動(dòng)脈導(dǎo)管未閉封堵治療途徑個(gè)體化探討

吳志勇，關(guān)瑞錦，蔣 輝，陳 斌，盧荔紅

(福建醫(yī)科大學(xué)省立臨床醫(yī)學(xué)院 福建省立醫(yī)院心內(nèi)科，福州 350001)

自Amplatzer封堵器問世以來，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉(patent ductus arteriosus，PDA)的介入治療已基本替代了傳統(tǒng)的外科手術(shù)。國產(chǎn)動(dòng)脈導(dǎo)管未閉封堵器繼承了Amplatzer封堵器的優(yōu)點(diǎn)，且價(jià)格便宜，可供選擇的尺寸范圍較大，因而應(yīng)用廣泛。但臨床上常遇經(jīng)常規(guī)介入途徑難以順利完成PDA封堵的病例[1]，故本研究分析PDA的介入治療情況，并探討其介入治療途徑，以期提高PDA治療的成功率及安全性。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2001年3月至2012年6月在福建省立醫(yī)院心血管內(nèi)科及心外科自愿行介入治療的PDA患者182例，男59例、女123例，年齡1～65(22.7±14.2)歲，體質(zhì)量4.1～78.0(32.2±21.6) kg，其中有典型連續(xù)性機(jī)械樣雜音者169例(91.8%)，雜音伴震顫者94例(51.2%)，手術(shù)結(jié)扎后再通8例，合并室間隔缺損3例、房間隔缺損2例、輕度主動(dòng)脈瓣狹窄2例、輕中度二尖瓣關(guān)閉不全各1例、感染性心內(nèi)膜炎(治愈>3個(gè)月)2例、鏡像型右位心、永存左上腔靜脈、右肺動(dòng)脈起源于升主動(dòng)脈各1例。所有患者均經(jīng)美國惠普公司7500型彩色多普勒超聲儀證實(shí)，并提示PDA的大小及形態(tài)。

1.2方法 采用由上海形狀記憶合金材料有限公司及深圳先健科技發(fā)展有限公司生產(chǎn)的動(dòng)脈導(dǎo)管未閉封堵器。年齡≤9歲的兒童應(yīng)用丙泊酚進(jìn)行基礎(chǔ)麻醉、1%利多卡因局部麻醉，年齡>9歲的兒童或成人采用1%利多卡因局部麻醉。

常規(guī)途徑封堵[2-3]：分別穿刺右股動(dòng)脈和靜脈，靜脈注射肝素100 U/kg。經(jīng)股動(dòng)脈途徑送入豬尾導(dǎo)管至主動(dòng)脈弓降部，行左側(cè)位90°造影，測量PDA最窄處直徑；右心導(dǎo)管經(jīng)股靜脈途徑至肺動(dòng)脈測壓后，先用右心導(dǎo)管由肺動(dòng)脈試行通過PDA進(jìn)入降主動(dòng)脈，260 cm直頭加硬導(dǎo)絲經(jīng)右心導(dǎo)管進(jìn)入降主動(dòng)脈，輸送鞘沿導(dǎo)絲進(jìn)入降主動(dòng)脈；選擇較PDA最窄內(nèi)徑大4～6 mm的封堵器，若PDA>8 mm者，則選擇大8～10 mm的封堵器，旋轉(zhuǎn)推送桿頂端，用肝素生理鹽水排凈氣泡；經(jīng)輸送鞘將封堵器送至降主動(dòng)脈，釋放封堵器左側(cè)盤片，回拉使其貼近降主動(dòng)脈動(dòng)脈導(dǎo)管開口處，回撤輸送長鞘，釋放封堵器肺動(dòng)脈端，使其腰部嵌在PDA最窄處。聽診有無雜音，10～15 min后重復(fù)主動(dòng)脈弓降部造影，觀察有無分流，若無殘余分流或極少量分流時(shí)，逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)推送桿釋放封堵器。如15 min后造影仍有明顯分流，則表明封堵器不合適，收回封堵器，更換封堵器，重復(fù)上述過程。通過輸送長鞘測定肺動(dòng)脈壓后拔出導(dǎo)管，加壓包扎。對(duì)PDA合并中重度肺動(dòng)脈高壓患者，試行封堵后有時(shí)需延長至30 min后再行主動(dòng)脈降部造影，確認(rèn)是否存在左向右殘余分流及其分流量，同時(shí)觀察降主動(dòng)脈壓變化。通過輸送長鞘測定肺動(dòng)脈壓變化情況，再?zèng)Q定是否完全釋放封堵器。若封堵術(shù)后30 min內(nèi)肺動(dòng)脈壓較術(shù)前降低>20 mm Hg，無全身反應(yīng)，即完全釋放封堵器。

動(dòng)靜脈軌道途徑[1,4]：分別穿刺右股動(dòng)、靜脈，按照常規(guī)方法操作，若右心導(dǎo)管或?qū)Ыz均無法通過PDA肺動(dòng)脈側(cè)的開口時(shí)，經(jīng)股動(dòng)脈送入右Judkin造影導(dǎo)管至PDA主動(dòng)脈側(cè)的開口部，送入直徑0.035英寸(0.089 cm)的加硬交換導(dǎo)絲，通過PDA至主肺動(dòng)脈。經(jīng)右股靜脈引入右心導(dǎo)管至肺動(dòng)脈內(nèi)，送入圈套器在肺動(dòng)脈內(nèi)捕捉導(dǎo)絲前端，并將導(dǎo)絲從右股靜脈拉出體外，建立右股動(dòng)脈-降主動(dòng)脈-PDA-肺動(dòng)脈-右股靜脈的導(dǎo)絲軌道。根據(jù)所選封堵器型號(hào)選用合適的PDA輸送系統(tǒng)，經(jīng)右股靜脈側(cè)的導(dǎo)絲送入輸送鞘至降主動(dòng)脈，撤出擴(kuò)張管、右冠狀動(dòng)脈造影導(dǎo)管及導(dǎo)絲，然后再按常規(guī)方法置入PDA封堵器。

單靜脈途徑[5]：穿刺右股靜脈，置入6F血管鞘，送入5F或6F右心導(dǎo)管并連續(xù)右心系統(tǒng)測壓后，經(jīng)下腔靜脈、右心房、右心室、肺動(dòng)脈、未閉動(dòng)脈導(dǎo)管至降主動(dòng)脈，插入260 cm加硬交換導(dǎo)絲，建立股靜脈-右心房-右心室-肺動(dòng)脈-動(dòng)脈導(dǎo)管-主動(dòng)脈導(dǎo)絲軌道，沿導(dǎo)絲送5F或6F豬尾導(dǎo)管至主動(dòng)脈弓降部，于左側(cè)位行主動(dòng)脈弓降部造影，測量PDA的大小并觀察其形態(tài)、位置。沿豬尾導(dǎo)管插入260 cm的加硬交換導(dǎo)絲至降主動(dòng)脈，撤出豬尾導(dǎo)管，沿加硬導(dǎo)絲將輸送鞘送至降主動(dòng)脈。選擇合適的封堵器進(jìn)行封堵。X線下觀察封堵部位及封堵器腰部受壓情況，結(jié)合經(jīng)胸心臟彩色多普勒超聲檢查確認(rèn)封堵器的固定，如無殘余分流，且封堵器對(duì)主動(dòng)脈和肺動(dòng)脈無影響，則釋放封堵器。

1.3術(shù)后隨訪 術(shù)后24～48 h、術(shù)后1～12個(gè)月行超聲心動(dòng)圖及心電圖檢查，必要時(shí)行心臟X線檢查。主要觀察指標(biāo)：殘余分流、左右肺動(dòng)脈及降主動(dòng)脈與封堵器的關(guān)系及并發(fā)癥，包括封堵器脫落及移位、溶血、感染、血管并發(fā)癥等。

2 結(jié) 果

2.1封堵情況 主動(dòng)脈弓降部造影顯示PDA最窄處直徑為1.5～18.0(4.6±3.5) mm。封堵技術(shù)成功178例(97.8%)，其中經(jīng)常規(guī)途徑封堵146例，技術(shù)成功143例(97.9%)，3例未封堵成功患者均為PDA伴重度肺動(dòng)脈高壓者(1例右肺動(dòng)脈起源于升主動(dòng)脈)，經(jīng)試封堵后無明顯不適，但仍存在不同程度的分流，因肺動(dòng)脈壓高于升主動(dòng)脈壓而放棄介入治療；經(jīng)動(dòng)靜軌道途經(jīng)封堵22例，技術(shù)成功22例(100%)，其中PDA<2.0 mm者8例、PDA肺動(dòng)脈口變異(包括PDA與肺動(dòng)脈走行較為垂直者)12例、PDA迂曲2例；經(jīng)單純靜脈途徑封堵14例，均為嬰幼兒患者，技術(shù)成功13例(92.9%)，未封堵成功者(早期介入病例)為1歲患兒，PDA呈管狀，直徑約6 mm，采用封堵器(直徑12/10 mm)封堵后，心臟彩超示存在少量殘余分流，此時(shí)主動(dòng)脈內(nèi)局部血流明顯增快，達(dá)3.0 m/s，因而放棄介入治療。

2例合并主動(dòng)脈瓣狹窄者，術(shù)中左心導(dǎo)管檢測示跨主動(dòng)脈瓣壓差分別為22、27 mm Hg，均為輕度狹窄，未予同期治療；2例合并房間隔缺損患者先行PDA封堵術(shù)，再行房間隔缺損封堵術(shù)；3例合并室間隔缺損患者先行室間隔缺損封堵術(shù)，再行PDA封堵術(shù)。

2.2術(shù)后隨訪 經(jīng)常規(guī)途徑封堵者，4例右腹股溝處出現(xiàn)皮下出血并伴小血腫，其余途徑未發(fā)現(xiàn)此現(xiàn)象。所有封堵成功患者隨訪1～12(4.2±1.5)個(gè)月，心臟彩色多普勒超聲顯示封堵器位置良好，未發(fā)現(xiàn)殘余分流，無肺動(dòng)脈狹窄或降主動(dòng)脈狹窄，未見封堵器脫落及移位、溶血、感染以及死亡。

3 討 論

本研究采用Amplatzer法應(yīng)用國產(chǎn)封堵器封堵技術(shù)成功率達(dá)97.8%，無死亡病例及嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，與文獻(xiàn)報(bào)道[2]相似，可見應(yīng)用國產(chǎn)封堵器介入治療PDA安全、有效。Amplatzer法操作簡單，技術(shù)成功率高，輸送鞘管小，對(duì)股靜脈損傷小，可封堵較大PDA直徑的患者，封堵器不合適時(shí)可回收，且不易發(fā)生脫落或移位，殘余分流小，適于各個(gè)年齡段的PDA封堵[2]。

本研究中，因PDA較小(8例)或PDA肺動(dòng)脈口變異(12例)而致導(dǎo)管或?qū)Ыz難以由靜脈側(cè)進(jìn)入PDA的肺動(dòng)脈口達(dá)降主動(dòng)脈，因PDA迂曲(2例)而致輸送鞘管難以通過PDA達(dá)降主動(dòng)脈，最終致Amplatzer法常規(guī)途徑封堵失敗，而采用動(dòng)靜脈軌道法成功完成PDA封堵，成功率達(dá)100%，與文獻(xiàn)報(bào)道相似[1,4]，但應(yīng)用此法的患者達(dá)12.4%(22/178)，較文獻(xiàn)報(bào)道的(1.3%～5.5%)明顯增加[1,4]，這除與PDA的形態(tài)有關(guān)外，還可能與常規(guī)體位主動(dòng)脈弓降部造影顯示PDA形態(tài)欠清晰、操作者熟練程度以及主觀因素有關(guān)。本研究操作者為避免術(shù)中X線輻射，當(dāng)導(dǎo)管或?qū)Ыz通過PDA操作時(shí)間過長時(shí)(>10 min)，則主觀上積極改用此法來完成操作。由于動(dòng)脈導(dǎo)管迂曲會(huì)使輸送鞘管扭曲，通過建立動(dòng)靜脈軌道導(dǎo)絲可提供足夠支持力，幫助輸送鞘順利通過PDA而完全操作。兒童患者常因?yàn)镻DA較小、PDA與肺動(dòng)脈走行較為垂直以及PDA肺動(dòng)脈口變異，成年患者可能因PDA肺動(dòng)脈口長期處于低壓側(cè)，且PDA高速血流對(duì)肺動(dòng)脈的長期沖擊導(dǎo)致PDA發(fā)生變形，出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓、肺動(dòng)脈明顯擴(kuò)張，肺動(dòng)脈內(nèi)膜異常增殖、纖維化、鈣化[1]，最終導(dǎo)致PDA形態(tài)異常，導(dǎo)管或?qū)Ыz難以由靜脈側(cè)進(jìn)入PDA 的肺動(dòng)脈口達(dá)降主動(dòng)脈，甚至出現(xiàn)PDA肺動(dòng)脈口雖不特別細(xì)小也難以操作成功。通常情況下，PDA主動(dòng)脈側(cè)直徑常較肺動(dòng)脈側(cè)大，右冠狀動(dòng)脈造影導(dǎo)管易于達(dá)降主動(dòng)脈側(cè)的PDA開口部，送入加硬交換導(dǎo)絲通過PDA達(dá)主肺動(dòng)脈，在圈套器的幫助下建立右股動(dòng)脈-降主動(dòng)脈-PDA-肺動(dòng)脈-右股靜脈的軌道導(dǎo)絲，使輸送系統(tǒng)能順利通過PDA肺動(dòng)脈口，這既提供了足夠的支撐力，又防止輸送鞘管的扭曲，避免了導(dǎo)管對(duì)肺動(dòng)脈、PDA內(nèi)膜的損傷，縮短操作、透視及手術(shù)時(shí)間，減少X線輻射劑量，同時(shí)提高了PDA封堵術(shù)的成功率及安全性。導(dǎo)絲軌道法因需采用圈套器，因而會(huì)相應(yīng)增加總費(fèi)用，此法可作為Amplatzer法常規(guī)途徑失敗的重要補(bǔ)救手段，對(duì)于PDA較小、迂曲、PDA肺動(dòng)脈口變異患者可作為PDA介入治療的首選途徑。

Amplatzer法常規(guī)途徑PDA封堵術(shù)需要同期穿刺股動(dòng)、靜脈，而低體質(zhì)量兒或嬰幼兒因血管較細(xì)、穿刺困難而易致血管損傷，可出現(xiàn)動(dòng)脈栓塞、動(dòng)靜脈瘺等局部并發(fā)癥，且術(shù)后臥床制動(dòng)時(shí)間較長，患兒不能主動(dòng)配合，易致局部出血，故本研究對(duì)低體質(zhì)量兒或嬰幼兒患者采用單靜脈途徑法介入治療PDA。單靜脈途徑介入治療PDA，僅穿刺股靜脈，造影導(dǎo)管通過右心及未閉的動(dòng)脈導(dǎo)管至主動(dòng)脈行主動(dòng)脈造影，再測量PDA大小，術(shù)后采用床邊心臟彩色多普勒超聲，結(jié)合X線、雜音聽診等綜合判斷其療效。此法不傷及動(dòng)脈血管，并可減少局部血管并發(fā)癥；不需術(shù)后造影，減少造影劑的用量，且X線透視時(shí)間短于常規(guī)PDA 介入治療時(shí)間[5]，降低穿刺難度，提高PDA封堵術(shù)的成功率。本研究中，13(92.9%)例患者封堵成功，封堵術(shù)后未見嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，與文獻(xiàn)報(bào)道的成功率及安全性相似[5]，且均較文獻(xiàn)報(bào)道患者的年齡小[5]。對(duì)于嬰幼兒PDA患者可首選經(jīng)單靜脈途徑行介入治療，當(dāng)然此法有賴于心臟彩色多普勒超聲的技術(shù)水平。術(shù)中經(jīng)胸心臟彩色多普勒超聲雖可觀察術(shù)后封堵器的位置、形狀以及肺動(dòng)脈、主動(dòng)脈內(nèi)的血流速度，但其不如主動(dòng)脈造影直觀、清晰，且不能直接連續(xù)測定封堵器上下主動(dòng)脈的壓力以判定封堵器是否造成了主動(dòng)脈狹窄，且右心導(dǎo)管通過PDA時(shí)可能引發(fā)不同程度的PDA痙攣，因而可能低估了PDA的直徑，故需經(jīng)驗(yàn)豐富的心臟超聲醫(yī)師進(jìn)行操作。術(shù)中采用多普勒超聲心動(dòng)圖觀察左肺動(dòng)脈、主動(dòng)脈局部血流速，若顯示降主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈血流速超過1.5 m/s時(shí)，需調(diào)試封堵器的位置或更換，避免造成醫(yī)源性降主動(dòng)脈或肺動(dòng)脈開口處狹窄[3]。本研究中，1例失敗患兒封堵術(shù)后主動(dòng)脈內(nèi)局部血流增快達(dá)3.0 m/s，因而放棄介入治療，這可能與患兒PDA直徑相對(duì)較大、主動(dòng)脈內(nèi)徑相對(duì)較小有關(guān)。因此，對(duì)于年齡小PDA較大的患兒，超聲設(shè)備較差或超聲醫(yī)師與介入醫(yī)師配合時(shí)間較短，經(jīng)驗(yàn)不足時(shí)，最好仍采用常規(guī)途徑行PDA封堵術(shù)。

當(dāng)然PDA介入治療能否成功，除與介入途徑有關(guān)外，還與封堵器選擇是否合適、肺動(dòng)脈高壓類型相關(guān)。本研究中，封堵術(shù)后主動(dòng)脈內(nèi)血流明顯增快的患兒若改用成角型PDA封堵器則可能成功封堵[3]。對(duì)于封堵術(shù)后30 min內(nèi)肺動(dòng)脈壓較前降低20 mm Hg以上(較文獻(xiàn)報(bào)道30 mm Hg以上低[3])，且無全身反應(yīng)的重度肺動(dòng)脈高壓患者，考慮存在動(dòng)力性肺動(dòng)脈高壓，可行介入治療；而未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)者，甚至出現(xiàn)封堵術(shù)后肺動(dòng)脈壓高于主動(dòng)脈壓，則考慮為阻力性肺動(dòng)脈高壓，不宜行介入治療。本研究中，3例經(jīng)常規(guī)途徑封堵術(shù)后出現(xiàn)上述情況，因而放棄介入治療?？傊琍DA介入途徑的選擇宜依據(jù)患者的具體情況而定，絕大部分患者可采用Amplatzer法常規(guī)途徑行PDA封堵術(shù)；對(duì)于PDA較小、迂曲、PDA肺動(dòng)脈口變異的患者，反復(fù)操作導(dǎo)管或?qū)Ыz難以經(jīng)肺動(dòng)脈側(cè)進(jìn)入PDA達(dá)降主動(dòng)脈時(shí)宜選用動(dòng)靜脈軌道法；而對(duì)嬰幼兒患者可首選單靜脈途徑法行PDA封堵術(shù)。

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