強化A班職責(zé)的連續(xù)性連班制排班的探索及實踐

劉云，王慧，李曉婷，潘凌蘊，王金金，張愛琴

（1．南京軍區(qū)南京總醫(yī)院 護理部，江蘇 南京210002；2．南通大學(xué) 護理學(xué)院，江蘇 南通226001；3．南京中醫(yī)藥大學(xué)護理學(xué)院，江蘇 南京210046；4．南京軍區(qū)南京總醫(yī)院 腎臟科）

2012年衛(wèi)生部提出深化護理模式改革，繼續(xù)推行責(zé)任制整體護理工作模式［1］，《醫(yī)院實施優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)工作標準（試行）》明確了責(zé)任制整體護理模式中實施合理排班的要求：第一，兼顧臨床需要和護士的意愿，合理實施排班，減少交接班的次數(shù)。第二，病房排班有利于責(zé)任護士對患者提供全程、連續(xù)的優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)。目前大部分醫(yī)院實施的APN班雖然減少了交接班次數(shù)，保持了一天工作的連續(xù)性，但仍存在問題：護士因頻繁輪班適應(yīng)度差、身心易疲憊［2］；責(zé)任護士不固定，導(dǎo)致患者對責(zé)任護士知曉率不高，患者感受到的實際服務(wù)與期望值存在差距，感知服務(wù)質(zhì)量不高［3－4］。我院針對這些問題，在現(xiàn)有人力資源的情況下，嘗試在優(yōu)質(zhì)護理試點病區(qū)進行排班模式的改革，由傳統(tǒng)APN班改為強化A班職責(zé)的連續(xù)性連班制排班，經(jīng)過一年多的臨床實踐，效果顯著，得到了醫(yī)護患的共同認可，并在全院開始推廣，現(xiàn)報道如下：

表1 強化A班的連續(xù)性連班制某周的排班示例

1 臨床資料

1．1 一般資料 將南京軍區(qū)南京總醫(yī)院腎臟科內(nèi)科病房作為試點病區(qū)，現(xiàn)有床位42張，護理人員14名，年齡21～36歲，平均（24．37±3．12）歲；其中護士長1名，臨床護士11名，護理秘書1名（8：00－12：00、14：30－17：30，負責(zé)病區(qū)辦公工作），助理護士1名（8：00－12：00、14：30－17：30，協(xié)助完成Ⅰ類患者的基礎(chǔ)護理、康復(fù)等工作）。我院實行護士分級管理，按護士能力和工作年限分為一級、二級、三級、四級，11名臨床護士中四級護士2名，三級護士2名，二級護士3名（其中1名為治療護士，8：00－12：00、14：30－17：30，負責(zé)病區(qū)的治療用藥準備），一級護士4名。醫(yī)生12名，其中男4名（33．3%）、女8名（66．7%），年齡27～50歲，平均（36．44±3．21）歲，住院醫(yī)師8名（66．7%），主治醫(yī)師2名（16．7%），副主任醫(yī)師1名（8．3%），主任醫(yī)師1名（8．3%）。參與調(diào)查的患者78名，其中男47名（60．3%）、女31名（39．7%），年齡35～71歲，平均（47．46±2．45）歲。

1．2 方法2009年10月，腎臟科內(nèi)科病房開始實施APN排班制（A班8：00－16：00，P班16：00－22：00，N班22：00－8：00），2012年1月開始試行強化A班職責(zé)的連續(xù)性連班制排班。

1．2．1 強化A班職責(zé) 在APN排班基礎(chǔ)上，強化A班工作職責(zé)，豐富A班內(nèi)涵，完善A班8h在班24h負責(zé)制。在專業(yè)照顧方面：A班護士根據(jù)健康評估結(jié)果為患者制定個體化的護理計劃；在心理支持方面：對A班護士同患者交流時間和次數(shù)進行強化性的限定和評價，提高對患者心理健康的關(guān)注度，增進護患信任，促進護理從“管事”向“管人”轉(zhuǎn)變；在健康教育方面：打破以往灌輸式的宣教模式，實行開放式健康教育模式，如建立腎活檢體驗式健康教育模式［5］，使健康教育由抽象的語言變?yōu)樾蜗蟮捏w驗，促進理解與掌握。同時，強化出院患者隨訪，在住院患者午休時，A班責(zé)任護士對其分管的出院患者進行電話隨訪，并建立隨訪檔案，完善延續(xù)護理，加強患者自我護理能力，實現(xiàn)醫(yī)院護理到家庭護理的連貫性。

1．2．2 強化A班職責(zé)的連續(xù)性連班制排班模式 以本病區(qū)患者平均住院日（12d左右）為一排班周期，每名責(zé)任護士每周期班次固定，分管床位固定。科室11名臨床護士中10名被分入白班組和夜班組，另一名為治療護士，與護理秘書、助理護士納入功能組。白班組和夜班組責(zé)任護士各5人，各設(shè)正組長1名（?？谱o士或四級護士）、副組長（三級護士）1名，幫助低年資護士處理?？菩暂^強問題或棘手矛盾問題。白班組負責(zé)A班的工作，白班組的5名責(zé)任護士每周連續(xù)上至少5d，分管固定床位的患者并完成患者從入院至出院的全程護理，白班組護士上一周期的A班后轉(zhuǎn)P班或N班（夜班組）。夜班組中P班護士2人、N班護士1人，另2人夜班調(diào)休，夜班組主要完成A班未盡的治療任務(wù)，解決患者臨時的問題，周末A班護士休息，由本周期內(nèi)上P班或N班的護士值班（示例見表1）。每班每位護士有30min的用餐時間，輪流就餐。功能組的職責(zé)、上班時間與傳統(tǒng)的APN排班相同。為保證A班職責(zé)的落實質(zhì)量，在病區(qū)管理上，打破原有的醫(yī)療分組局限，綜合考慮患者病情病種安排床位，按護士的能級分配所管床位。具體分為四類：I類為一級護理的患者，安排在11～18床位（護士站正對面），A班組長（A1）負責(zé)；Ⅱ類為二級護理的患者，安排在25～32床（護士站左側(cè)），二級護士負責(zé)；Ⅲ類為三級護理的患者，安排在1～10床（護士站右側(cè)）、33～42床（護士站后面），一級護士負責(zé)；Ⅳ類為行腹膜透析置管術(shù)的患者，安排在19～24床（護士站斜對面），A班副組長（A2）負責(zé)?；颊叽参坏恼{(diào)整隨其病情變化而定。

1．3 評價方法采用問卷調(diào)查法。在知情同意的基礎(chǔ)上，應(yīng)用統(tǒng)一指導(dǎo)語，選取住院4d以上、意識清楚、思維正常、能獨立答卷者的患者進行調(diào)查，護士生活工作滿意度問卷、醫(yī)護合作度問卷分別由本病區(qū)工作滿半年以上的護士、醫(yī)生填寫，問卷當場收回，有漏填、錯填者及時補充修改。向患者、護士及醫(yī)生分別發(fā)放問卷78、11、12份，均全部回收，有效問卷回收率均為100%。

1．3．1 患者感知服務(wù)問卷 訪談新排班模式下部分患者的感受，據(jù)其答案提煉問題，并結(jié)合相關(guān)文獻形成初步問卷［4］，再經(jīng)護理專家討論確定最終條目。該問卷包括一般資料（床號、姓名、性別、年齡）和感知服務(wù)兩部分，感知服務(wù)從患者的安全感、歸屬感、需求滿意度、護患溝通、責(zé)任護士被認可度5個維度8個條項進行調(diào)查，選項分3等級（符合、一般、不符合）。該問卷請4名護理專家對其內(nèi)容效度進行評定，采用內(nèi)容效度指數(shù)平均法得出內(nèi)容效度為0．90。同時，請2名專家對10名患者進行調(diào)查，得出評價者間信度為0．85。

1．3．2 護士生活工作滿意度調(diào)查問卷 該問卷基于文獻、臨床經(jīng)驗及護士訪談結(jié)果自行設(shè)計［6－7］，其包含生活規(guī)劃、工作職責(zé)、自我實現(xiàn)3個維度7個條目，選項分3等級（符合、一般、不符合），內(nèi)容效度為0．86，信度為0．84。

1．3．3 醫(yī)護合作的調(diào)查問卷 該問卷在相關(guān)文獻的基礎(chǔ)上經(jīng)護理專家論證后制定［8］，從醫(yī)護合作感知、醫(yī)護間理解與交流、醫(yī)護作用平等、醫(yī)護合作滿意度4個維度6個條目對醫(yī)生進行調(diào)查，選項分3等級（滿意、一般、不滿意），內(nèi)容效度為0．85，信度為0．82 。

1．4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 17．0統(tǒng)計軟件，計量資料以ˉx±s表示，并采用百分比進行描述性統(tǒng)計。

2 結(jié)果

2．1 患者感知服務(wù)質(zhì)量 患者感知服務(wù)質(zhì)量較高，總體符合率為97．4%，見表1。

表1 患者感知服務(wù)調(diào)查問卷結(jié)果［N＝78，n（%）］

2．2 護士生活工作滿意度 護士生活工作質(zhì)量良好，總體平均滿意度為89．6%，見表2。

表2 護士生活工作滿意度情況［N＝11，n（%）］

2．3 醫(yī)護合作滿意度 醫(yī)生對護士排班改革后的護理質(zhì)量較為滿意，醫(yī)護合作總平均滿意度為98．62%，見表3。

表3 醫(yī)護合作滿意度調(diào)查結(jié)果［N＝12，n（%）］

3 討論

3．1 強化A班職責(zé)的連續(xù)性連班制的客觀性 我國床護比同國際標準相比差距較大，臨床護士配置數(shù)量不能實現(xiàn)三班全部的連續(xù)性連班，只能在患者治療較集中的A班時間段實行連班。臺灣無治療班和辦公班，所有護士（除護士長外）分管其患者的全部治療和護理工作［9］，但大陸醫(yī)院信息化還不夠完善，仍需設(shè)置治療護士和護理秘書。

3．2 強化A班職責(zé)的連續(xù)性連班制促進了責(zé)任制整體護理的臨床落實 傳統(tǒng)APN排班雖保持了護理工作的縱向連續(xù)性（一天工作的連續(xù)性），但因每個護士在患者一個住院周期內(nèi)需輪轉(zhuǎn)不同班次，導(dǎo)致其護理工作在一個住院周期內(nèi)的橫向連續(xù)性無法實現(xiàn)。我院推行的新排班制，在患者平均住院周期為12d的情況下，使責(zé)任護士能保持對分管的80%患者實施從入院至出院的橫縱雙向性連續(xù)護理，改變了患者住院期間接觸多名責(zé)任護士的狀況，并通過績效考核引導(dǎo)A班責(zé)任護士建立了8h在班24h負責(zé)的管理模式和流程，避免了護士間的推諉，確保了責(zé)任落實，增加了患者的歸屬感和對責(zé)任護士的知曉率，提高了患者的感知服務(wù)質(zhì)量，促進了責(zé)任制整體護理的落實。

3．3 強化A班職責(zé)的連續(xù)性連班制提升了患者滿意度 本研究顯示，該排班模式使患者明確責(zé)任護士，并當病情發(fā)生變化或有疑問時能第一時間找到責(zé)任護士，增強了安全感；同時患者看到責(zé)任護士的付出，增加了對護士的理解和認可，利于良好護患關(guān)系的建立、利于患者對護理工作滿意度的提高。宋春燕等［10］研究表明，患者除期望疾病治愈外，也希望在接受護理時能得到精神的愉悅和心理的滿足，而實際中，忽視患者精神心理需求的問題仍不同程度的存在，患者期望的服務(wù)與護士對患者期望服務(wù)的認知產(chǎn)生差異，使部分護理工作徒勞且得不到患者認可，而強化A班職責(zé)的連續(xù)性連班制，客觀上增加了責(zé)任護士與患者的接觸時間，利于責(zé)任護士全面掌握其所管患者情況，利于更好地了解患者需求并及時提供相應(yīng)護理服務(wù)。

3．4 強化A班職責(zé)的連續(xù)性連班制提高了護士生活工作質(zhì)量 該排班使護士不需刻意地機械性記憶“九知道”便可輕松地熟悉其所管患者的情況，一定程度上減輕了工作壓力，同時提高了患者對責(zé)任護士的信任度，更利于護理工作的進一步開展。在該排班模式引導(dǎo)下我們改進了績效考核方案，形成了以考核A班責(zé)任護士工作數(shù)量、質(zhì)量及患者滿意度為主的考核方案，有效地調(diào)動了A班責(zé)任護士工作積極性、主動性、創(chuàng)造性。新的排班模式縮短了護士在頻繁輪班中對班次的適應(yīng)時間，A班的長期連續(xù)，生活作息穩(wěn)定，輪班的疲勞感有所減輕，使護士獲得充裕的可支配時間，保證了工作與生活的平衡，提高護士的生活質(zhì)量。但鑒于本研究的局限性，長期的效果仍需進一步研究。

3．5 強化A班職責(zé)的連續(xù)性連班制密切了醫(yī)護合作 本研究顯示，新的排班模式提高了護士處理醫(yī)囑的效率，并使管床醫(yī)生能快速地找到責(zé)任護士溝通，密切了醫(yī)護溝通合作。相對固定的醫(yī)生和護士負責(zé)相對應(yīng)的患者，醫(yī)護患三者間無縫隙連接，合作順暢，增加了醫(yī)護、護護、護患間的凝聚力。新排班模式下護士管理病區(qū)的能力得以充分展示，醫(yī)生對護士滿意度增加。

護士排班是護理管理的重要內(nèi)容，我院推行的強化A班職責(zé)的連續(xù)性連班制雖在一定程度上提高了醫(yī)護患三方的滿意度，但仍有不足，如推行時間不長導(dǎo)致長期效果有待進一步觀察，故還需不斷探索和完善，努力實現(xiàn)科學(xué)合理地安排使用護理人力資源，達到最佳護理管理的目標。

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［3］郭燕紅．機遇與挑戰(zhàn)并存 發(fā)展與改革并重［J］．中國護理管理，2013，1（13）：1－2．

［4］趙璧，閻成美，潘多．住院患者感知護理服務(wù)質(zhì)量評價量表的信效度分析［J］．護理管理雜志，2009，9（10）：13－15．

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［9］徐美賢，郭玉琴．護士連續(xù)性排班的臨床實踐［J］．當代醫(yī)學(xué)，2010，2（16）：129－130．

［10］宋春燕，王菊香，趙光紅．基于服務(wù)質(zhì)量差距模型提高患者滿意度的研究［J］．中國護理管理，2010，10（2）：21－24．