乳腺癌改良根治術(shù)常見(jiàn)并發(fā)癥原因分析及預(yù)防對(duì)策

鄭波

臨床女性惡性腫瘤常見(jiàn)類(lèi)型中, 乳腺癌占較高發(fā)生比率。目前仍以外科手術(shù)為主要治療手段, 乳腺癌改良根治術(shù)由于損傷縮小, 保留了胸肌, 對(duì)胸壁外形及上肢功能影響較小, 滿足了女性對(duì)美的需求, 而廣受醫(yī)患雙方的接受, 現(xiàn)已成為乳腺癌最常用的手術(shù)方式。但該術(shù)仍有程度不等的并發(fā)癥發(fā)生, 阻礙了患者術(shù)后康復(fù)進(jìn)程。分析并發(fā)癥發(fā)生的原因,并制定針對(duì)性防控方案, 是改善預(yù)后, 降低不良反應(yīng), 提高患者生存質(zhì)量的關(guān)鍵［1］。回顧十年來(lái)河南省新野縣人民醫(yī)院286例相關(guān)病例, 針對(duì)術(shù)后并發(fā)癥的情況, 現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本次共選擇2003年6月～2013年6月本院收治的286例行乳腺癌改良根治術(shù)的患者作研究對(duì)象, 均為女性, 年齡31～65歲, 平均(47.8±5.1)歲, 均經(jīng)病理學(xué)檢查確診。采用TNM分期, Ⅰ期68例, Ⅱ182例, ⅢA期36例；浸潤(rùn)性小葉癌107例, 浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌162例, 單純癌6例,硬癌5例, 髓樣癌4例, Paget病2例。

1.2 方法 所有患者均行乳腺癌改良根治術(shù), 于距腫塊邊緣3～5 cm處作切口, 根據(jù)腫瘤所在位置選擇橫形或縱向形,采用電刀完成相關(guān)游離操作, 位于皮瓣側(cè)分布的薄層脂肪組織適當(dāng)保留, 將乳腺及其周?chē)窘M織、胸大肌筋膜(深面)自內(nèi)下向外上一并剝離, 清掃腋窩及鎖骨下脂肪淋巴組織,做整塊切除 , Patey手術(shù)在緊靠喙突的止點(diǎn)處切斷胸小肌, 而不切除, 肩胛下血管、胸背神經(jīng)、胸長(zhǎng)神經(jīng)保留, 分別于胸壁內(nèi)側(cè)和腋下放置引流管, 皮瓣縫合, 適當(dāng)加壓包扎。術(shù)后引流管接負(fù)壓吸引, 一般3～5 d引流管拔除, 繼續(xù)行加壓包扎,持續(xù)至術(shù)后9～10 d, 并加強(qiáng)上肢及肩關(guān)節(jié)功能鍛煉。

2 結(jié)果

本組患者術(shù)后并發(fā)癥42例, 占14.7%。其中皮下積液18例, 占6.2%；皮瓣壞死15例, 占5.2%；上肢水腫5例,占1.7%；上肢抬舉受限2例, 占0.5%, 胸肌萎縮2例, 占0.7%。

3 討論

乳腺癌為女性常見(jiàn)的惡性腫瘤之一, 自改良根治術(shù)臨床應(yīng)用以來(lái), 取得了滿意的治療效果。但因手術(shù)操作損傷或患者自身等因素的影響, 仍易出現(xiàn)皮下積液、皮瓣壞死、切口感染、上肢水腫、胸大肌萎縮、上肢抬舉受限等并發(fā)癥, 影響疾病康復(fù)進(jìn)程, 使患者身心負(fù)擔(dān)加重, 并延長(zhǎng)了住院時(shí)間,增加了經(jīng)濟(jì)壓力。分析術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生原因, 采取相應(yīng)的預(yù)防對(duì)策, 盡可能降低并發(fā)癥的發(fā)生, 是臨床醫(yī)生不斷努力的方向。本文針對(duì)本組286例患者所發(fā)生的并發(fā)癥情況, 提出分析及對(duì)策。

皮瓣壞死和皮下積液一直是乳腺癌手術(shù)后的常見(jiàn)并發(fā)癥, 二者可單獨(dú)發(fā)生, 也可同時(shí)出現(xiàn)而相互影響。主要與皮膚縫合張力過(guò)大；使用電刀時(shí)電力過(guò)高造成邊緣皮膚燒傷壞死；皮瓣供血不良, 分離過(guò)薄等引起局部血運(yùn)差, 以及加壓包扎不當(dāng)?shù)人拢?］。因此, 在手術(shù)過(guò)程中, 重點(diǎn)對(duì)手術(shù)切口合理設(shè)計(jì)、熟練操作技能、充分引流、并包扎適度等, 對(duì)并發(fā)癥有防范作用。如行橫向或縱向切口, 可避免切口邊緣與皮瓣基部過(guò)長(zhǎng), 游離皮瓣時(shí)應(yīng)合理利用電刀, 以防操作不良誘導(dǎo)并發(fā)癥發(fā)生［3］。注意掌握好皮瓣厚度, 應(yīng)保留皮下毛細(xì)血管網(wǎng)的存在, 以免影響血供, 引發(fā)皮瓣壞死；縫合皮瓣時(shí),避免張力過(guò)大, 必要時(shí)做皮瓣移植；加壓包扎均勻適度, 避免因過(guò)度壓迫而造成局部血運(yùn)不良。相關(guān)研究指出, 采用電刀游離皮瓣, 術(shù)后皮下積液發(fā)生率高于手術(shù)刀操作, 這可能與其熱損傷、脂肪液化, 引發(fā)皮下硬結(jié)、壞死組織增加等因素相關(guān), 因此, 在采用電刀游離皮瓣時(shí), 于正確解剖層上分離, 功率不宜過(guò)大, 同組織接觸時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)。在解剖腋窩時(shí)對(duì)可疑的管狀結(jié)構(gòu)要結(jié)扎, 避免遺露淋巴管而出現(xiàn)淋巴漏,術(shù)后徹底排出積氣, 進(jìn)行適度包扎, 尤其要保持負(fù)壓引流通暢, 使皮瓣與胸壁相貼緊, 也可有效減少并發(fā)癥的發(fā)生。

乳腺癌改良根治術(shù)與傳統(tǒng)根治術(shù)的最大優(yōu)點(diǎn)就是保留胸肌, 對(duì)胸部外形及上肢功能影響較小, 若一旦出現(xiàn)術(shù)后胸大肌萎縮, 則達(dá)不到理想的目的, 從而失去了改良根治手術(shù)的意義。其發(fā)生的主要原因?yàn)樾g(shù)中損傷支配胸大肌的神經(jīng)所致,因此, 精細(xì)的手術(shù)操作和清晰的解剖 是防范的關(guān)鍵, 在清除胸大小肌間隙淋巴結(jié)(Rotter淋巴結(jié))或切除胸小肌的過(guò)程中, 要注意保護(hù)胸內(nèi)側(cè)神經(jīng)、胸外側(cè)神經(jīng), 有時(shí)為了更好的顯露腋窩上部, 可僅將胸小肌在喙突處切斷, 而不做切除,大大減少了損傷支配胸大肌神經(jīng)的機(jī)會(huì)。

綜上所述, 乳腺癌改良根治術(shù)雖然有較高的并發(fā)癥發(fā)生機(jī)率, 但采取有針對(duì)性的防范并發(fā)癥對(duì)策, 有利于減少并發(fā)癥發(fā)生, 對(duì)于提高手術(shù)效果, 改善患者生存質(zhì)量, 具有非常積極的臨床意義。

［1］李哲清,李開(kāi)軍,阿爾成,等.乳腺癌改良根治術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥的防治.新疆醫(yī)學(xué), 2010,7(40):42-43.

［2］李文佳,邢華,續(xù)哲莉.乳腺癌保留乳頭乳暈復(fù)合體改良根治術(shù)術(shù)后并發(fā)癥的防治.吉林醫(yī)學(xué), 2012,8(33):5036-5037.

［3］李英才,馬秋潔.乳腺癌改良根治術(shù)臨床治療30例分析.中國(guó)醫(yī)藥指南, 2012,8(10):221-222.