醫(yī)用膠對PICC導(dǎo)管體外斷漏的修整維護效果

（蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院 神經(jīng)外科，甘肅 蘭州730050）

隨著經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central catheter，PICC）在臨床上的廣泛應(yīng)用，PICC的諸多優(yōu)勢充分顯現(xiàn)出來，但PICC體外導(dǎo)管斷漏的修整成為臨床上的一個難題。我院神經(jīng)外科自2004年5月應(yīng)用PICC以來，發(fā)生體外導(dǎo)管斷漏11例，其中4例經(jīng)與患者和家屬協(xié)商拔除導(dǎo)管，其余采用醫(yī)用膠粘合PICC管腔修整后繼續(xù)輸液，均未發(fā)生感染、堵塞、栓塞和異位等并發(fā)癥，現(xiàn)將做法及體會介紹如下。

1 對象與方法

1．1 研究對象 2004－2013年發(fā)生PICC體外斷漏的患者7例，男4例、女3例，年齡11～62歲，平均（40．57±16．48）歲；主要病種為特重型顱腦傷、腦出血并肺部感染4例，后顱凹腫瘤術(shù)后2例，肺癌腦轉(zhuǎn)移1例；格拉斯哥評分（Glasgow coma scale，GCS）為5～13分。體外導(dǎo)管斷漏的時間為2～83d，方式為導(dǎo)管橫斷3例、導(dǎo)管滲漏4例。

1．2 體外導(dǎo)管斷漏的原因 神經(jīng)外科患者病情危重，住院時間長，意識變化快，躁動、抽搐多，加之多種藥物的聯(lián)合應(yīng)用以及固定方法的個體化要求不同等因素，致體外導(dǎo)管斷漏。該組病例導(dǎo)管斷漏的原因為：（1）患者轉(zhuǎn)床搬運不當(dāng)，致體外導(dǎo)管被門框完全橫斷1例；（2）約束固定方法缺乏臨床個體要求，患者劇烈躁動，將導(dǎo)管扭斷2例；（3）患者意識模糊，將PICC不慎咬漏2例；（4）透明敷貼下不明原因出現(xiàn)滲液、滲血2例，經(jīng)靜脈注射評估，導(dǎo)管連接處有液體滲漏，可能與高滲藥物使用或藥物相互作用晶體微粒析出磨損管腔有關(guān)。

1．3 導(dǎo)管修整方法

1．3．1 體外導(dǎo)管斷漏的保護 接到管路斷漏的信息后，院外患者予以安慰，告知切勿緊張，絕對制動并固定，以防導(dǎo)管回縮至血管內(nèi)。立即將體外斷漏的近心端反折，用無菌敷料包裹后，攜斷管到醫(yī)院處理；對不能來院就診的患者，囑其到社區(qū)診所就近拔管。對院內(nèi)發(fā)生斷漏的患者，按無菌操作原則，保護斷漏導(dǎo)管。

1．3．2 物品準(zhǔn)備 根據(jù)導(dǎo)管斷漏的部位和型號準(zhǔn)備20G、22G、24G單腔靜脈留置針，醫(yī)用膠（廣州白云醫(yī)用膠有限公司），無菌手套，PICC包，無菌剪刀，消毒劑，肝素鹽水，10ml空針，透明敷貼。

1．3．3 操作方法（1）修整前向患者家屬詳細(xì)解釋導(dǎo)管斷漏修整的可行性、安全性和可能發(fā)生的風(fēng)險，以取得患者及家屬的理解和配合，并履行簽字手續(xù)。（2）患者取平臥位，上肢外展30°且高于心臟平面5～10cm，以防斷漏處血液溢出污染操作區(qū)域。（3）按PICC操作規(guī)范，嚴(yán)格遵循無菌原則，帶無菌手套，消毒置管區(qū)域的皮膚，輕柔揭下透明敷貼，更換手套；再次消毒皮膚及PICC體外導(dǎo)管，鋪無菌巾，將PICC導(dǎo)管置于無菌巾上。（4）用10ml空針抽取肝素鹽水，連接靜脈留置針排氣，將針芯回退0．1cm后置無菌巾上，更換手套。（5）消毒導(dǎo)管斷漏部位，對留置較短的體外導(dǎo)管，用無菌剪剪斷滲漏處近心端0．2～0．3cm，留置較長者可視情況截取較長的導(dǎo)管。（6）將靜脈留置針導(dǎo)管的1／2～2／3仔細(xì)平行置入PICC管腔內(nèi)，抽回血，若連接處無滲血，用無菌技術(shù)抽吸醫(yī)用膠并均勻滴涂于靜脈留置針外導(dǎo)管上，快速將PICC導(dǎo)管推至留置針的根部，靜止15s。（7）再次抽回血確認(rèn)，撤除留置針導(dǎo)芯，固定體外導(dǎo)管，連接正壓接頭，開始輸液治療。

2 結(jié)果

本組病例經(jīng)醫(yī)用膠粘合靜脈留置針連接PICC輸液后，無感染、堵塞、栓塞、漏液和脫管等并發(fā)癥發(fā)生，局部未出現(xiàn)腫脹和機械性靜脈炎。經(jīng)過3～6個月的隨訪，修整后的PICC平均留置時間為（38±19．33）d，其中最長留置96d，最短13d。

3 討論

PICC的材質(zhì)為乳硅膠，是一種光滑、柔韌、無抗原性、細(xì)胞相容好、對血管損傷甚微的醫(yī)用中空導(dǎo)管。由于其特性和神經(jīng)外科患者的特點以及藥物的理化性質(zhì)，特別是當(dāng)穿刺部位位于肘窩時，肘關(guān)節(jié)過度彎曲和旋轉(zhuǎn)［1］，可導(dǎo)致PICC斷漏等問題。導(dǎo)管斷漏的方式為橫斷和滲漏兩種，體內(nèi)導(dǎo)管橫斷需由血管治療科醫(yī)師采用介入放射技術(shù)套取斷管［2］，而體外導(dǎo)管斷漏采用頭皮式留置針連接PICC修復(fù)后輸液［3］，但不能解決再次漏液與原位脫管等問題。

醫(yī)用膠為α－氰基丙稀酸酯類黏合劑，是種有特殊氣味、無色或微黃色的液體，化學(xué)性能穩(wěn)定，具有良好的生物相容性，微毒，無致癌、致畸性［4］，可在室溫下與空氣中微量水汽和生物組織迅速發(fā)生聚合反應(yīng)，固化成膜，并與創(chuàng)面緊密鑲嵌，形成“超級膠水”［5］，達到止血、封閉創(chuàng)面、硬組織粘合和堵塞血管的目的，同時還具有一定的抑菌作用。故該膠常應(yīng)用于小血管的吻合、硬腦膜的修補、骨科中的骨折粘合以及各類軟組織的修補，成為介入栓塞治療中的首選材料［6］。由于醫(yī)用膠的超級膠水作用，在粘合靜脈留置針與PICC修整時，將靜脈留置針導(dǎo)管的1／2～2／3平行置入PICC管腔中，再涂抹膠水，以防膠水進入導(dǎo)管腔內(nèi)形成堵塞或栓塞，達到PICC導(dǎo)管重建的目的。

4 護理

4．1 心理護理 良好的溝通和PICC維護以及健康教育指導(dǎo)是防止醫(yī)療糾紛的保證。完全斷管的患者及家屬極度緊張，擔(dān)心再植導(dǎo)管的費用，更關(guān)心斷管對機體的影響。針對患者的存在問題，耐心向患者家屬解釋，只要正確地處理，導(dǎo)管修整后輸液是可行的、安全的，與患者及家人共同分享導(dǎo)管斷漏修整的成功經(jīng)驗，消除患者的顧慮。對擔(dān)心修整導(dǎo)管誘發(fā)導(dǎo)管相關(guān)性感染的患者，告知監(jiān)測體溫的重要性，若體溫升高，須及時就診，拔除PICC導(dǎo)管。

4．2 導(dǎo)管修整的注意事項 （1）必須由2名護士協(xié)作完成修整工作，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)范，預(yù)防醫(yī)源性感染的發(fā)生。（2）注意靜脈留置針排氣后，回抽針芯0．1cm，以預(yù)防留置針頭置入PICC管腔時刺破導(dǎo)管腔。（3）抽回血時，管間無滲血方可涂膠，預(yù)防栓塞形成。（4）保持各管路干燥，將醫(yī)用膠均勻涂抹在留置針導(dǎo)管的外管上。若膠量過多，在2s內(nèi)用濕的無菌紗布擦拭，防止過多的膠水滲入PICC腔內(nèi)，堵塞PICC導(dǎo)管。

4．3 修整導(dǎo)管的固定 由于修整導(dǎo)管的末端與原導(dǎo)管略有不同，修整部位的管道變硬，其固定方法發(fā)生改變。對外置較短的導(dǎo)管，用無張力法將透明敷貼順著PICC導(dǎo)管直接固定留置針導(dǎo)管；對外置較長的導(dǎo)管，將粘貼處以直線盤繞，用無張力法固定各管路。留置針的其他附屬結(jié)構(gòu)用自粘貼固定。

4．4 導(dǎo)管修整后的維護 動態(tài)評估導(dǎo)管連接處有無滲血、滲液，沿血管走向有無紅、腫、疼痛、索狀硬結(jié)、機械性靜脈炎等；觀察正壓脈沖封管、快速輸液搶救生命時，有無液體滲漏；嚴(yán)密觀察體溫變化，若72h內(nèi)輸液時無寒戰(zhàn)高熱發(fā)生，即可排除導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的危險。若輸液時發(fā)生上述問題，穿刺部位有紅腫、疼痛等炎性反應(yīng)，立即拔除修整的導(dǎo)管。對意識不清、躁動明顯的患者，給予防護，指導(dǎo)適當(dāng)約束，遵醫(yī)囑予以鎮(zhèn)靜，防止再次導(dǎo)管斷漏。出院患者，留取患者和家屬的聯(lián)系方法，交代注意事項與維護方法，視患者PICC的情況予以電話隨訪和指導(dǎo)。

志謝：對神經(jīng)外科全體醫(yī)生支持與協(xié)作表示衷心的感謝

［1］鄧瑩，鐘筱蘭．PICC置管的風(fēng)險分析與護理研究進展［J］．國際護理學(xué)雜志，2012，31（6）：961－962．

［2］熊斌，王奇，鄭傳勝，等．經(jīng)股靜脈入路套取中心靜脈導(dǎo)管體內(nèi)斷管五例經(jīng)驗［J］．介入放射雜志，2013，21（6）：501－503．

［3］張寒麗，夏艷霞，于靜蕊．等．經(jīng)外周插入的中心靜脈導(dǎo)管的修復(fù)［J］．中國實用護理雜志，2005，21（10）：77－78．

［4］周杰，雷鵬，荔志云，等．顱骨凹陷粉碎性骨折術(shù)中EC膠的應(yīng)用［J］．西北國防醫(yī)學(xué)雜志，2002，23（4）：302．

［5］張少鋒，洪加源．醫(yī)用生物可吸收止血材料的研究現(xiàn)狀與臨床應(yīng)用［J］．中國組織工程研究，2012，16（21）：3941－3944．

［6］巴更，趙貴成，傅強．可吸收止血材料的安全性與臨床應(yīng)用［J］．第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報，2011，32（8）：911－914．