIB型。右冠竇無血管發(fā)出，右冠狀動脈起自左主干開口，走行于肺動脈及主動脈根部之間

圖6 女，57歲，RIIB型。A.左冠竇無血管發(fā)出，左冠狀動脈室間隔支起自右冠狀動脈近端（箭）；B.室間隔支走行于右心室圓錐部及主動脈根部之間，穿行于室間隔內(nèi)（箭）

3.2 SCA的臨床相關(guān)性 SCA是一種罕見的具有潛在危險的冠狀動脈畸形，其走行路徑?jīng)Q定是否影響心肌灌注，若血管穿行于主動脈及肺動脈之間，因兩大血管的搏動擠壓而嚴(yán)重影響心肌灌注，可在無阻塞性冠狀動脈病變的情況下導(dǎo)致心肌梗死、心律失常、心衰、暈厥、猝死等，屬于冠狀動脈的惡性畸形[8]。目前對SCA與動脈粥樣硬化發(fā)生及發(fā)展的關(guān)系尚無定論，本研究共發(fā)現(xiàn)5例冠狀動脈粥樣硬化病例，其中僅1例存在有意義狹窄，不能說明SCA與動脈粥樣硬化之間的關(guān)系，該患者有明顯的心肌缺血和心絞痛病史，主要與穿行于主動脈、肺動脈之間的血管重度狹窄相關(guān)。SCA需要與冠狀動脈閉鎖或發(fā)育不全、冠狀動脈完全閉塞相鑒別，冠狀動脈閉鎖或發(fā)育不全存在閉鎖殘端或發(fā)育短小的冠狀動脈，冠狀動脈閉塞不存在單支冠狀動脈粗大綿長的代償血管。由于醫(yī)師對SCA引起的臨床癥狀意見尚未統(tǒng)一，故治療主張亦不一致。但對于SCA穿行于主動脈與肺動脈之間因壓迫而致心肌缺血或并發(fā)嚴(yán)重心血管畸形患者，治療方法基本趨向于外科手術(shù)矯正[9,10]。對于SCA并發(fā)動脈粥樣硬化導(dǎo)致急性冠狀動脈綜合征的患者，近些年有不少介入治療植入支架成功的病例[11,12]。

3.3 SCA的CT影像學(xué)特點(diǎn) 國內(nèi)外的研究均表明，心臟CT血管造影可以代替選擇性冠狀動脈造影，更直觀地顯示冠狀動脈畸形[4,13,14]。本組病例具有以下CT影像學(xué)特點(diǎn)：①缺失的冠狀動脈相應(yīng)冠狀竇無血管發(fā)出，無血管殘端，竇壁光滑；②I型走行基本固定，均為遠(yuǎn)段延續(xù)為對側(cè)冠狀動脈，LI型多見，回旋支末梢血管靠近右冠竇；③II型走形相對復(fù)雜，穿越或繞過肺動脈后血管走形位置不固定，可以延續(xù)為冠狀動脈主干，亦可以延續(xù)為冠狀動脈主干的分支之一。本組2例具有典型心絞痛癥狀患者進(jìn)行后續(xù)選擇性冠狀動脈造影，證實血管走形及SCA分型與CT影像學(xué)表現(xiàn)一致。

總之，CT心臟血管造影檢查可以作為一種無創(chuàng)、準(zhǔn)確、有效的檢查技術(shù)用于篩查冠狀動脈異常起源、數(shù)量及并存的先天性心臟畸形，是診斷SCA患者的首選方法。為患者早期行介入、外科手術(shù)治療提供可靠的影像學(xué)依據(jù)，同時避免惡性心臟事件，以及臨床手術(shù)過程中誤傷冠狀動脈意外的發(fā)生。

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冠狀血管畸形；錐束計算機(jī)體層攝影術(shù)

2013-08-04 【修回日期】2014-01-09

（責(zé)任編輯 唐 潔）

R543.3；R445.3

解放軍第四六四醫(yī)院放射科 天津 300381

葉禮新 E-mail: ctscrs@sina.com

10.3969/j.issn.1005-5185.2014.02.019